OGGETTO: DOMANDA CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli D.P.R. 380/2001 art R.L.I.)

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1 Spett.le COMUNE DI OSIO SOTTO SERVIZIO PIANIFICAZIONE E GESTIONE DEL TERRITORIO P.za Papa Giovanni XXIII n Osio Sotto BG Marca da Bollo 14,62 OGGETTO: DOMANDA CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli D.P.R. 380/2001 art R.L.I.) l sottoscritt Ragione fiscale (nel caso in cui trattasi di una ditta) Codice Fiscale (ovvero P.Iva) Proprietario Avente titolo (specificare: ) dell unita immobiliare delle unita immobiliari dell intero edificio sito in (via/piazza) n Oggetto di interventi edilizi di (descrizione) ed intestatario dei provvedimenti edilizi autorizzativi rilasciati dal Comune di Osio Sotto: n. del prot. ; n. del prot. n. del prot. ; n. del prot. DICHIARA di aver presentato comunicazione di ultimazione dei lavori in data CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA ai sensi degli articoli del D.P.R. 380/2001 e succ. modificazioni e articoli del R.L.I.. Allegasi documentazione prevista in elenco. INDIRIZZO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI Nominativo Via Città cap Tel.

2 ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA: 1. copia permesso di costruire / Denuncia di Inizio Attività- D.I.A. / autorizzazione/concessione edilizia e delle eventuali varianti; 2. copia comunicazione fine lavori; 3. parere Azienda Sanitaria Locale ovvero attestazione pagamento diritti sanitari per l ottenimento del relativo parere ovvero autodichiarazione ai sensi di legge a firma del richiedente circa l ultimazione della costruzione in ogni sua parte, la non sussistenza di cause di insalubrità e il rispetto di tutte le norme contenute nel Regolamento Locale d Igiene (art. 25, comma 4, D.P.R. 380/2001 art del R.L.I.). 4. dichiarazione congiunta del Direttore Lavori e del richiedente attestante la conformità delle opere eseguite al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti ; 5. dichiarazione dell Esecutore attestante la conformità delle opere eseguite al progetto approvato; 6. copia della dichiarazione presentata per l iscrizione al N.C.E.U., redatta in conformità alle disposizioni dell articolo 6 Regio decreto-legge 13/04/1939 n. 652 e successive modificazioni e integrazioni; 7. copia collaudo statico delle opere in conglomerato cementizio e/o a struttura metallica; 8. copia certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei vigili del Fuoco o dichiarazione di inizio attività redatta ai sensi del D.M firmata dal Committente ovvero dichiarazione sottoscritta dal Direttore Lavori attestante l esenzione dalla presentazione; 9. dichiarazione congiunta del Direttore Lavori e del richiedente attestante la conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui l art. 77 del D.P.R. 380/2001 ovvero per gli edifici pubblici e privati aperti al pubblico dichiarazione resa sotto forma di perizia giurata redatta da un tecnico abilitato (art. 82, c. 4, D.P.R. 380/2001); 10. dichiarazioni congiunte a norma dell art. 28 Legge 10/91 in caso di nuova costruzione o ristrutturazione (Allegato B); 11. dichiarazione delle imprese installatrici di conformità o certificato di collaudo degli impianti installati (elettrici / elettronici / radiotelevisivi / climatizzazione /condizionamento, canne fumarie collettive e distribuzione gas, impianto antincendio - impianto di sollevamento ) a norma di quanto previsto dall art. 7 del Regolamento di attuazione della Legge N. 46 Norme per la sicurezza degli impianti sottoscritta dalle ditte installatrici e redatte su modello ministeriale; 12. copia Autorizzazione allo scarico in fognatura nel caso di nuova costruzione o ristrutturazione; 13. Documentazione previsionale di impatto acustico (industriale- artigianale commerciale) o dichiarazione revisionale del clima acustico (residenze scuole ospedali) ai sensi della L. 447/95 e L.R. 13/2001 e relativi decreti applicativi, redatta da parte di un tecnico competente in acustica (se non allegato al PdC o D.I.A.); 14. Documentazione attestante il rispetto dei requisiti acustici passivi dell edificio stabili dal D.P.C.M. 5/12/1997, redatta da parte di un tecnico competente in acustica (se non allegato al PdC o D.I.A.);; 15. attestazione pagamento diritti di segreteria; 16. compilazione scheda descrizione fabbricato (Allegato A). Distinti saluti IN FEDE

3 ALLEGATO A SCHEDA DESCRIZIONE FABBRICATO Tipo di intervento (1) Proprietà Ubicato in Osio Sotto, Via Identificazione catastale: Mappale... Com. Cens Superficie coperta mq...cubatura mq....piani fuori terra n Permesso di costruire / D.I.A. n.... del n.... del Progettista... Direttore Lavori Impresa costruttrice SPECCHIO RIASSUNTIVO DELLE UNITA IMMOBILIARI AD USO RESIDENZIALE PIANO TOTALE APPARTAMENTI T DESCRIZIONE DELLE PORZIONI IMMOBILIARI CON DESTINAZIONE NON RESIDENZIALE (2) Capannoni n.... mq.... Laboratori n....mq.... Magazzeni / depositi n....mq.... Uffici n....mq.... Negozi n....mq.... Autorimesse collettive n....mq n....mq n....mq.... 1) nuova costruzione / ampliamento / ristrutturazione / opere interne; 2) indicare il numero delle unità immobiliari e la superficie netta compresi gli spazi di servizio; 3) devono considerarsi vani di abitazione quelli esclusivamente o prevalentemente adibiti a tale uso ( camere da letto, soggiorno, sala da pranzo, etc.) comprese le cucine. Non sono da considerarsi vani di abitazione quelli accessori ( bagni, ripostigli, corridoi, etc.).

4 SPECCHIO RIASSUNTIVO DEI LOCALI SUDDIVISI PER PIANO VANI PRINCIPALI PIANO 2 inf. 1 inf. T stanze di abitazione uffici laboratori negozi magazzini / depositi autorimesse TOTALE VANI ACCESSORI locale caldaia cantine servizi igienici passaggi / corridoi ripostigli TOTALE IL COMMITTENTE IL PROGETTISTA

5 AL SETTORE TECNICO DEL COMUNE DI OSIO SOTTO (BG) ALLEGATO B OPERE DI IMPIANTO TERMICO Lavori di... In via n.... Di proprietà. DICHIARAZIONE CONGIUNTA SULLE NORME DI ISOLAMENTO A NORMA DELL ART. 28 LEGGE 10/91 I sottoscritti:.., in qualità di Progettista.., in qualità di Direttore Lavori.., in qualità di Costruttore a seguito del completamento dei lavori di isolamento termico pertinenti le opere su indicate, dichiarano congiuntamente, ciascuno per gli obblighi che gli competono, e con il presente atto CERTIFICANO Sotto la loro propria e rispettiva responsabilità che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso codesto Ufficio Tecnico Comunale in data Confermano pertanto che: - per i muri perimetrali è stata adottata la seguente coibentazione: spessore. spessore. spessore. - per gli orizzontamenti è stata adottata la seguente coibentazione: solaio spessore. solaio.... spessore. solaio spessore. - per i serramenti esterni: In fede, li.. IL PROGETTISTA IL DIRETTORE LAVORI IL COSTRUTTORE

6 AL SETTORE TECNICO DEL COMUNE DI OSIO SOTTO (BG) ALLEGATO B OGGETTO: Lavori di isolamento termico nell edificio di proprietà di.. Ubicato in via n... Dichiarazione di conformità dei lavori al progetto depositato. Art. 28 Legge 10/91 I sottoscritti: - COMMITTENTE: - PROGETTISTA:. - DIRETTORE LAVORI:... - COSTRUTTORE:... Dei lavori di isolamento termico nell edificio in oggetto individuato, il cui progetto è stato depositato presso il Comune al n. in data.. DICHIARANO Che i lavori di isolamento termico sono stati ultimati in data CERTIFICANO Per quanto di competenza e secondo la propria responsabilità, che i lavori di isolamento termico dell edificio stesso, dotato di impianto di riscaldamento con potenza termica al focolare di kcal/h, rispondono perfettamente alla documentazione come sopra depositata all Ufficio comunale a norma dell art. 28 della Legge 09/01/91 n. 10., li IL COMMITTENTE IL PROGETTISTA IL COSTRUTTORE IL DIRETTORE LAVORI

Luogo Data Il dichiarante 5

Luogo Data Il dichiarante 5 I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa sulla Privacy (D. Lgs. 196 del 2003). Si veda http://territorio.comune.bergamo.it/privacy P510 M002 REV.00 Ufficio Tecnico Gestione del territorio

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