Le camere sterili del CentroTrapianti Midollo dell A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda: aspetti tecnici e organizzativi Milano 12/3/2013

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1 Le camere sterili del CentroTrapianti Midollo dell A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda: aspetti tecnici e organizzativi Milano 12/3/2013 D.ssa Paola Marenco

2 Ospedale di Niguarda fino al 2010

3 1986: avvio del CTM, si sceglie Formazione a Seattle in Ospedali costruiti interamente climatizzati e visita ai centri europei ( Parigi) in situazioni molto più simile alla nostra Inizio in un vecchio Ospedale anni 50 (Niguarda, Milano) Si sceglie un livello massimale di sterilià ( opzione ragionevole) a fronte dell elevato livello di immunoincompetenza combinata indotta per consentire l attechimento. Si forma il personale medico, IP, OS Si predispongono gli impianti Si controllano i risultati (piastre, colture di monitoragio, analisi outcome)

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5 Scelta di sterilità massimale consiste ad esempio in : Camere LAF cortinata a flusso verticale Decontaminazione enterale totale ( 3 antibiotici non assorbibili e nistatina) Cibi sterili Acqua sterile per igiene Doccia quotidiana con betadine saponoso Tutto quello che entra in LAF è sterilizzato ( abiti, libri ) o posto in sacchetto sterile trasparente ( cellulare) Vestizione operatore che entra in LAF Modalità di uscita del paziente ( solo in caso di grave necessità) Valutazione foci infettivi pretrapianto Educazione al passaggio a domicilio

6 Laminar Air Flow room

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8 Leucemia mieloide cronica in I CP: trapianto allogenico da non consanguineo

9 Evoluzione dell attività 1986: Autologo e allogenico da consanguineo 1992: allogenico da non consanguineo 1995: trapianti con PBSC 2004: RIC da consanguineo 2005: RIC da non consanguineo 2011: trapianti aploidentici

10 Attività trapianti t rap iant i APLO M UD ALLOGENICO AUTOLOGO ANNO

11 Per 2008 è stato completato il lavoro di preparazione finalizzato all ottenimento dell accreditamento all eccellenza secondo gli standards internazionali Jacie (terzo reparto trapianti adulti a conseguirlo in Italia) Con questo sforzo si intendeva non un gesto formale ma tramandare una cultura che si era costituita nella esperienza di 20 anni. Per questo il lavoro è stato gestito dai professionisti stessi

12 Accreditamento JACIE Stese 50 procedure e relativo programma di revisione continua (ad esempio la procedura di gestione del paziente in camera sterile) Scritto un Manuale di qualità congiunto con le altre due sezioni del programma trapianto (LTC e CP)che dice come facciamo e perché Rivisti moduli e documenti ( riducendoli a quelli utili) Precisato il programma di migliorameno della qualità ( rilevazione delle non conformità, audit, riesame annuale, formazione, valutazione del personale ecc.)

13 Procedure medico infermieristiche

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16 Ospedale di Niguarda oggi

17 20 8 polo tecnologico 13 E DEA 6 polo logistico Eravamo qui B c 4 * 14 blocco sud 49 blocco nord D USU

18 Progetto esecutivo blocco sud 2007 Nel Blocco Sud vengono ospitate le degenze ordinarie di media ed alta intensità di cura, si tratta di 8 moduli da 24 camere, tra questi i 3 moduli del Settore1 (Blocco D) sono dedicati all alta intensità di cura (Settore1 /Blocco D). Il CTM è ubicato all interno del Reparto oncoematologico che, come tutti i reparti del Settore1 (Blocco D) del Blocco Sud, è strutturato a corpo quintuplo.

19 Il blocco Sud, alta intensità

20 CTM al Terzo piano D Il CTM è ubicato all interno del Reparto oncoematologico è strutturato a corpo quintuplo, con area filtro prima dell ingresso: Accesso, il nodo Ingresso e circolazione, due percorsi: caratterizzazione dei due connettivi tipici del Corpo quintuplo, l uno esterno (rispetto all anello virtuale di circolazione Degenza/Diagnosi e Cura) l altro destinato alla circolazione di pazienti verso la Diagnosi e Cura o verso le Degenze non-ordinarie proprio percorrendo l anello virtuale di cui sopra; La croce dell assistenza, il nodo centrale: spazio centrale al corpo operativo assistenziale del sistema La Spina centrale: locali di servizio e supporto situati nel corpo centrale La Degenza: quattro Isole da sei camere La testata: il soggiorno, locali di servizio collegati al percorso riservato di cui sopra;

21 CTM, lato Degenze Speciali Area filtro reparto

22 Degenze speciali: progetto 2007 All interno dei reparti ad alta intensità di cura una parte delle degenze sono state progettate come Degenze speciali, con requisiti impiantistici ed architettonici superiori. Dal progetto: Le Aree di Degenza ubicate nel settore D hanno una particolarità rispetto al modello tipizzato in quanto ospitano alcune camere di degenza definite Speciali in quanto destinate ad accogliere pazienti ricoverati per trapianto d organo (cuore, fegato, polmone, pancreas). pur mantenendo l impianto distributivo tipico, sono caratterizzate dalla particolarità della distribuzione delle camere nel modulo longitudinale servito dal connettivo interno del corpo Quintuplo ove sono previste camere di degenza ad un posto letto organizzate con filtro di accesso.

23 Degenza speciale

24 6 camere Degenze Speciali costituiscono il CTM 6 Camere delle 12 di degenza Speciali ad un posto letto con spazio filtro di ingresso Tutte con servizio igienico dedicato accessibile esclusivamente dalla camera di degenza, altri locali del CTM nel nuovo blocco Sud Locali di lavoro per il personale medico infermieristico, ubicati nella croce centrale oltre a locali di lavoro temporaneo (carrelli medicazione etc.) ubicati nella Spina centrale; incluso un piccolo locale dotato di cappa a flusso laminare Locale per il deposito del materiale pulito; Locale di deposito per il materiale sporco dotato di vuotatoio e lavapadelle, Cucina di reparto ove si svolgono unicamente attività di preparazione bevande espresse e rinvenimento in quanto i pasti vengono preparanti nell ambito della Cucina Centralizzata situata nel nuovo Polo Logistico; Servizi igienici dedicati al personale; Spazio di attesa per i visitatori ubicato fuori dal filtro nel nodo di accesso;

25 Scelta di conservare la cultura aquisita Esperienza del lavoro per accreditamento e suo peso nel trasferimento anche come standards di riferimento internazionali ( nei cfr Direzione e DITRA) Domanda al personale prima del trasferimento nei gruppi di preparazione al trasloco: che cosa vorreste trasportare di quello che avete, che cosa no e che cosa vorreste avere che qui non avete? Al momento del trasferimento si è deciso che ci interessava conservare la cultura aquisita

26 Trattamento dell aria (progetto 2007) Per quanto riguarda l impianto di condizionamento e i parametri di rinnovo dell aria: nelle degenze normali è previsto: un impianto misto a tutta aria esterna con 3V/h di ricambi, con filtri a media efficienza (g4+f9) e Pannelli Radianti a Soffitto nelle degenze speciali (dove è ubicato CTM) sono previsti requisiti alti: impianti di condizionamento a tutta aria esterna con 8 V/h di ricambi aria, a pressione positiva verso l esterno di +4 pa circa, con filtri ad altissima efficienza (g4+f9+h14) (NB: Per dettagli tecnici è possibile contattare l Ing. Paola Mongelli mail:

27 A livello logistico questo ha significato chiedere delle varianti (2009) Dal punto di vista edilizio soltanto 2 porte nei corridoi del reparto di separazione settore CTM dalle altre degenze del reparto, ed introduzione di visiva sulle camere di degenza. Sul trattamento dell aria Per le degenze ordinarie: introduzione di climatizzazione a tutt aria esterna con 8 V/h di ricambi e filtrazione assoluta in ambiente (H14); sostanzialmente per le aree di degenza ordinaria di questo reparto vengono riproposti i requisiti delle degenze speciali; Per le degenze speciali: la climatizzazione a tutt aria esterna prevede ora 15 V/h di ricambi e filtrazione assoluta in ambiente (H14), sistema di diffusione con plafone centrale a soffitto; aumento della sovrapressione tra camera e corridoio a 8 Pa; introduzione sistema di registrazione e controllo delle sovrapressioni tra camera/bagno, camera/filtro, filtro/corridoio; possibilità di esclusione dell impiantistica della singola camera per poter eseguire operazioni di sterilizzazione in ogni locale;

28 Modifiche ulteriori all entrata ( 2010) Interventi su 2 camere degenze speciali CTM al fine di renderle (GMP Classe C) più vicine possibile a LAF aumento dei volumi di ricambio aria (tramite nuovo bilanciamento dell impianto) portato a 30 V/h introduzione di cortinatura a bande trasparenti nell area paziente (la conta particellare eseguita poi in fase di verifica evidenzia la differenza tra area cortinata e resto della stanza). Verifiche prima dell ingresso ( *alcune periodicamente ripetute): portata d aria e volumi ricambi aria(*), pressioni differenziali tra i locali(*), Smoke test (uso di fumogeni che il flusso d aria generato dal plafone d immissione aria a soffitto sia laminare/unidirezionale), HEPA PAO test (verifica l installazione dei filtri assoluti controllando mediante un aerosol di PAO l efficienza del filtro e della sua tenuta: l aereosol iniettato a monte del filtro non deve attraversare la sezione filtrante; la verifica viene fatta mediante una scansione con fotometro a valle del filtro), verifica della temperatura e umidità relativa (*); inoltre conta particellare At Rest (*)

29 Caratteristiche strutturali attuali Quindi CTM inserito in degenza Ematologia Alta Intensità, ma con separazione funzionale e organizzativa Il trattamento dell aria è responsabilità del gestore dell impianto centralizzato su criteri forniti da ingegneria clinica aziendale Possibilità di utilizzare altre camere EAI per trapianti con condizionamento a breve aplasia (L PAM 200) down grading del livello di sterilità per trapianti con condizionamento a breve aplasia (L PAM 200) anche nel settore CTM

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31 Camere con cortinatura

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40 Gestione camera sterile Tutto il blocco Sud ha già filtri a media efficienza tranne CO e degenze speciali 3 piano D che ha quelli con alta efficienza HEPA (ULPA in CO) ( cambio ogni 6 mesi) Bagno in aspirazione e filtri sulla rubinetteria Porte camera a ritorno automatico Pulizia e Disinfezione ( previa chiusura entrata e ripresa aria) al cambio paziente ( a base di polifenoli) e pulizia quotidiana con alcool 40% su superfici e antisapril 5% per pavimento. Colture microbiologiche di monitoraggio del paziente settimanali Modalità di accesso operatori e familiari Modalità di uscita del paziente per esami e terapie (TBI) Esami ( ecografia, radiografie ) in camera sterile Vestizione Allestimento e passaggio materiale in camera Cibo, decontamina, acqua, materiale Igiene Gestione CVC

41 Formazione del personale Inserimento nuovo infermiere Nuovo medico e medico in formazione specialistica Consegne medico infermieristiche quotidiane Attività quotidiana tutorata Case manager che eviti i problemi legati all elevato turnover e garantisca l educazione continua Manuale qualità Incontri periodici ECM o su specifici temi Accreditamento e riaccreditamento e relativo lavoro preparatorio Valutazione periodica del personale

42 Risultati: dati clinici e microbiologici Si sono considerati due gruppi di trapiantati: prima e dopo il trasferimento al Blocco Sud 2010: pazienti sottoposti a trapianto dal al (data del trasloco). In totale 86 pazienti (65 trapianti autologhi e 21 trapianti allogenici) 2011: pazienti sottoposti a trapianto dal al In totale 78 pazienti (48 trapianti autologhi, 28 trapianti allogenici e 2 trapianti da donatore aploidentico)

43 Infezioni batteriche: sepsi 2010 Sepsi :20/86 trapianti (23%) nessun decesso per sepsi da Gram + 15 (17%) Stafilococco Coag neg 13, Aureus 2 da Gram - 5 (6%) Pseudomonas A 4, Haemophilus Sepsi : 17/78 trapianti (22%) 1 decesso per sepsi da Gram + 9 (11%) Stafilococco Coag neg 7, Aureus 2 da Gram - 9 (11%) Pseudomonas A 3, E.Coli 2, Citrobacter K 1, Proteus M 1, capnocytophaga s 2

44 Micosi invasive Profilassi primaria con solo fluconazolo in allogenici Nessuna terapia antimicotica empirica alla febbre (in condizioni normali, cioè esclusi i casi di trasferimenti ad esempio in TI) Profilassi secondaria durante aplasia in pregresse infezioni micotiche Nessuna IFI documentata nella degenza trapiantologica negli anni Indicatore osservato IFI ad un anno dal trapianto nei trapianti allogenici: 2010: 2% (1 /50 trapianti considerati) 2011: 2% (1/52 trapianti) 2012: 0

45 conclusione Soddisfatti della scelta fatta originariamente e mantenuta, forse più pesante per assistenza di base, ma con minori complicanze infettive e quindi meno pazienti critici Marcato risparmio di terapia antibiotica E di terapia antimicotica Possibile beneficio decontamina reale su GVHD Complessivamente mantenuta una TRM soddisfacente ( bassa) Grande valenza educativa anche nei cfr del personale nuovo ( e del successivo comportamento del paziente a domicilio) Da qui possibili down-grading in trapianti a breve aplasia o comunque gestione graduabile in base al tipo di Tx

46 Si è stabilita così una base di assistenza e di trattamento standardizzati ad alto livello garantiti che in qualche modo procedono automaticamente Su questa base intervengono le modifiche che la responsabilità dei professionisti ritiene utile apportare su quel singolo paziente nella sua specificità

47 Così anche tecnologia e organizzazione servono la relazione unica malato-curante

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