COMUNE DI ROSATE PROVINCIA DI MILANO SETTORE EDILIZIA PRIVATA

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1 COMUNE DI ROSATE PROVINCIA DI MILANO SETTORE EDILIZIA PRIVATA Allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Rosate. Marca da Bollo 14,62 Protocollo generale Pratica edilizia DOMANDA PER CERTIFICATO DI AGIBILITA D.P.R. n. 380 del 6 giugno 2001 art. 24 Il sottoscritto Nato a il Residente in Via Codice fiscale/p.iva telefono Titolare del/la: PERMESSO DI COSTRUIRE VARIANTE DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA per in Via facendo seguito alla nota del con la quale si comunicava che i lavori iniziati il sono stati ultimati il, con la presente CHIEDE Ai sensi dell art.24 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 e delle ulteriori vigenti disposizioni di legge e dei regolamenti in materia urbanistica e di igiene il rilascio del Certificato di Agibilità

2 DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE, RESA AI SENSI DELL ART. 25, COMMA 1 LETTERA B DEL D.P.R. 06/06/2001 N. 380, AL FINE DELL OTTENIMENTO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ Il Richiedente. codice fiscale Residente in via tel In qualità di dell immobile Identificato al N.C.E.U. al fg mapp. Ha eseguito i lavori di cui sopra mediante: Visto che i lavori sono stati ultimati in data, come da comunicazione del Prot. n. del Preso atto che occorre procedere alla richiesta del certificato di agibilità delle opere ai sensi dello stesso D.P.R., occorre allegare la dichiarazione del sottoscritto ivi prevista; Sotto la propria responsabilità CERTIFICA 1. Che le opere realizzate nell immobile in premessa, risultano conformi al progetto approvato ed autorizzate /comunicate con: PERMESSO A COSTRUIRE VARIANTE DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA 2. Che le murature interne ed esterne, nonché tutte le strutture e le finiture che saranno a contatto con le persone che utilizzeranno i locali in parola, risultano prosciugate dall umidità; 3. Che gli ambienti realizzati risultano del tutto salubri per la salute umana e conformi alle norme vigenti del Testo unico delle Leggi Sanitarie approvato con R.D n e ad D.M , nonché alle restanti norme sanitarie nazionali e regionali ed ai regolamenti comunali vigenti in materia. IL RICHIEDENTE

3 DICHIARAZIONE CONGIUNTA DI CONFORMITA DEL PROGETTO DEPOSITATO (L. 10/91) Oggetto: concessione edilizia e/o D.I.A. n. I sottoscritti: (qualifica) (nominativo) in qualità di progettista dell isolamento termico e impianto termico (Legge 10/91); (qualifica) (nominativo) in qualità di Direttore dei Lavori dell isolamento termico e impianto termico (Legge 10/91); (ragione sociale) in qualità di esecutrice dell isolamento termico (Legge 10/91); (ragione sociale) in qualità di esecutore degli impianti autonomi di riscaldamento (Legge 10/91); ATTESTANO Ognuno per quanto di propria competenza, la conformità delle opere realizzate al progetto depositato in data ed allegato alla pratica edilizia citata in oggetto. Il progettista dell isolamento termico e dell impianto termico Il direttore dei lavori dell isolamento e degli impianti termici Impresa esecutrice (isolamento) L installatore (impianto di riscaldamento) Data

4 DICHIARA che negli edifici ad uso civile e negli edifici ad uso diverso da quello civile inesistenza ovvero l esistenza dei seguenti impianti: impianti di produzione, trasporto, distribuzione e utilizzazione dell energia elettrica all interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell energia fornita dall ente distributore impianti radio-televisivi ed elettronici in genere, le antenne e gli impianti di protezione scariche atmosferiche impianti di riscaldamento e di climatizzazione azionati da fluido liquido, aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura e specie impianti esistenti impianti inesistenti impianti idrosanitari nonchè quelli di trasporto, trattamento, uso, accumulo e consumo di acqua all interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell acqua fornita dall ente distributore impianti per il trasporto e l utilizzo di gas allo stato liquido e aeriforme all interno degli edifici a partire dal punto di consegna del combustibile gassoso fornito dall ente distributore impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili impianti di protezione antincendio porte e portoni motorizzati altri Dei suddetti impianti, ove esistenti, allega dichiarazioni di conformità o certificati di collaudo (in originale) ai sensi della L. 46 del (Il Titolare)

5 Il titolare e il tecnico incaricato DICHIARANO INOLTRE, ciascuno per quanto di propria competenza: opera soggetta opera non soggetta certificato di collaudo statico delle opere in conglomerato cementizio come previsto dall art. 67 DPR n. 380 (estremi deposito cementi armati: num... data...) (se antecedente il allega copia del certificato di collaudo) visto edilizio rilasciato dal Comando provinciale dei Vigili del Fuoco per gli impianti termici con potenzialità superiore alle Kcal/h, o per le autorimesse interrate (allega copia) certificato di prevenzione incendi (C.P.I.) ai sensi del DPR n. 37, rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (allega copia) scarichi di cui alla L. 62/85: - scarichi civili o industriali assimilabili ai civili (l allacciamento si intende autorizzato con il rilascio del PC n. del DIA n. del ) - scarichi industriali (allega autorizzazione) - scarichi civili o industriali assimilabili ai civili (allacciamenti realizzati dopo il ) (allega autorizzazione TASM) scarico di acque reflue in recapiti diversi dalla pubblica fognatura (se esistente allega autorizzazione allo scarico) canne fumarie singole e collettive (allega certificato di conformità indicante il rispetto del progetto per le collettive, la rispondenza alle norme UNI-CIG ed al R.L.I. per entrambe con particolare riguardo al tratto terminale dello scarico) cucina/e INESISTENTE/I nell edificio collegamento della cappa della cucina alla canna di esalazione ai sensi del RLI impianti INESISTENTI di aspirazione forzata impianti di aspirazione forzata ESISTENTI: allega dichiarazione circa le caratteristiche esistente inesistente esistente inesistente funzioni miste commerciali/abitative INESISTENTI nell edificio funzioni miste commerciali/abitative ESISTENTI nell edificio: allega relazione sull isolamento acustico ai sensi del cap. 4 punto E del Titolo III del R.L.I. l'immobile è stato accatastato al fg. mapp. sub. (allega scheda catastale vidimata dall'u.t.e.) (il Titolare) (firma e timbro Professionista) Conformità delle opere alla normativa nazionale e regionale sulle barriere architettoniche Il sottoscritto, in qualità di D.L. progettista tecnico incaricato DICHIARA che è rispettato il progetto per il superamento/eliminazione delle barriere architettoniche allegato a permesso di costruire n. del DIA n. del (firma e timbro)