Nominativo/Ragione Sociale: Residenza/Sede: Provincia. Via : n C.F./P.IVA. Telefono: Cellulare Mail

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1 Comune di Piaggine Provincia di Salerno Area Tecnica Sportello Unico edilizia Responsabile del procedimento: Arch. Angelo Prinzo P.G. OGGETTO: Richiesta di agibilità totale parziale Bollo da 14,62 Il sottoscritto Nominativo/Ragione Sociale: Residenza/Sede: Provincia Via : n C.F./P.IVA Telefono: Cellulare Mail in qualità di., in riferimento a: permesso di costruire denuncia di inizio attività attività edilizia libera n. del.. n. del.. n. del.. e facendo seguito alla comunicazione di fine lavori presentata in data.., dalla quale risulta che gli stessi sono stati ultimati in data..; C H I E D E il rilascio del certificato di agibilità, ai sensi del D.P.R n. 380, art. 24 e s.m.i., per il fabbricato sito in via.... n relativamente alle unità immobiliari come di seguito catastalmente identificate:

2 A L L E G A quale parte integrante della presente istanza la documentazione di seguito indicata: Documenti obbligatori: Copia della richiesta di Dichiarazione di fabbricato o di Denuncia di Variazione inoltrata all Agenzia del Territorio Dichiarazione di conformità dell opera rispetto al progetto approvato e alle prescrizioni ivi contenute nonché in ordine all avvenuta prosciugatura dei muri e alla salubrità degli ambienti Ricevuta versamento diritti di segreteria Elezione di unico domiciliatario quale referente nei confronti dell Amministrazione Comunale (Mod. GEN_015) Documentazione fotografica sottoscritta dalla proprietà e dal direttore dei lavori attestante lo stato dei luoghi a lavori ultimati (tale documentazione dovrà contenere le immagini di tutti i prospetti del fabbricato, delle sistemazioni esterne e una planimetria con i punti di vista fotografici) Documenti necessari in base al tipo di intervento: OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO- STRUTTURE METALLICHE- MURATURA Copia del certificato di collaudo statico previsto dal D.P.R n. 380, art. 67 e s.m.i., per le opere realizzate in conglomerato cementizio armato, normale, precompresso o a struttura metallica Certificato di idoneità statica, redatto da tecnico abilitato, in caso di interventi che non comportino collaudo statico o certificato di conformità strutturale Certificato di conformità strutturale per strutture portanti in muratura Si dichiara che le opere realizzate non hanno interessato gli elementi strutturali. BARRIERE ARCHITETTONICHE Perizia giurata, redatta da un tecnico abilitato, attestante che le opere sono state realizzate nel rispetto delle norme sull'abbattimento delle barriere architettoniche, di cui al D.P.R n. 380, artt. 77 e 82 e s.m.i. Si dichiara che le opere realizzate non sono soggette al rispetto delle norme sull'abbattimento delle barriere architettoniche, di cui al D.P.R n. 380, artt. 77 e 82 e s.m.i. PREVENZIONE INCENDI Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco Dichiarazione di Inizio Attività resa al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.P.R n. 37 e s.m.i. Si dichiara che le opere realizzate non sono soggette al rilascio del certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco e che le stesse sono state comunque realizzate nel rispetto della normativa antincendio vigente

3 SICUREZZA DEGLI IMPIANTI Progetto dell isolamento termico e dell impianto termico di cui al D.P.R n. 380, art. 122 e seguenti e s.m.i. ovvero estremi dell avvenuto deposito (deposito n / ) Si dichiara la non obbligatorietà del deposito dei progetti di cui al D.P.R n. 380, art. 122 e seguenti e s.m.i. Progetto degli impianti di cui al D.M n. 37, art. 5 - e s.m.i., ovvero, estremi dell avvenuto deposito (deposito n / ) Si dichiara la non obbligatorietà del deposito dei progetti di cui al D.M n. 37, art. 5 - e s.m.i. Dichiarazione di conformità degli impianti realizzati, contraddistinti con una crocetta nelle caselle SI, sottoscritta dall impresa installatrice e corredata degli allegati obbligatori indicati nella dichiarazione stessa: SI NO SI NO impianto elettrico impianto radiotelevisivo, antenne impianto protezione scariche atmosferiche impianto riscaldamento e climatizzazione impianto ascensori, montacarichi, scale mobili impianti elettronici (antifurto, citofono) impianto idrico impianto gas impianto protezione antincendio altro Si dichiara che gli impianti contraddistinti con una crocetta nelle caselle NO non sono soggetti all obbligo di presentazione, ovvero, non sono presenti nel fabbricato /unità immobiliare oggetto di agibilità PRESTAZIONE ENERGETICA Attestato di certificazione energetica dell edificio o dell unità immobiliare redatto da soggetto accreditato Si dichiara che per le opere realizzate non è prescritta la presentazione dell attestato di certificazione energetica INQUINAMENTO ACUSTICO Certificato di conformità ai requisiti acustici passivi dell edificio Si dichiara che per le opere realizzate non è prescritta la presentazione del certificato di conformità ai requisiti acustici passivi dell edificio

4 APPROVVIGIONAMENTO IDRICO Autorizzazione all allaccio alla rete dell acqua potabile Si dichiara che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla rete dell acqua potabile in quanto trattasi di allaccio già esistente APPROVVIGIONAMENTO COMBUSTIBILE Autorizzazione all allaccio alla rete del gas-metano ovvero dichiarazione circa le modalità di alimentazione Si dichiara che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla rete del gas-metano o di nuova alimentazione in quanto allaccio già esistente SMALTIMENTO ACQUE REFLUE Autorizzazione all allaccio alla pubblica fognatura (per scarichi domestici o assimilabili) Autorizzazione allo scarico in pubblica fognatura (per scarichi industriali o assimilabili) Si dichiara che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla pubblica fognatura in quanto trattasi di allaccio già esistente Autorizzazione allo scarico delle acque reflue che recapitano sul suolo e/o su acque superficiali Si dichiara che le opere realizzate non alterano le caratteristiche qualitative e/o quantitative già autorizzate con autorizzazione allo scarico n del EMISSIONE FUMI IN ATMOSFERA Autorizzazione dell Ente preposto all autorizzazione all emissione dei fumi in atmosfera ai sensi del D.Lgs n. 152 e s.m.i. (per attività non residenziali) Si dichiara che le opere realizzate non necessita di autorizzazione all emissione di fumi in atmosfera TOPONOMASTICA Che l immobile ha la numerazione civica n di via. Che è stata inoltrata all Ufficio Demografici in data. richiesta di attribuzione della numerazione civica

5 TRIBUTI LOCALI L immobile risulta iscritto a ruolo TARSU (indicare nominativo utente) non iscritto a ruolo Si dichiara che le modifiche apportate all immobile non hanno comportato variazioni degli elementi imponibili, quali ad esempio superfici e/o destinazioni, tali da incidere sulla denuncia smaltimento rifiuti solidi urbani a suo tempo inoltrata Il Richiedente.. (Firma) Che è stata inoltrata all Ufficio Tributi e Canoni in data. nuova denuncia smaltimento rifiuti solidi urbani ALTRO Certificato di collaudo delle opere di urbanizzazione eseguite in virtù di convenzioni, atti d obbligo, scomputi (specificare): Letto, confermato e sottoscritto lì,. /. /. Firma. INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196 e s.m.i. si informa che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali connessi alla gestione dell istanza ed avverrà anche con l utilizzo di procedure informatiche. Il titolare dei dati è il Comune di Piaggine a cui il dichiarante può rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs n. 196 e s.m.i..