DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Fac.-simile n. 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE presentata dalla Impresa Io sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della Società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto, per i seguenti lotti (selezionare lotto/i di interesse): Lotto n. 1 (CIG E6) Lotto n. 2 (CIG F0) Lotto n. 3 (CIG ) come soggetto/impresa singola (indicare denominazione/ragione sociale e forma giuridica, sede legale ) come componente del raggruppamento temporaneo di impresa formato da: a) (mandataria) quota di appalto e lavorazioni (mandante) quota di appalto e lavorazioni (mandante) quota di appalto e lavorazioni E, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R.445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,ai sensi D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. 1

2 Referente per la gara Nome e Cognome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo DATA TIMBRO DELLA SOCIETA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, con ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, D. Lgs. 163/2006, ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti. Firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) Firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) Firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. N.B. ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.

3 fac-simile n. 2 (OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 1) OFFERTA ECONOMICA IN BOLLO DA EVADERE CON F23 CIG LOTTO N E6 LOTTO N. 1. presentata dalla Impresa Io sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della Società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA di offrire la percentuale unica di ribasso pari al.(in cifre) diconsi...(in lettere) sull elenco prezzi e sull importo a base d asta soggetto a ribasso pari ad Euro ,23 =iva esclusa di cui Euro ,41 per costi della manodopera; e così per un importo pari ad Euro.(in cifre) diconsi Euro (in lettere), di cui Euro per spese di manodopera (in cifre) diconsi...(in lettere). Che i costi per la sicurezza interni ammontano ad Euro... (in cifre) diconsi... (in lettere). Il Rappresentante Legale

4 fac-simile n. 2 (OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 2) OFFERTA ECONOMICA IN BOLLO DA EVADERE CON F23 CIG LOTTO N F0 LOTTO N. 2. presentata dalla Impresa Io sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della Società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA di offrire la percentuale unica di ribasso pari al.(in cifre) diconsi...(in lettere) sull elenco prezzi e sull importo a base d asta soggetto a ribasso pari ad Euro ,17 =iva esclusa di cui Euro ,07 per costi della manodopera; e così per un importo pari ad Euro.(in cifre) diconsi Euro (in lettere), di cui Euro per spese di manodopera (in cifre) diconsi...(in lettere). Che i costi per la sicurezza interni ammontano ad Euro... (in cifre) diconsi... (in lettere). Il Rappresentante Legale

5 fac-simile n. 2 (OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 3) OFFERTA ECONOMICA IN BOLLO DA EVADERE CON F23 CIG LOTTO N LOTTO N. 3. presentata dalla Impresa Io sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della Società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA di offrire la percentuale unica di ribasso pari al.(in cifre) diconsi...(in lettere) sull elenco prezzi e sull importo a base d asta soggetto a ribasso pari ad Euro ,80 =iva esclusa di cui Euro ,89 per costi della manodopera; e così per un importo pari ad Euro.(in cifre) diconsi Euro (in lettere), di cui Euro per spese di manodopera (in cifre) diconsi...(in lettere). Che i costi per la sicurezza interni ammontano ad Euro... (in cifre) diconsi... (in lettere). Il Rappresentante Legale

6 fac-simile n. 3 APPALTO SUDDIVISO IN TRE LOTTI. CIG LOTTO 1: E6. CIG LOTTO 2: F0.CIG LOTTO 3: Il/la sottoscritta/a (cognome e nome) nato/a a ( ), il (luogo) (prov.) (data) residente a ( ), Via, n. (luogo) (prov.) (indirizzo) in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n. (luogo) (prov.) (indirizzo) a) Di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui al protocollo di legalità, approvato con deliberazione della Giunta Comunale n. 193 del , tra l altro consultabile al sito Prefettura.it/Piacenza, che qui si intendono integralmente richiamate; b) Di impegnarsi a comunicare al Comune di Piacenza l elenco delle imprese coinvolte nel piano di affidamento con riguardo alle forniture ed ai servizi di cui agli artt. 2 e 3 del Protocollo di legalità, nonché ogni eventuale variazione successivamente intervenuta per qualsiasi motivo; c) Di impegnarsi a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia o all Autorità Giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione nei confronti dell imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei rispettivi familiari (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione dio personale o l affidamento di lavorazioni, forniture o servizi a determinate imprese, danneggiamenti, furti di beni personali o di cantiere); d) Di conoscere e accettare la clausola risolutiva espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto, ovvero la revoca dell autorizzazione al subappalto o al subcontratto, qualora dovessero essere comunicate alla Prefettura, successivamente alla stipula del contratto o subcontratto, informazioni interdittive analoghe a quelle di cui all art. 91 del D.lgs. 159/2011, ovvero la sussistenza di ipotesi di collegamento formale e/o sostanziale o di accordi con altre imprese partecipanti alle procedure concorsuali di interesse. Qualora il contratto sia stato stipulato nelle more di acquisizione delle informazioni del Prefetto, sarà applicata a carico dell impresa, oggetto dell informativa interdittiva successiva, anche una penale nella misura del 10% del valore del contratto ovvero, qualora lo stesso non sia determinato o determinabile, una penale pari al valore delle prestazioni al momento eseguite; le predette penali saranno applicate mediante automatica detrazione da parte del Comune di Piacenza del relativo importo dalle somme dovute all impresa in relazione alla prima erogazione utile; e) Di conoscere e di accettare la clausola risolutiva espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto, ovvero la revoca dell autorizzazione al subappalto o subcontratto, in caso di grave e reiterato inadempimento delle disposizioni in materia di collocamento, igiene e sicurezza sul lavoro anche con riguardo alla nomina del responsabile della sicurezza e di tutela dei lavoratori in materia contrattuale e sindacale;

7 f) Di conoscere la norma che prevede la risoluzione del contratto ovvero la revoca dell autorizzazione al subappalto o al subcontratto nonché l applicazione delle sanzioni amministrative pecuniarie di cui alla Legge 136/2010 qualora venga effettuata una movimentazione finanziaria senza avvalersi degli intermediari e dei conti dedicati di cui all art. 3 della Legge citata. g) Di conoscere ed accettare l obbligo di effettuare gli incassi e i pagamenti relativi ai contratti di cui al Protocollo di Legalità attraverso conti dedicati accesi presso un intermediario autorizzato tramite bonifico bancario o postale, ovvero con altri strumenti di pagamento idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni il cui manco utilizzo costituisce causa di risoluzione del contratto; in caso di violazione di tale obbligo, senza giustificato motivo, sarà applicata una penale nella misura del 10% del valore di ogni singola movimentazione finanziaria cui la violazione si riferisce, traendo automaticamente l importo delle somme dovute in relazione alla prima erogazione utile; h) di impegnarsi a non subappaltare lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara in forma singola o associata - nella consapevolezza che, in caso contrario tali subappalti non saranno autorizzati. i) di impegnarsi a produrre tutta la documentazione necessaria per la predisposizione del contratto entro i termini indicati negli atti di gara. l) di accettare integralmente ed incondizionatamente Il capitolato generale delle oo.pp. approvato con D.M. LL.PP. n. 145/2000, per la parte ancora in vigore, il Capitolato Speciale d'appalto e schema di contratto e i suoi relativi allegati e il Computo Metrico estimativo che faranno parte integrante del contratto. DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario

8 fac-simile n. 4 (da compilare nel corso della la visita guidata ZIONE UNICA PER TUTTI E TRE I LOTTI) APPALTO SUDDIVISO IN TRE LOTTI. CIG LOTTO 1: E6. CIG LOTTO 2: F0.CIG LOTTO 3: Il/la sottoscritta/a (cognome e nome) nato/a a ( ), il (luogo) (prov.) (data) residente a ( ), Via, n. (luogo) (prov.) (indirizzo) nella sua qualità di: Legale Rappresentante (così come riportato dall attestazione SOA) - di essersi recato in data direttamente presso l U.O. Manutenzioni e Sport del Comune di Piacenza. Oppure - Che in data alla visita presso l U.O. Manutenzioni e Sport del Comune di Piacenza si è recato il Procuratore di questa Società Sig. cosi come da procura notarile Oppure - Che in data alla visita presso l U.O. Manutenzioni e Sport del Comune di Piacenza si è recato il Direttore Tecnico di questa Società Sig. cosi come da SOA Oppure - di aver delegato il sig. dipendente della Società così come registrato al n. del Libro Unico del Lavoro della medesima Società, ad effettuare in data la visita presso l U.O. Manutenzioni e Sport del Comune di Piacenza. Il legale Rappresentante per conferma della dichiarazione Il Tecnico Comunale incaricato