Dati del richiedente: La/Il sottoscritta/o cognome nome nata/o a il codice fiscale residente a in Via/Piazza n. CAP provincia (sigla) telefono cell.

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1 Al Comune di Udine Ente Gestore Servizio Sociale dei Comuni Ambito Distrettuale N. 4.5 dell Udinese Via Gorghi, U D I N E Oggetto: Domanda di contributo per l abbattimento delle rette per la frequenza ai nidi d infanzia ai sensi dell articolo 15 della Legge Regionale 18 Agosto 2005, n. 20 e successive modifiche ed integrazioni. Anno Scolastico 2007/2008. Dati del richiedente: La/Il sottoscritta/o cognome nome nata/o a il codice fiscale residente a in Via/Piazza n. CAP provincia (sigla) telefono cell. C H I E D E ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dall art. 15 Legge Regionale 15 agosto 2005, n. 20 e successive modifiche ed integrazioni, la concessione del contributo per l abbattimento delle rette per la frequenza al nido d infanzia del proprio figlio cognome nome. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e della decadenza dai benefici, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la propria personale responsabilità; D I C H I A R A 1) Rapporto di parentela: di essere genitore della/del minore nato/a a il per il quale viene richiesto il contributo per l abbattimento delle rette per la frequenza al nido d infanzia (denominazione ed indirizzo) e che risulta iscritta/o nella propria famiglia anagrafica;

2 2) Residenza: di essere residente in uno dei Comuni rientranti nell articolazione dell Ambito Distrettuale n. 4.5 dell Udinese e precisante nel Comune di: Campoformido Pasian di Prato Pradamano Martignacco Pavia di Udine Tavagnacco Pagnacco Pozzuolo del Friuli Udine 3) Fruizione del servizio a titolo gratuito (anche in seguito all intervento dei Servizi Sociali): di non aver usufruito del servizio di nido d infanzia a titolo gratuito; di aver usufruito del servizio di nido d infanzia a titolo gratuito, anche a seguito dell intervento dei Servizi Sociali, per le seguenti mensilità (apporre una X nei mesi interessati): Mese importo Mese importo Settembre 2007 Marzo 2008 Ottobre 2007 Aprile 2008 Novembre 2007 Maggio 2008 Dicembre 2007 Giugno 2008 Gennaio 2008 Luglio 2008 Febbraio 2008 Agosto ) Indicatore della Situazione Economica Equivalente (dichiarazione I.S.E.E.): che il reddito del nucleo familiare di cui appartiene la/il minore per cui è richiesto il succitato beneficio con riferimento all indicatore della situazione economica equivalente (I.S.E.E.) rilasciato in data e valido sino alla data del è pari ad euro ; 5)Modalità di fruizione del servizio: di aver richiesto la seguente modalità di fruizione al sevizio (apporre una X nella casella corrispondente) (vedi Note in calce alla tabella): Mese Modalità Modalità Modalità Mese A B C Settembre 2007 Marzo 2008 Ottobre 2007 Aprile 2008 Novembre 2007 Maggio 2008 Dicembre 2007 Giugno 2008 Gennaio 2008 Luglio 2008 Febbraio 2008 Agosto 2008 Modalità A Modalità B Modalità C Note: Modalità A: per 8.30 o più ore al giorno per 5 giorni alla settimana; Modalità B: per meno di 8.30 al giorno per 5 giorni alla settimana; Modalità C: per meno di 5 giorni alla settimana.

3 6) Importo delle rette mensili pagate: che le seguenti rette mensili, dovute per la frequenza al nido d infanzia, sono state regolarmente pagate (importo pagato dal genitore, così come indicato nelle fatture emesse, esclusa la tassa di iscrizione o cauzione versata per la frequenza al nido d infanzia), così come meglio indicato nel seguente prospetto: Mese Importo rette pagate Mese Importo rette pagate Settembre 2007 Marzo 2008 Ottobre 2007 Aprile 2008 Novembre 2007 Maggio 2008 Dicembre 2007 Giugno 2008 Gennaio 2008 Luglio 2008 Febbraio 2008 Agosto 2008 Totale 7) Importo delle rette mensili in sospeso: di impegnarsi a trasmettere tempestivamente, al Comune di Udine, Ente Gestore del Servizio Sociale dei Comuni dell Ambito Distrettuale n. 4.5 dell Udinese, una dichiarazione sostitutiva di atto notorio in cui si dichiara l avvenuto saldo o copia delle ricevute/fatture di pagamento relativamente alle seguenti rette mensili, dovute per la frequenza al nido d infanzia, alla data odierna non ancora pagate, così come meglio indicato nel seguente prospetto: Mese Importo rette Mese Importo rette Settembre 2007 Marzo 2008 Ottobre 2007 Aprile 2008 Novembre 2007 Maggio 2008 Dicembre 2007 Giugno 2008 Gennaio 2008 Luglio 2008 Febbraio 2008 Agosto 2008 Totale 8) Intervento del Comune: di non aver beneficiato dell intervento del Comune; di aver beneficiato dell intervento del Comune in una o più delle seguenti modalità: o applicazione di rette differenziate; o concessione di contributi finalizzati all abbattimento parziale delle rette per le seguenti mensilità; o concessione di contributi che di fatto si traducono in una riduzione della retta posta a carico degli utenti;

4 9) Modalità di pagamento: di scegliere, in caso di ammissione al beneficio richiesto, la seguente modalità di pagamento: In contanti (presso ogni agenzia della Unicredit banca s.p.a.); In contanti (presso ogni agenzia della Unicredit banca s.p.a.) al/la Sig./ra (a tal fine si allega la delega alla riscossione debitamente compilata e sottoscritta dal titolare del contributo); Accreditamento su conto corrente bancario: intestato a codice IBAN (il codice deve riportare 27 caratteri alfanumerici), banca ; Accredito su conto Banco Posta: intestato a codice IBAN (il codice deve riportare 27 caratteri alfanumerici). AVVERTENZE Non sono ammessi pagamenti mediante accrediti su libretti postali o bancari; Il conto corrente bancario e il banco posta devono essere intestati o contestati al beneficiario del contributo. 10) Eventuale recapito per invio comunicazioni se diverso da residenza: di voler ricevere tutte le comunicazioni inerenti il procedimento al seguente indirizzo: c/o Via n. Comune Telefono cell. 12) Eventuali comunicazioni, note e/o precisazioni: La/lo scrivente dichiara, altresì di essere a conoscenza che: l importo del contributo verrà calcolato solo sulle mensilità totalmente ed effettivamente saldate (a tal fine questo Servizio Sociale dei Comuni dell Ambito Distrettuale n. 4.5

5 dell Udinese potrà richiedere alle strutture o alle amministrazioni comunali competenti l avvenuto saldo); nel caso di fatture non saldate, anche parzialmente, il procedimento in oggetto rimarrà in sospeso fino alla data in cui l Ufficio competente, secondo i termini previsti dalla legislazione vigente, deve concludere il procedimento di ammissione e comunicarne formalmente l accoglimento o meno dell istanza, ossia entro 90 giorni dal ricevimento della stessa. Il procedimento verrà, quindi, concluso ed eventualmente liquidato il contributo calcolato solo sulle mensilità pagate. Lo/a scrivente dichiara inoltre di essere consapevole che: 1. che l Ente Gestore non si assume alcuna responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte del richiedente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo indicato nell istanza, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore; 2. la presentazione di una domanda di contributo per l abbattimento delle rette per la frequenza ai nidi d infanzia con dati di cui ai requisiti previsti dal Regolamento di attuazione del D.P.Reg. n. 6 del 12/01/07, incompleti, inesatti o contraddittori determina l esclusione della stessa; 3. la presentazione di una domanda di ammissione priva della sottoscrizione del richiedente ne determina l esclusione; 4. dovrà comunicare tempestivamente l eventuale cambio di residenza o di recapito o di variazione delle modalità di pagamento. Dichiara altresì: di aver preso visione dell avviso per la concessione del contributo per l abbattimento delle rette per la frequenza ai nidi d infanzia, ai sensi dell articolo 15 della Legge Regionale 18 Agosto 2005, n. 20 e successive modifiche ed integrazioni; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Documentazione obbligatoria: Documentazione da allegare : Fotocopia di un documento d identità del dichiarante (nel caso in cui la dichiarazione non venga sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto); Allegato A, debitamente compilato e sottoscritto dal Responsabile della Struttura; Dichiarazione I.S.E.E. del nucleo familiare del richiedente in corso di validità.

6 Documentazione facoltativa: Eventuali fatture/ ricevute di pagamento o dichiarazione della struttura (al fine di abbreviare i tempi di istruttoria); Eventuale delega alla riscossione del contributo, debitamente compilata dal richiedente con firma autenticata; ;. Luogo e data Il richiedente Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero, sottoscritta e inviata, insieme a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente, a mezzo fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

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