Il/La sottoscritto/a nato/a ii a Prov. residente in Via n in qualitã di Ditta con sede legale in CHIEDE

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1 Marca da bollo 11 Al Sg. Sndaco del Comune d Oggetto: domanda per rlasco d autorzzazone al commerco ed alla vendta de prodott ftosantar e de relatv coaduvant, alla sttuzone, gestone d depost e local per commerco e la vendta d ess a sens degl artt. 21 e 22 del D.P.R. 23/04/2001, n Il/La sottoscrtto/a nato/a a Prov. resdente n Va n n qualtã d Dtta con sede legale n Va e sede operatva n codce fscale/partta IVA n. CHIEDE rlasco dell autorzzazone santara al commerco ed alla vendta de prodott ftosantar e de coaduvant de prodott ftosantar a sens degl artt. 21 e 22 del D.P.R n. 290 ne local st n A tal fne DICHIARA che: L attvtà è: d nuova attvazone subentrante a quella eserctata n precedenza da ttolare del autorzzazone n del I sottoscrtto ha apportato modfche al locale alle attrezzature, agl arred fss: SI NO I local sono conform alle vgent norme n matera urbanstco-edlza (v comprese le norme nerent la destnazone d uso e Pagbltà)

2 0 L eserczo e composto da seguent denomnazon: beau dstnt, dentfcat sulla planmetra allegata con le nell eserczo verranno commercalzzat seguent prodott: prodott ftosantar e relatv coaduvant classfcat molto tossc( T +),tossc( T), nocv (Xn) altr prodott ftosantar appartenent alla ex III classe ed ex IV classe tosscologca altr prodott d utlzzo agraro( sement, concm, vas eec.) prodott destnat all almentazone anmale I prodott ftosantar e relatv coaduvant sono tenut separat da prodott destnat all almentazone anmale per mezzo d: tramezzature a tutta altezza detenzone n beau dstnt e separat (specfcare) Lo stoccaggo n ambente con porta munta d serratura o lucchetto de prodott ftosantar e del relatv coaduvant classfcat molto tossc ( T+ ), tossc (T) e nocv(xn) e la loro separazone dagl altr prodott è realzzata: c I per mezzo d beau dstnt; con tramezzature pene a tutta altezza; con tramezzature d robusta rete metallca a tutta altezza; n apposte vetrnette; n appost armad; I local adbt a deposto e vendta de prodott ftosantar e de relatv coaduvant presentano le seguent caratterstche: tutt fuor terra; n parte semnterrat ( specfcare qual ); tutt d aftezza non nferore a 3 m; n parte d altezza nferore a 3 m ( specfcare qual ); dotat aerazone naturale ottenuta medante ); dotat d un sstema d vent1azon artfcale realzzato medante e n gado d asscurare n orar; sprovvst d mpanto d rscaldarnento a crcolazone d acqua con generatore d cabore ubcato dotat d sstema d rscaldamento ( ndcare quale U l llumnazone de beau è garantta da le paret presentano un rvestmento lavable e mpermeable realzzato tramte:

3 pavment presentano un rvestrnento lavable e mpermeable realzzato tramte: u è presente sogla d contenmento e presente csterna d contenmento d capactà: I servz genc presentano: lavandno a comando non manuale vaschetta lava occh jwc docca c I presd d protezone ndvdual dsponbl per cascun operatore sono custodt n e rsultano essere seguent: occhal guant stval tuta o grembule d gomma maschera a faccale ntero con fltr combnat per polver e vapor organc L approvvgonamento drco è garantto tramte: acquedotto Lo smaltmento dc reflu è garantto tramte: fognatura Lo smaltmento d eventual rfut speéal percolos avverrà tramte: dtta autorzzata Le eventual operazon d bonfca saranno garantte attraverso: aspratore (per polver) doneo materale assorbente (per lqud) E presente una cassetta d pronto soccørso: SI NO

4 I certfcato d abltazone alla vendt è n possesso del Sg. a n va n n possesso del ttolo d studo d n qualtà d, e stato rlascato n data e rnnovato (valdtà qunquennale) n data sara ottenuto n seguto all ottenmento d una valutazone postva n merto agl argoment prevst dall art. 23 D.P.R. 290/2001, n relazone al quale è stata noltrata stanza d partecpazone all esame. Dchara noltre: In merto alle norme d prevenzone ncend: E n possesso d certfcato prevenzone ncend L attvtâ, n base alle caratterslche de local e al tpo d prodott e d quanttatv stoccat non necessta d certfcato prevenzone ncend tuttava all ntemo de beau sono rspettate le norme general d prevenzone ncend (n tal caso produrre dcharazone n merto, sotto forma d dcharazone sosttutva delpatto d notoretà, ed eventuale relazone redatta da tecnco abltato) Gl estntor n dotazone sono seguent: no -- caratterstche In merto alla valutazone del rscho connesso all attvtà: F n possesso d documentazone relatva alla valutazone del rscho a sens del D. Lgs 8 1/2008 e successve modfche e/o ntegrazon. Non è sta eseguta una valutazone del rscho a sens del D. Lgs 8 1/2008 e successve modfche e/o ntegrazon n quanto non è presente personale dpendente. ALLEGA panta de local n trplce esemplare orgnale ( da presentare n scala preferblmente 1:100, comunque non nferore a 1:500) redatta da tecnco abltato; > copa del certfcato d abltazone alla vendta prevsto dall art. 23 D.P.R. 290/2001 (del ttolare o dell nsttore, procuratore o persona maggorenne preposta per la gestone del deposto o locale d vendta a sens dell art. 21 comma 2 D.P.R. 290/2001); dcharazone d accettazone alla gestone del deposto o locale d vendta - a sens dell art.21, comma 4, D.P.R. 290/ con frma autentcata dell nsttore o procuratore o d ch assume l ncarco, n possesso del certfcato d abltazone alla vendta d cu al punto precedente;

5 attestato d versamento d euro(*) sul cc n ntestato ad ASL I Imperese (ndcare causale del versamento) copa d documento d denttà del sottoscrttore (non necessara se l stanza è sottoscrtta n presenza del mpegato) (es. relazone tecnca) I local saranno approntat dala data_ e per sopralluogo potrà essere contattato l/la Sg./Sg.ra Tel. (* )L ammontare del versamento come stablto dalla Delberazone d Gunta Regonale n. 1608/2006 è determnato n base alle dmenson de beau da autorzzare (compres beau accessor e dsmpegn) fno a 20 mq Euro 57,00 da 21 mq fno a 50 mq Euro 92,00 da 51 mq fno a 100 mq Euro 120,00 Per ogn 50 mq oltre 100 mq euro 3 0,00 La tarffa n ogn caso non dovrà superare Euro 5 92,00 I sottoscrtto dchara, nfne, d essere consapevole che n caso d dcharazon mendac sara punto a sens del Codce Penale secondo quanto presertto dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e che, noltre, qualora dab controllo effettuato emerga la non verdctà del contenuto d taluna dele dcharazon rese, decadrà da benefc conseguent all autorzzazone ammnstratva eventualmente emanata sula base delle dcharazon non vertere (art. 75 D.P.R. n. 445/2000) Luogo e data In fede RISERVATO ALL UFFICIO La frma n calce ala domanda è stata apposta n ma presenza dab Sg. (documento d rconoscmento ) tmbro Frma leggble data