PROBLEMATICHE UROLOGICHE IN GRAVIDANZA

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1 PROBLEMATICHE UROLOGICHE IN GRAVIDANZA

2 PROBLEMATICHE UROLOGICHE IN GRAVIDANZA LA GRAVIDANZA ED IL PARTO RAPPRESENTANO UN MOMENTO DI IMPORTANTI VARIAZIONI ANATOMICHE E FUNZIONALI DEL TRATTO URINARIO CHE SI MANIFESTANO PRINCIPALMENTE CON LO SVILUPPO DI SINTOMI URINARI

3 SINTOMATOLOGIA URINARIA IN GRAVIDANZA

4 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO CONSEGUENZA DELLE MODIFICAZIONI ANATOMICHE E FISIOLOGICHE CHE COMPAIONO NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA AUMENTO DELLA FREQUENZA MINZIONALE > 4 6 VOLTE / DIE - RARAMENTE DURANTE LA NOTTE INCREMENTO NEL 60% DELLE PZ NEL CORSO DEL I E II TRIMESTRE, NELL 80% NEL CORSO DEL III TRIMESTRE EFFETTO COMPRESSIVO DELL UTERO SULLA VESCICA

5 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO DIFFICOLTA MINZIONALI RITENZIONE URINARIA EFFETTO COMPRESSIVO DELL UTERO GRAVIDICO RETROVERSO SUL COLLO DELLA VESCICA O DI FIBROMI UTERINI E MASSE PELVICHE

6 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA RITENZIONE URINARIA POST PARTO INCIDENZA: 2 18% DELLE PAZIENTI FATTORI DI RISCHIO: PRIMO TRAVAGLIO TRAVAGLIO PROLUNGATO ANESTESIA EPIDURALE RECUPERO SENSIBILITA DELLA VESCICA ENTRO 8 ORE IMPIEGO DI FORCIPE - VENTOSA FONDAMENTALE IL CONTROLLO DELLA MINZIONE E DEL VUOTAMENTO VESCICALE NEL POSTPARTO

7 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO URGENZA MINZIONALE INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA MECCANISMI CAUSATIVI: INSTABILITA DEL DETRUSORE RIDOTTA DISTENSIBILITA DELLA VESCICA

8 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO INCONTINENZA URINARIA DA STRESS INCIDENZA FINO ALL 85 % DELLE GESTANTI 20% DELLE GESTANTI NEL I TRIMESTRE 40% DELLE GESTANTI NEL II E III TRIMESTRE PIU COMUNE TRA LE PLURIPARE

9 NEL CORSO DEL PARTO SI DETERMINANO ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO CORRESPONSABILI DELL INSORGENZA DI INCONTINENZA URINARIA DA STRESS NEL CORSO DELLA VITA POSTPARTO FATTORI FACILITANTI: PARTO PER VIA VAGINALE MULTI-PARITA ELEVATO PESO DEL FETO ALLA NASCITA PROLUNGATA SECONDA FASE DEL TRAVAGLIO

10 ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO IN UN SOGGETTO NORMALE IN POSIZIONE ERETTA IL PIANO DEI MUSCOLI ELEVATORI DELL ANO E PRATICAMENTE ORIZZONTALE, CON IL RETTO, LA VAGINA E L UTERO POGGIATI SU DI ESSO. IN PRESENZA DI UN INCREMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE, IL PAVIMENTO PELVICO SI CONTRAE E SPINGE GLI ORGANI PELVICI VERSO LA SINFISI PUBICA, POTENZIANDO I MECCANISMI DI CHIUSURA URETRALE

11 ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO IL TRAUMA DEL PAVIMENTO PELVICO ASSOCIATO AL PARTO INDEBOLISCE LA VAGINA CAUSANDO SUCCESSIVAMENTE UN RILASSAMENTO PELVICO QUESTO DANNO PERMANENTE PUO ESSERE INIZIALMENTE ASINTOMATICO MA EVOLVE IN PROLASSO SINTOMATICO CON LA CARENZA ESTROGENICA E L ATROFIA MENOPAUSALE

12 PASSAGGIO DELLA TESTA DEL FETO NEL CANALE DEL PARTO E SUOI RAPPORTI CON LA VESCICA

13 PASSAGGIO DELLA TESTA DEL FETO NEL CANALE DEL PARTO E SUOI RAPPORTI CON LA VESCICA

14 ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO PARTO danno neuronale da compressione e stiramento REINNERVAZIONE (nv. Pudendo) DENERVAZIONE SFINTERE ANALE MUSCOLO PUBOCOCCIGEO E SFINTERE URETRALE ESTERNO INNERVAZIONE SOMATICA EFFERENTE DEL PAVIMENTO PELVICO

15 ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO DENERVAZIONE inefficiente funzione muscolare ed indebolimento del pavimento pelvico riduzione della efficienza della contrazione del pavimento pelvico DIFETTO DI TRASMISSIONE PRESSORIA A LIVELLO CERVICO- URETRALE INCONTINENZA DA STRESS

16 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE IN GRAVIDANZA

17 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (I.V.U.) PIELONEFRITE COMUNE COMPLICANZA DELLO STATO GRAVIDICO SIGNIFICATIVA ANCHE SE CONTA < CFU/ML PRINCIPALE AGENTE PATOGENO E. COLI PREVALENZA DELLA BATTERIURIA ASINTOMATICA 5-10% PROGRESSIONE AD INFEZIONE SINTOMATICA NEL 30% PIELONEFRITE ACUTA 1-2%

18 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA PIELONEFRITE ACUTA SI ASSOCIA CON MORBIDITA E MORTALITA MATERNA E FETALE SINTOMATOLOGIA MALESSERE GENERALIZZATO DOLORE LOMBARE FEBBRE SINTOMI IRRITATIVI VESCICALE ASSOCIAZIONE CON SEPSI E DIFFICOLTA RESPIRATORIE

19 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA FATTORI FAVORENTI LA COMPARSA DI INFEZIONI DELLE VIE URINARIE IN CORSO DI GRAVIDANZA RIDUZIONE DEL TONO VESCICALE AUMENTO DELLA CAPACITA VESCICALE INCOMPLETO VUOTAMENTO VESCICALE DILATAZIONE DEGLI URETERI

20 PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA EFFETTI DELLA PIELOFRITE MATERNA SUL FETO INDUZIONE DI TRAVAGLIO PRE TERMINE PRE - ECLAMPSIA BASSO PESO ALLA NASCITA NECESSARIO UNO SCREENING CONTINUO IN GRAVIDANZA ED UN APPROPRIATO TRATTAMENTO IN PRESENZA DI BATTERIURIA ASINTOMATICA

21 ANTIBIOTICI IN GRAVIDANZA PRINCIPALI FARMACI IMPIEGATI AMOXICILLINA CEFALOSPORINE II - III GENERAZIONE NITROFURANTOINA ACIDO NALIXIDICO

22 ANTIBIOTICI IN GRAVIDANZA FARMACI DI IMPIEGO LIMITATO SULFAMIDICI I -II TRIMESTRE ATTRAVERSANO LA BARRIERA FETOPLACENTARE RISCHIO DI ITTERO NEONATALE ( KERNICTERUS) TETRACICLINE DISPLASIA OSSEA E DECOLORAZIONE DENTARIA TRIMETHOPRIM ALTERAZIONE SVILUPPO TUBO NEURALE AMINOGLUCOSIDI DANNI NEUROLOGICI FETALI

23 LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA

24 LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA INCIDENZA 2,6 5,3 x GESTANTI COMPLICA 1 OGNI GRAVIDANZE RAPPRESENTA UN FATTORE CONTRIBUENTE DELLE NASCITE PREMATURE FINO AL 40% DEI CASI INCIDENZA DI LITIASI SINTOMATICA NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA RISULTA SIMILE NEI CONFRONTI DI DONNE IN ETA RIPRODUTTIVA MAGGIORE INCIDENZA NELLE PLURIPARE - RAPPORTO - 3/1

25 LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA INCIDENZA SIMILE NEI DUE LATI MAGGIORE INCIDENZA LITIASI URETERALE vs LITIASI RENALE - RAPPORTO - 2/1 NELL 80 90% DEI CASI COMPARSA NEL II E III TRIMESTRE - RARAMENTE NEL CORSO DEL I TRIMESTRE TRATTAMENTO CONSERVATIVO EFFICACE NEL 70 80% DEI CASI CON PASSAGGIO SPONTANEO DEL CALCOLO E NESSUNA SEQUELA

26 EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL TRATTO URINARIO FISIOLOGICA DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE COMPARE ALLA 6 10 SETTIMANA DI GESTAZIONE PERSISTENDO FINO A 4-6 SETTIMANE DOPO IL PARTO DETERMINATA DA EFFETTI MECCANICI ED ORMONALI PROGESTERONE : RIDUZIONE PERISTALSI DILATAZIONE DEGLI URETERI - COMPRESSIONE DELLA VENA OVARICA DESTRA CONGESTA E DALLA DESTROROTAZIONE DELL UTERO

27 EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL TRATTO URINARIO ADATTAMENTI FISIOLOGICI IN GRAVIDANZA FAVORENTI LA FORMAZIONE DI LITIASI URINARIA INCREMENTO DEL FLUSSO PLASMATICO RENALE IN GRAVIDANZA INCREMENTO CLEARANCE CREATININA UREA ED ACIDO URICO FISIOLOGICA IPERCALCIURIA ASSORBITIVA INIBIZIONE SINTESI PTH SINTESI PLACENTARE vit D

28 EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL TRATTO URINARIO ADATTAMENTI FISIOLOGICI IN GRAVIDANZA FAVORENTI LA FORMAZIONE DI LITIASI URINARIA PERCENTUALE, TIPO E FREQUENZA DI LITIASI URINARIA PRESENTANTESI DURANTE LA GRAVIDANZA RISULTANO SIMILI A QUELLE DI PAZIENTI STONE FORMERS NON IN STATO DI GRAVIDANZA

29 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA DOLORE AL FIANCO EMATURIA MICRO / MACROSCOPICA INFEZIONE DELLE VIE URINARIE SINTOMI IRRITATIVI URINARI

30 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA DOLORE AL FIANCO DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON : APPENDICITE DIVERTICOLITE ROTTURA DI PLACENTA

31 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA ECOGRAFIA URINARIA ESAME SEMPLICE, RIPETIBILE, DI BASSO COSTO LIMITI DIFFICOLTA NEL DIFFERENZIARE UNA OSTRUZIONE URETERALE DALLA FISIOLOGICA DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE IN GRAVIDANZA

32 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA UROGRAFIA ESPOSIZIONE AD OGNI LIVELLO DI RADIAZIONE COMPORTA DEI RISCHI RISCHI FETALI DI ESPOSIZIONE AL M.D.C. LIMITI : UTERO DILATATO E SCHELETRO DEL FETO POSSONO SOVRAPPORSI A PICCOLI CALCOLI ESAME NON INDICATO DA SCORAGGIARE SEMPRE

33 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA SCINTIGRAFIA RENALE RISCHI FETALI DI ESPOSIZIONE AL RADIOISOTOPO ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZATI RIDOTTA DEL 90% NEI CONFRONTI DELLA U.E.V DIAGNOSTICA DELL OSTRUZIONE URETERALE ESAME SCARSAMENTE IMPIEGATO

34 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE LIMITI : VALUTAZIONE DEL TRATTO URINARIO SENZA IMPIEGO DI RADIAZIONI IONIZZANTI E DI SOMMINISTRAZIONE DI M.D.C. TECNICA COSTOSA E POCO DISPONIBILE CONSIDERATA LA PROCEDURA DI SCELTA QUANDO L ECOGRAFIA NON CONSENTE DI STABILIRE UNA DIAGNOSI

35 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA PIELOGRAFIA RETROGRADA RISCHIO SEPSI ESPOSIZIONE RADIOGENA TC PELVICA DOSE RADIANTE ESAME NON INDICATI DA SCORAGGIARE SEMPRE

36 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA IDRONEFROSI SEVERA ECOGRAFIA NON DIRIMENTE NELLA DIAGNOSI RMN NON DISPONIBILE DERIVAZIONE URINE PER RISOLUZIONE SINTOMI STENT URETERALE NEFROSTOMIA PERCUTANEA

37 TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA CONSERVATIVO CHIRURGICO INDICAZIONE IN CASO DI : SEPSI DOLORE INTRATTABILE ALLA TERAPIA MEDICA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA OSTRUTTIVA

38 TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA CONSERVATIVO ESPULSIONE SPONTANEA NEL 70 60% DEI CASI CON TRATTAMENTO CON IDRATAZIONE, ANALGESIA, ANTIBIOTICI RISCHI: IL PARTO PREMATURO DA COLICA RENALE RAPPRESENTA LA PIU COMUNE COMPLICANZA DELLA LITIASI URINARIA NECESSARIA UNA TERAPIA TOCOLITICA RISCHIO SCOMPARE CON L EMISSIONE DEL CALCOLO

39 TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA CHIRURGICO DERIVAZIONE PERCUTANEA DELLE URINE : VANTAGGI ANESTESIA LOCALE E GUIDA ECOGRAFICA INDICATA IN PAZIENTI SETTICI DRENAGGIO E COLTURA URINARIA DRENAGGI DI CALIBRO DIVERSO EVITA MANIPOLAZIONI DELL URETERE OSTRUITO CON RISCHI DI PERFORAZIONE E SOVRAINFEZIONE IRRIGAZIONE TRANSNEFROSTOMICA EFFICACIA NEL 90% LIMITI SANGUINAMENTO DEL TRAMITE DISCONFORT DEL PAZIENTE INCROSTAZIONE ED OSTRUZIONE DEL TUBO NEFROSTOMICO DIFFICOLTA TECNICHE NEL TERZO TRIMESTRE PER LA POSIZIONE PAZIENTE RISCHIO DI DISLOCAMENTO

40 TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA CHIRURGICO APPOSIZIONE STENT URETERALE : LIMITI POSIZIONAMENTO IN ANESTESIA GENERALE O LOCALE CONTROLLO ECOGRAFICO O FLUOROSCOPICO RISCHIO INCROSTAZIONI SOSTITUZIONE PERIODICA RISCHIO DI MIGRAZIONE

41 TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA CHIRURGICO URETEROSCOPIA : LIMITI ANESTESIA GENERALE RISCHIO DI PERFORAZIONE E SEPSI DIFFICOLTA NELL ESECUZIONE IN PARTICOLAR MODO NEL TERZO TRIMESTRE

42 TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA CHIRURGICO ESWL : CONTROINDICATA IN GRAVIDANZA PER L EFFETTO DELLE ONDE D URTO SUL FETO PCN : CONTROINDICATA PER LA PROLUNGATA ANESTESIA E PER L ESPOSIZIONE ALLE RADIAZIONI

43 TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA CHIRURGICO INDICAZIONI CHIRURGIA A CIELO APERTO : PAZIENTI SETTICI SINTOMATICI IN PRESENZA DI FALLIMENTO DI MANOVRE ENDOUROLOGICHE LIMITI RISCHIO DI PARTO PREMATURO CON L IMPIEGO DELLA CHIRURGIA I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE 6,5% 8,6% 11,9%

44 PREVENZIONE DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA PAZIENTI STONE FORMERS APPORTO IDRICO SOSTENUTO 2 3 LT/DIE STUDIO METABOLICO PRIMA DELLA GRAVIDANZA PAZIENTI CON LITIASI ASINTOMATICA TRATTAMENTO DI LITIASI PREESISTENTE L INIZIO DELLA GRAVIDANZA