Indicazioni di buone prassi per la valutazione e il trattamento del DISTURBO BIPOLARE DELL UMORE in pazienti con disturbo da uso di sostanze

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1 DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE Certificato secondo la norma UNI EN ISO 9001 Indicazioni di buone prassi per la valutazione e il trattamento del DISTURBO BIPOLARE DELL UMORE in pazienti con disturbo da uso di sostanze Pubblicazioni scientifiche n Direttore dott. Marco Riglietta - via Borgo Palazzo, Bergamo Italy - Tel Fax posta elettronica certificata (PEC): protocollo@pec.asl.bergamo.it posta elettronica ordinaria (PEO): dipartimento.dipendenze@asl.bergamo.it 0 di 6

2 Indicazioni di buone prassi per la valutazione e il trattamento del DISTURBO BIPOLARE DELL UMORE in pazienti con disturbo da uso di sostanze A cura di Mirella Fusini*, Guido Ferreri*, Roberta Mangili**, Lucia Reina***, Annarosa Moro +, Alberto Sfondrini ++ * SERT Martinengo ** SERT Bergamo *** SERT Treviglio + CPS Romano ++ CPS Caravaggio Introduzione Il disturbo Bipolare (disturbo affettivo bipolare, disturbo maniaco-depressivo) è caratterizzato da marcate oscillazioni dell umore tra mania (esaltazione del tono dell umore) e depressione bipolare che non sono causate da farmaci o da un disturbo fisico noto e che determinano una significativa sofferenza personale e un malfunzionamento sociale. Il disturbo bipolare di tipo I è diagnosticato quando gli episodi di depressione si alternano a mania o a episodi misti. Il disturbo bipolare di tipo II è diagnosticato quando la depressione è inframmezzata da episodi meno gravi di elevazione del tono dell umore (ipomania) che non portano a malfunzionamento o disabilità La più comune espressione del disturbo bipolare è la depressione. Anche nel tipo I, la forma più grave, la fase depressiva è circa 3 volte più frequente di quella maniacale. Dati epidemiologici Nella popolazione generale circa 1 persona su 200 è affetta da disturbo bipolare, senza grandi differenze tra uomini e donne. Di norma il primo episodio compare intorno ai 20 anni, ma sono riconosciuti esordi più precoci ancora, per tali motivi particolare attenzione va posta nei confronti degli adolescenti, nei quali i fenomeni come abuso di sostanze, alterazioni del comportamento, eccessiva irritabilità e/o gravi problemi scolastici possono in realtà mascherare un esordio di disturbo bipolare. D'altro canto non è raro riscontrare esordi molto più tardivi specialmente verso i e anche oltre. Una ricerca condotta su adulti in 11 paesi in America, Europa e Asia (Merikangas et al, 2011) ci fornisce i seguenti dati di prevalenza: 0,6% disturbo bipolare di tipo1;0,4% disturbo bipolare di tipo2; 1,4% disturbo bipolare sotto soglia ; 2,4% disturbo dello spettro bipolare. Vengono poi sottolineati i seguenti punti : il 2,4% della popolazione mondiale ha sofferto di disturbo bipolare (in una delle sue forme) gli USA hanno con il 4,4% la prevalenza lifetime più elevata, mentre l'india con lo 0,1% ha la più bassa. In media solo il 50% dei pazienti affetti da disturbo bipolare riceve un trattamento nel corso della vita (nei paesi a reddito più basso il 25,2%) tre quarti dei pazienti hanno comorbilità: disturbi d'ansia (la più frequente) 62,9%;disturbi del comportamento (44,8%). disturbo da uso di sostanze (36,6%). Nel 50% dei casi i sintomi esordiscono nell'adolescenza (ciò sottolinea l'importanza della diagnosi precoce e del trattamento tempestivo) 1 di 6

3 PERCOSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO STEP 1 IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE Aspetto tossicologico Indagare le tipologie delle sostanze utilizzate, la frequenza del consumo (per es. presenza di uso compulsivo in fase maniacale), chiedere sempre perchè le usa (es. possibile autocura di condizioni dell'umore indesiderate. Fare attenzione all'associazione di più sostanze, chiedere al paziente perché le associa (es. alcol + cocaina per potenziare e prolungare gli effetti, oppure uso di una sostanza per controllare gli effetti non desiderati della seconda). Valutare il possibile effetto maschera delle sostanze sui sintomi del disturbo bipolare. Particolare attenzione è da prestare anche alla familiarità per il disturbo da uso di sostanze e per il disturbo bipolare. Aspetto psicopatologico In caso di sospetto di Disturbo Bipolare osservare i seguenti aspetti: MIMICA: ridotta o vivace ELOQUIO: rallentato o accelerato con tono di voce basso o incrementato CURA DI SE : elementi di trascuratezza o di bizzarria COMPORTAMENTO: rallentato o accelerato con perdita di freni inbitori (eccessiva confidenzialità con l interlocutore) fare attenzione alla presenza di Depressione (in particolare nelle persone con episodi pregressi, sintomi somatici potenzialmente correlabili alla depressione, problemi fisici cronici disabilitanti) ponendo le due seguenti domande: 1) Nell'ultimo mese ti sei sentito spesso giù di morale, depresso, disperato?" 2) Nell'ultimo mese hai provato spesso poco piacere o interesse nel fare le cose che di solito fai con piacere?" Fare attenzione alla presenza di Sintomi maniacali ponendo particolare attenzione a precedenti periodi di iperattività o comportamenti disinibiti, ponendo le seguenti domande: 1) In passato, ti sei mai sentito molto attivo con ridotto bisogno di sonno, molto euforico, espansivo, loquace e con troppa energia? 2) In passato hai mai avuto comportamenti valutabili da te o dagli altri come eccessivi o potenzialmente rischiosi? 3) In passato hai mai avuto periodi in cui ti sei sentito molto irritabile e hai avuto frequenti discussioni? 2 di 6

4 STEP 2 INTERVENTI RACCOMANDATI In generale prestare attenzione all'aderenza alla terapia proposta, in quanto spesso si tratta di pazienti che abbandonano facilmente il trattamento. Utili visite ravvicinate in fase di aggancio. In caso di disturbo da uso di alcol vanno utilizzati i farmaci specifici disponibili. Nella tabella successiva sono riportati i farmaci con indicazione specifica, le indicazioni cliniche, la posologia e le raccomandazioni/avvertenze: Disulfiram Pazienti motivati, astinenti da almeno 24 ore, con buon controllo da parte dei familiari, inseriti in gruppi di auto-aiuto, anche con associato disturbo da uso di cocaina. Posologia: mg/die Sodio oxibato o GHB Naltrexone Nalmefene Pazienti in fase attiva, ansiosi, ad esordio prevalentemente tardivo, che associano alcol con benzodiazepine, che associano alcol con oppiacei o sono in terapia con agonista oppiaceo, pazienti con sintomi astinenziali in atto, donne in gravidanza Dosaggio: 50/100 mg/kg/die in 3/6 somministrazioni/die Alcolisti in fase attiva con familiarità positiva ed esordio precoce, anche in presenza di disturbo antisociale di personalità Binges-drinkers Dosaggio: 50 mg/die In pazienti che desiderano ridurre i consumi alcolici e che non hanno in atto sintomi fisici da sospensione Binges-drinkers Dosaggio: 1 cp da 18 mg 1-2 ore prima dell'orario previsto per il consumo di alcol Raccomandazione e avvertenze Evitare l'uso in pazienti con gravi psicosi, cardiopatie, neuropatie, epatopatie. Non indicato in gravidanza Non indicato per sintomi astinenziali Evitare in pazienti epilettici Attenzione in alcolisti cocainomani, con disturbo borderline di personalità e/o con temperamento sensation-seekers per rischio di abuso Non indicato per pazienti con concomitante disturbo da uso di oppiacei o che assumono terapia per il controllo del dolore a base di oppioidi Efficacia non dimostrata se familiarità negativa Attenzione in caso di epatopatie Evitare in gravidanza Non indicato per controllare crisi astinenziale Non indicato in pazienti con concomitante disturbo da uso di oppiacei o che assumono terapia per il controllo del dolore a base di oppioidi. Attenzione se grave insufficienza epatica o renale Non indicato per controllare i sintomi astinenziali 3 di 6

5 Acamprosato Altri farmaci: tiapride e benzodiazepine In pazienti che desiderano ridurre i consumi di alcol o un aiuto a mantenere l'astinenza Pazienti con terapie farmacologiche in atto anche complesse Pazienti con concomitante trattamento per disturbo da uso di oppiacei Pazienti con iniziale deficit cognitivo (effetto neuroprotettivo) Posologia: se peso >60 kg cpr da 333mg/die, se peso < 60 Kg cpr/die. In pazienti in disintossicazione ospedaliera o ambulatoriale per il controllo dei sintomi astinenziali. Raccomandazione e avvertenze Attenzione se importante compromissione renale Evitare in gravidanza Per la tiapride attenzione al possibile allungamento QT specie in associazione ad altri farmaci Per le benzodiazepine attenzione al rischio di abuso e dipendenza. Valutare in alternativa trattamento con sodio oxibato (vd) In caso di disturbo da uso di oppioidi vanno utilizzati i farmaci specifici disponibili. Nella tabella successiva sono riportati i farmaci con indicazione specifica, le indicazioni cliniche, la posologia e le raccomandazioni/avvertenze: Metadone cloridrato Buprenorfina cloridrato In pazienti con disturbo da uso di oppiacei da moderato a grave anche se associato ad uso di cocaina e/o alcol Donne in gravidanza Dosaggio iniziale: mg in prima giornata da rivalutare a breve Dosaggio di mantenimento: mg/die assicurano > probabilità di astensione dall'uso di eroina e > ritenzione in trattamento In pazienti con disturbo da uso di oppiacei da moderato a grave anche se associato ad uso di cocaina e/o alcoldipendenti Donne in gravidanza Dosaggio iniziale: 4 mg alla comparsa dei primi sintomi astinenziali, eventuali altri 4 mg dopo 2 ore Dosaggio di mantenimento: 8-24 mg/die Raccomandazioni e avvertenze Attenzione a possibile allungamento del QT se dosaggio > o = a 100 mg/die o se associato ad altri farmaci che determinano rischio allungamento Attenzione in gravi epatopatie se scompensate x rischio encefalopatia Attenzione se asma bronchiale acuta o altre cause di insufficienza respiratoria Non allunga QT Evitare associazione con benzodiazepine specie ad alto dosaggio 4 di 6

6 Naltrexone Lofexidina Altri farmaci: clonidina, viminolo, benzodiazepine, Fans In pazienti disintossicati motivati a evitare ricadute, con supporto familiare, con storia tossicologica breve Dosaggio: 50 mg/die Trattamento di disintossicazione per pazienti con livello di gravità basso e alta motivazione a raggiungere una condizione drug free Di norma è seguito dalla terapia con naltrexone Dosaggio iniziale 1 cp da 0,2 mg per 2 volte al giorno che può essere aumentata con incrementi giornalieri di 0,2-0,4 mg fino ad un massimo di 2,4 mg /die (12 cp) Durata trattamento 7-10 giorni Trattamento di disintossicazione per pazienti con livello di gravità basso e alta motivazione a raggiungere una condizione drug free Di norma è seguito dalla terapia con naltrexone Raccomandazioni e avvertenze Attenzione se epatopatie Attenzione al rischio overdose se abbandono della terapia e ripresa uso opiacei Rischio bradicardia e ipotensione: monitorare Pressione arteriosa Per clonidina rischio di bradicardia e ipotensione:monitorare Pressione arteriosa In caso di Disturbo da uso di cocaina non vi sono farmaci specifici approvati per il trattamento per il suo trattamento. Diversi farmaci possono tuttavia risultare utili nel breve periodo per controllare eventuali scompensi acuti (es. benzodiazepine se agitazione, neurolettici se psicosi indotta), o nel medio-lungo periodo per sindrome down o craving (es. antidepressivi, stabilizzanti dell'umore). Ci sono studi che riferiscono efficacia del disulfiram nel ridurre i consumi di cocaina perché riduce l'attività della dopamina beta idrossilasi. Questo farmaco risulterebbe inoltre utile nello scoraggiare l'assunzione di alcol in quei soggetti in cui l'uso di cocaina è innescato/preceduto da consumi alcolici o in cui gli effetti della cocaina sono potenziati/prolungati dall'associazione con alcol. L'uso del disulfiram richiede piena consapevolezza da parte del paziente dell'effetto del farmaco per evitare crisi avversivanti. Se confermato sospetto diagnostico di disturbo bipolare: Utile indagare se nell attualità c è uno stato di intossicazione o un utilizzo abituale di sostanze (in particolare cocaina) facendo Diagnosi secondo il DSM 5 di Disturbo da Uso di Sostanza: in particolare se eroina trattare con agonisti o agonisti parziali (Metadone o Buprenorfina), se alcool trattare con farmaci con indicazione specifica (GHB, acamprosato, disulfiram, naltrexone o nalmefene ) o se cocaina, non essendoci terapia specifica, valutare caso per caso i trattamenti sintomatici più utili. in fase depressiva è utile intraprendere una terapia farmacologica in maniera molto graduale, utilizzando preferibilmente antidepressivi serotoninergici: 1. se presente anche una componente ansiosa importante utilizzare paroxetina iniziare con ½ cp da 20 mg per 4 giorni a seguire 1 cp/die con rivalutazione a circa un mese o mirtazapina, se presenta anche insonnia, ½ cp da 30 mg per 4 giorni a seguire 1 cp la sera 2. escitalopram ½ cp per 4 giorni e a seguire 1 cp al mattino - se prevale una componente anergica. 3. evitare antidepressivi triciclici e venlafaxina per il rischio di attivazione verso una crisi maniacale. 5 di 6

7 in fase tipo/maniacale è utile impostare un eventuale trattamento con neurolettici (olanzapina, quetiapina) e sospendere eventuali terapie antidepressive in atto. Olanzapina 5 mg x 2 (10 mg x 2 se molto agitato); quetiapina in caso di insonnia monosomministrazione serale 200 mg oppure in caso di agitazione quetiapina RP 150 mg 1 cp x 2; necessario effettuare un ECG per valutazione QTc: non intraprendere terapia con neurolettici se QTc elevato. Controlli ambulatoriali a breve scadenza a seconda della gravità del quadro clinico. Fare attenzione al trattamento in concomitanza con metadone per i rischio di allungamento del QTc. Fare attenzione alla somministrazione di gocce (se in soluzione alcoolica) in caso di concomitante terapia con Disulfiram. Se dubbio di intossicazione acuta da alcool o da cocaina con agitazione psicomotoria importante, non è indicato il trattamento specifico immediato ma valutare invio in PS per le cure emergenti, indicata una fiala Delorazepam 5 mg im statim STEP 3 Collaborazione fra servizi e gestione coordinata degli interventi. Gli operatori del SERT e del CPS possono reciprocamente avvalersi della consulenza specialistica secondo il Protocollo d'intesa già in uso tra Dipartimento Dipendenze e Dipartimento Salute Mentale redatto nel dicembre Bibliografia: Merikangas KR, et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the wordl mental health survey initiative. ArchGen Psychiatry.2011 Mar ;68 (3) : Maremmani,Pacini, Perugi, Akiskal Disturbo bipolare e abuso di sostanze.una doppia diagnosi con substarto comune? Giorn Ital Psicopat 2005 ; 11: Hirschfeld Guideline Watch:Pratice Guideline for teatment of Patients With Bipolar Disorder,2end Edition Apri 2002 Maina,Rosso,Aguglia,Chiodelli,Bogetto Disturbi Bipolari e d'ansia :aspetti epidemiologici e clinici Giorn Iltal Psicopat Linee guida per il trattamento farmacologico e pscicosociale della dipendenza da oppiacei OMS di 6

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