Complicanze fisiche dei disturbi dell alimentazione

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1 Appropriatezza clinica strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell alimentazione Roma 16 Luglio 2013 Complicanze fisiche dei disturbi dell alimentazione Prof. Andrea Fabbri Direttore UOC di Endocrinologia Polo Ospedaliero S. Eugenio & CTO A. Alesini Dipartimento di Medicina dei Sistemi Universita di Roma Tor Vergata

2 L APPROPRIATEZZA Una prestazione viene definita appropriata quando viene erogata al paziente giusto (in considerazione della situazione clinica), al momento giusto, nella giusta quantita, al livello organizzativo ottimale l'appropriatezza di un procedimento clinico viene valutata in relazione ai costi e all'efficacia di quella procedura ed ai bisogni della popolazione

3 L APPROPRIATEZZA Una prestazione viene definita appropriata quando viene erogata al paziente giusto (in considerazione della situazione clinica), al momento giusto, nella giusta quantita, al livello organizzativo ottimale l'appropriatezza di un procedimento clinico viene valutata in relazione ai costi e all'efficacia di quella procedura ed ai bisogni della popolazione

4 Complicanze fisiche più comuni nei DCA Le complicanze fisiche in corso di anoressia nervosa, bulimia nervosa e BED sono relativamente frequenti. Possono rappresentare la conseguenza: della malnutrizione, con alimentazione carente sia in qualità che in quantità di nutrienti; dell eccesso di assunzione di cibo, in particolare grassi e carboidrati semplici e complessi (nel BED); della presenza di comportamenti di eliminazione, inparticolarevomito autoindotto, uso improprio di lassativi e/o diuretici, e di un esagerata attività fisica.

5 Sante S. Caterina da Siena Giovanna D Arco Streghe I principali criteri per considerare una donna come unastregaeranolacarenza di peso e l'assenza del ciclo mestruale entrambi criteri del DSM IV

6 Complicanze fisiche più comuni dei disturbi dell alimentazione Anoressia Nervosa

7 Complicanze fisiche più comuni dei disturbi dell alimentazione Anoressia nervosa Cute e annessi: cute secca e distrofica di colorito giallo-arancione (soprattutto sulla superficie palmare delle mani e plantare dei piedi), peluria diffusa soprattutto al dorso (lanugo), capelli fragili e cadenti, "segno di Russell" Cavo orale: erosione dello smalto dentale, carie, gengiviti, ipertrofia ghiandole salivari Apparato gastroenterico: reflusso gastroesofageo, esofagiti, ritardo dello svuotamento gastrico, ernia iatale, erosioni ed ulcere esofagee, epatomegalia, steatosi epatica, stipsi, emorroidi, prolasso rettale Apparato cardiovascolare: bradicardia, ipotensione arteriosa, prolasso mitralico e tricuspidale, aritmie secondarie ad alterazioni elettrolitiche, alterazioni ECG (riduzioni di voltaggio, allungamento del QRS e del QT, depressione dell onda T e del tratto ST, inversione dell onda T), riduzione del volume cardiaco (cuore a goccia) Apparato scheletrico: osteopenia, osteoporosi, ipotrofia muscolare, fratture patologiche Alterazioni metaboliche: ipoglicemia, ipotermia, disidratazione, dislipidemia, chetosi, chetonuria, iperazotemia e iperuricemia, ipoprotidemia, alcalosi metabolica Alterazioni elettrolitiche: ipocloremia, ipopotassiemia, iponatremia, ipomagnesemia. ipofosfatemia Alterazioni ematologiche: anemia da carenza di vitamina B12 e/o ferro. Apparato endocrino: amenorrea, ipotiroidismo, ipercortisolemia, aumento dell ormone della crescita e riduzione IGF1, riduzione della leptina, aumento della grelina

8 Anoressia Nervosa Segni dermatologici e cavo orale per comportamenti di eliminazione Segno di Russel Erosioni Dentarie Callosità delle nocche delle mani legata allo sfregamento praticato sulla zona dai denti e dal palato durante il tentativo di provocare il vomito L erosione dello smalto dentale riguarda tipicamente la superficie interna dei denti ed è dovuta principalmente al contatto con i succhi acidi rigurgitati col vomito

9 Anoressia nervosa Complicanze endocrine Asse ipotalamo-ipofisi-ovaio: ipogonadismo ipogonadotropinico Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide: sindrome da bassa T3 Asse ipotalamo-ipofisi-surrene: aumento dell attività dell asse (ipercortisolismo) Asse ipotalamo-gh-igf1: resistenza periferica al GH (aumento GH, riduzione IGF1)

10 Normogramma dell indice di adiposità in relazione alla funzione riproduttiva femminile Peso (Kg) 74 90% Percentile 70 75% % 25% 10% Mantenimento funzione riproduttiva 50 Menarca Altezza (cm) Frisch RE Human Reprod, 1987

11 Leptina come segnale riproduttivo POMC/NPY/altri + Gn-RH Grasso LH/FSH La Leptina al di sopra di un "valore soglia" agisce come segnale metabolico centrale di stimolo del sistema riproduttivo (riserva energetica sufficiente) Fabbri A, Caprio M et al. Trends Endoc Metab, 2000

12 Anoressia Nervosa Amenorrea ipotalamica con pulsatilità delle gonadotropine analoga alla prepubertà La terapia ormonale estro-progestinica non trova indicazione nel trattamento dell amenorrea nelle pazienti affette da anoressia nervosa in fase di calo ponderale. Il ripristino del ciclo mestruale indotto dalla terapia ormonale può essere di ostacolo al processo di cura, andando ad interferire con la motivazione ad accettare l intervento nutrizionistico e psichiatrico

13 Conseguenze amenorrea Depressione Calo libido Infertilità Riduzione massa ossea

14 Osteoporosi nell amenorrea Nelle donne anoressiche la % di perdita osso sovrapponibile a quella in menopausa Osso trabecolare (corpo vertebrale) è + colpito

15 Metabolismo osseo nell Anoressia Nervosa Osteopenia nel 92% pz AN Osteoporosi nel 40% pz AN Perdita BMD 2.5% per anno Origine multifattoriale Iponutrizione Ridotta massa grassa e magra Ipoestrogenismo Ipoandrogenismo Ipercortisolismo Riduzione IGF1 Misra M e Klibansky A Curr Opinion Endoc Diab Obes, 2011

16 Anoressia Nervosa e Osteoporosi Fratture Patologiche Caso Clinico Anni 29 al momento della visita A 26 anni desiderio di perdere peso, progressiva riduzione delle ingestioni alimentari con calo ponderale sino a nadir 38 kg (H 146 cm, BMI 17 kg/m 2 ) Amenorrea secondaria non trattata insorta a 26 anni. Dietoterapia. Mai psicoterapia Comparsa di progressiva cifosi del dorso asintomatica da alcuni mesi RX colonna dorso-lombare documenta cedimenti vertebrali multipli nel tratto dorsale D7-D12, confermati da RMN

17 Caratteristiche cliniche simili tra AN e ipotiroidismo: Cute secca, giallastra Perdita capelli Bradicardia Ipotermia Segni e sintomi conseguenti a denutrizione e tipici di malattia debilitante cronica Quadro ormonale simile a quello osservato in malattia cronica (sindrome da bassa T3): -FT4 N -FT3 - reverset3 -TSH N Anoressia Nervosa Asse Ipotalamo-Ipofisi-Tiroide La ridotta attività tiroidea garantisce una riduzione del consumo energetico basale in condizioni di ridotto introito calorico, è responsabile dell ipotermia e non richiede una terapia ormonale sostitutiva

18 Complicanze fisiche più comuni dei disturbi dell alimentazione Bulimia Nervosa

19 Complicanze fisiche più comuni nei DCA Bulimia nervosa Cute e annessi: cute secca e distrofica, "segno di Russell", petecchie peripalpebrali, emorragie congiuntivali, arrossamenti ed ulcerazioni periorali Cavo orale: erosione dello smalto dentale, carie, gengiviti, ipertrofia delle ghiandole salivari Apparato gastroenterico: gastriti, esofagiti, erosioni ed ulcere esofagee, infiammazioni del colon, epatomegalia, steatosi epatica Alterazioni elettrolitiche: ipopotassiemia Apparato cardiovascolare: bradicardia, ipotensione arteriosa, aritmie cardiache

20 Complicanze fisiche più comuni nei DCA Binge Eating Disorders (BED) Alterazioni metaboliche: obesità, diabete mellito di tipo 2, dislipidemia Apparato cardiovascolare: ipertensione arteriosa, placche aterosclerotiche, dilatazioni venose agli arti inferiori Apparato respiratorio: insufficienza respiratoria, dispnea notturna Apparato osteoarticolare: lesioni cartilaginee agli arti inferiori, lesioni artrosiche diffuse Apparato gastroenterico: sfiancamento delle pareti gastriche, calcolosi della colecisti, epatomegalia

21 BED vs Obesità - Obesità più grave e ad esordio più precoce - Ricorso più frequente e precoce a diete ipocaloriche - Indici più elevati di psicopatologia (depressione, abuso di sostanze, disturbi d ansia, immagine negativa del corpo) Dal 2% al 40% delle persone obese specialmente donne e soprattutto quelle che si sono sottoposte a diete drastiche ripetute, presenta il quadro di sintomi che definisce il Binge Eating Disorder (BED) SIO Consensus Conference 2010

22 Non deve essere una medicina fredda attenta solo all accuratezza diagnostica e alla validità delle prescrizioni terapeutiche L APPROPRIATEZZA CLINICA Ma in primis deve sempre tenere conto dell aspetto umano del rapporto medico-malato e di come il paziente vive e affronta la sua malattia Santa Caterina da Siena 25/3/ /3/1380