DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA A CORREDO DELL OFFERTA Al Responsabile del Servizio Tecnico del Comune di Barisciano (AQ)

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1 ALLEGATO A DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA A CORREDO DELL OFFERTA Al Responsabile del Servizio Tecnico del Comune di Barisciano (AQ) OGGETTO: Affidamento di incarico professionale per la redazione della Variante Generale del P.R.G. del comune di Barisciano (AQ). Il sottoscritto.... nato il.. a.. con sede in.... con codice fiscale n.. con partita IVA n.. con riferimento alla procedura negoziata per l affidamento dell incarico in oggetto e all Avviso n.prot. in data pubblicato all Albo pretorio in data, in conformità a quanto stabilito dall art. 91 del D.Lgs 163/2006, ed al fine di inviare contestualmente il proprio curriculum e l offerta economica da presentarsi da parte dei professionisti, CHIEDE di partecipare alla gara informale per l affidamento di incarico professionale per la redazione della Variante Generale del P.R.G. del Comune di Barisciano (AQ). A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: - di essere in possesso del diploma e/o del diploma di laurea in ; - di essere iscritto all'ordine degli della Provincia di con il N. (cancellare voce che non interessa); - di non trovarsi in una delle clausole di esclusione di cui agli artt. 38 e 39 del D.Lgs n. 163; - di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali relativi alla propria figura professionale e nei confronti dei lavoratori dipendenti ai sensi della

2 vigente normativa in materia; - di essere in regola con il pagamento di imposte e tasse ai sensi della vigente normativa in materia; - che non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste al fine della partecipazione a gare per l affidamento di servizi indette dalla Pubblica Amministrazione; - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di allegare la documentazione prescritta dall art. 17 della Legge 68/99, ovvero di non essere tenuti al rispetto delle stesse; - di essere idoneo e di possedere le necessarie attrezzature tecniche ed informatiche necessarie a garantire l eventuale espletamento dell incarico per la redazione della Variante Generale del P.R.G. in oggetto; - di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dalla normativa antimafia ai sensi del D.P.R n. 252 e ss.mm.ii.; - di aver considerato gli obblighi connessi alle disposizioni ed all applicazione della vigente normativa in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; - di accettare incondizionatamente le prescrizioni della Deliberazione G.C. n. 71 del _ , esecutiva, della Determinazione Dirigenziale dell U.T.C. n. 24 del e dell Avviso del ;. - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DICHIARA INOLTRE - di partecipare alla selezione in forma (indicare: singola o associata o nella forma di cui all art. 90 comma 1 lett. d), e), f), g) e h) del D.Lgs 163/06 e successive modifiche ed integrazioni) - (eventuale) Nel caso di raggruppamenti temporaneo di specificare i nominativi dei singoli soggetti appartenenti al raggruppamento: nome e cognome professionista Numero iscrizione ordine e provincia competenza firma E, nel caso di associazione non costituita, di impegnarsi in caso di aggiudicazione dell incarico, a costituire l Associazione temporanea producendone la documentazione di cui all art.37 del D.Lgs

3 163/ (eventuale) In caso di associazione, società o raggruppamento temporaneo, di indicare il nominativo della persona che dovrà avere il ruolo di legale rappresentante o mandatario, nonché l incarico di coordinatore tra le varie figure specialistiche: - Di essere consapevole che è fatto divieto ai professionisti di partecipare in più di una società o raggruppamento e di partecipare anche in forma individuale qualora partecipi mediante società o raggruppamento. e che la violazione di tali divieti comporta l esclusione di entrambi i concorrenti. - Di allegare alla presente istanza, all interno di apposita busta sigillata,controfirmata sui lembi di chiusura, recante l intestazione del mittente e la dicitura offerta-curriculum, apposito/i curriculum, sottoscritti dai concorrenti, acclaranti le seguenti informazioni che saranno oggetto di valutazione in sede di gara, nonché qualora ne ricorre l ipotesi, apposito curriculum riepilogativo. unitario sottoscritto dal legale rappresentante o dal mandatario; dimostrata esperienza professionale maturata in incarichi analoghi a quello oggetto di gara espletati negli ultimi 10 anni precedenti la data di pubblicazione del presente avviso. A tal fine lo scrivente dichiarerà nel curriculum appositamente e specificatamente per ogni incarico quanto segue: l oggetto dell incarico, il tipo di prestazione svolta, la data di inizio e di fine della prestazione, il nominativo e la sede del committente, la data dell approvazione da parte dell ente. dimostrata competenza professionale nel campo della programmazione urbana complessa e redazione di altri piani attuativi in qualunque modo denominati., attraverso incarichi, collaborazione ad incarichi, consulenze. A tal fine lo scrivente concorrente dichiarerà nel curriculum appositamente e specificatamente per ogni incarico quanto segue: l oggetto dell incarico, il tipo di prestazione svolta, la data di inizio e di fine della prestazione, il nominativo e la sede del committente, la data dell approvazione da parte dell ente. dimostrata esperienza professionale in materia urbanistica ed ambientale, attraverso incarichi di collaborazione, consulenze, pubblicazioni, attività didattica svolta nella materia urbanistica presso facoltà universitaria o in occasione di convegni. A tal fine lo scrivente dichiarerà nel curriculum appositamente e specificatamente per ogni incarico quanto segue: l oggetto dell incarico o della pubblicazione o dell attività didattica, il tipo di prestazione svolta, la data di inizio e di fine della prestazione, il nominativo e la sede del committente. - (eventuale) Di allegare alla presente istanza, in caso di associazione, società o raggruppamento temporaneo, oltre ai curriculum di ciascun professionista partecipante all incarico, regolarmente sottoscritti, un curriculum riepilogativo unitario, sottoscritto dal legale rappresentante o mandatario anche per conto delle altre figure professionali, redatto in maniera da distinguere le esperienze professionali maturate per ciascun professionista partecipante. - Di allegare alla presente istanza, all interno di apposita busta sigillata,controfirmata sui lembi di chiusura, recante l intestazione del mittente e la dicitura offerta-economica, apposita offerta-

4 economica in ribasso rispetto a quella posta a base di gara (al di sotto di ,00 IVA e oneri professionali inclusi) secondo il modello B allegato all avviso. DICHIARA INOLTRE DI CONOSCERE ED ACCETTARE CHE - la domanda di partecipazione, compilata esclusivamente sulla base dell allegato all Avviso Pubblico A, l apposita busta sigillata contenente il curriculum offerta-curiculum e l apposita busta sigillata contenente l offerta economica da redigersi secondo il modello B allegato all Avviso Pubblico, dovranno essere contenuti in apposito plico idoneamente sigillato, controfirmato sui lembi di chiusura, indirizzato a Comune di Barisciano - Piazza Trieste Barisciano (AQ), recante il nominativo del mittente e ben evidente la seguente dicitura Domanda di partecipazione e offerta procedura incarico di redazione della Variante al Piano Regolatore Generale del Comune di Barisciano. - Il plico dovrà pervenire entro il termine perentorio delle ore del giorno 02 Aprile 2012 a mezzo raccomandata del servizio postale, o mediante agenzia di recapito autorizzata, o potrà essere consegnato a mano all Ufficio protocollo del Comune di Barisciano presso la sede municipale all indirizzo sopra riportato.i l recapito dei plichi nel termine indicato rimane ad esclusivo rischio dei mittenti. Il Comune non si assume responsabilità dipendenti dal malfunzionamento del servizio postale. Al fine del presente avviso fa fede la data di recapito e non quella di spedizione. - Le Procedura e criteri di selezione ed affidamento e i criteri di Valutazione delle proposte sono quelli di cui all Avviso pubblico in data ;. - L aggiudicazione verrà effettuata dalla commissione tecnica in favore del professionista, società o raggruppamento temporaneo che ha offerto le condizioni più vantaggiose, secondo il criterio dell offerta economicamente più vantaggiosa e cioè che avrà ottenuto il punteggio più alto dato dalla somma tra il punteggio relativo alla valutazione Curriculum (superiore o uguale a 40 punti) e quello relativo alla valutazione del Compenso. L aggiudicazione potrà avvenire anche in presenza di una sola offerta valida. - L aggiudicatario dovrà sottoscrivere specifico disciplinare d incarico entro il termine tassativo di giorni 30 (trenta) dalla comunicazione scritta (anche via fax) di assegnazione dello stesso da parte del Comune, pena la revoca del provvedimento di conferimento dell incarico. - Saranno esclusi i plichi che al loro interno non contengano due buste distinte e separate, a loro volta sigillate e controfirmate sui lembi di chiusura, recanti l intestazione del mittente e la dicitura, rispettivamente offerta-curriculum e Offerta economica ; - Saranno escluse le domande di ammissione non redatte secondo il modulo A e quelle a cui non siano stati allegati, con le modalità predette, le offerte economiche e/o quelle relative ai curricula; saranno parimenti escluse le domande di ammissione non sottoscritte o sottoscritte e non accompagnate da un valido documento d identità del sottoscrittore, nonché le istanze cui siano allegate l offerta-curriculum non sottoscritta dal professionista o dai professionisti e/o l offerta

5 economica non sottoscritta dal concorrente FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.