dall'altra. Una recente conferenza a Napoli sugli adempimenti legali dell'igienista che si mette in proprio ha suscitato un dibattito anche

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1 UN FORUM A DISTANZA TRA DUE ESPERTI IMPEGNATI SUI FRONTI OPPOSTI DELLA BARRICATA Igienisti contro dentisti: un confronto virtuale tra le rispettive istanze Mauro Miserendino Redazione Corriere Medico Odontoiatria ATT UA LITA Chiedono un ordine tutto per loro circa 4500 igienisti dentali, per contarsi e per contrastare l'abusivismo. Ma l'ordine comporta un profilo. E se dal punto di vista legislativo è tutto demandato all'approvazione della riforma delle professioni, ferma da quasi un anno ma indirizzata verso il riconoscimento della nuova figura con relativa deontologia, dal punto di vista pratico le cose cambiano rapidamente e spiazzano i principali protagonisti del discorso: igienisti da una parte e dentisti dall'altra. Una recente conferenza a Napoli sugli adempimenti legali dell'igienista che si mette in proprio ha suscitato un dibattito anche aspro nei blog di tema odontoiatrico, e più di una polemica ha sollevato il fatto che igienisti aprano studi autonomi (per esempio nei centri commerciali), dove visitano e fanno ablazioni del tartaro in realtà complete di riunito. Non è tutto. Nel profilo richiesto e in fase di approvazione per legge ci sono competenze che secondo la controparte i dentisti si Per gli igienisti dentali Gianna Maria Nardi Ricercatore Universitario Confermato Università degli Studi di Roma Sapienza Per gli odontoiatri Sebastiano Rosa Professore a contratto del master di Implantologia all Università di Padova Vicepresidente Confederazione Italiana Professionisti Artisti Presidente Associazione Italiana Odontoiatri Torino sovrappongono a quelle dell'odontoiatra. Si attesta, per esempio, che l'igienista dentale può formulare una diagnosi: «Esegue diagnosi clinica e radiografica relativamente alle proprie competenze». Dove iniziano dunque le competenze di questa figura del team odontoiatrico e dove finiscono quelle del dentista? E più in generale c'è il rischio che la proliferazione di igienisti dentali con proprio studio autonomo eroda ulte- 20 CorriereMedicoOdontoiatria Aprile 2011

2 riori margini all'odontoiatra già ridotti dalla crisi? Per fare il punto sulla questione, abbiamo coinvolto in una sorta di forum virtuale a distanza due figure impegnate sui due fronti opposti della barricata. Applicando senza sconti la par conditio. Dalla parte degli igienisti dentali Gianna Maria Nardi dell'università La Sapienza di Roma e dall altra Sebastiano Rosa un odontoiatra che conosce in modo approfondito la problematica delle nuove professioni, e partecipa alla contrattazione per i dipendenti degli studi professionali come rappresentante della Confederazione Italiana Professionisti e Artisti, dov'è rappresentata anche l'associazioneitaliana odontoiatri (Aio), alla quale appartiene. Il percorso formativo degli igienisti dentali Laurea triennale in Igiene Dentale (180 CFU), abilitante alla professione sanitaria di igienista dentale (obbligatoria) Titolo di Dottore in Igiene Dentale (facoltativo) Laurea magistrale in Scienze delle professioni sanitarie tecniche assistenziali (2 anni, 300 CFU) - Titolo: "Dottore Magistrale in Scienze delle professioni sanitarie tecniche assistenziali" Master di I/II Livello (1-2 anni) Un professionista. Anche troppo libero... Da chi è rappresentata la professione di igienista dentale? NARDI. «Si stima siano circa 4.000/4500, ma attualmente non esiste un albo o un ordine per gli igienisti dentali, a tutela dei pazienti e dei professionisti, contro l'abuso. Tre associazioni di categoria rappresentano la professione in assenza di albo professionale: l Aidi (Associazione igienisti dentali italiani), la più antica, l Unid (Unione italiana igienisti dentali), anch'essa rappresentata al ministero della Salute e infine l Anid (Associazione nazionale igienisti dentali). Le prime due, con decreto del ministero della Salute del 2006, sono state nominate rappresentative per gli igienisti dentali. Ogni associazione dispone di un codice deontologico». Perché oggi un igienista dentale può decidere di aprirsi uno studio in proprio e quale convenienza ha? NARDI. «Essendo un professionista che può lavorare in autonomia, l'igienista può decidere di diventare imprenditore della propria attività per gestire autonomamente i tempi, gli spazi, il management dell'attività stessa secondo le competenze riconosciute dal decreto che regola il profilo professionale, anche se in Italia i tempi per una attività simile non sono ancora maturi». ROSA. «Se l igienista dentale si è sviluppato come figura autonoma con una laurea breve, un titolo di dottore, e forse per qualcuno costa relativamente molto al punto da preferire una convenzione all assunzione, non è per colpa dell odontoiatra ma di una certa politica. Il decreto 42/99 propedeutico alla legge 137 che istituisce questa figura tra i nuovi profili universitari all articolo 4 comma 2, Aprile 2011 CorriereMedicoOdontoiatria 21

3 ATTUALITÀ Competenze dell igienista dentale abilitato prevedeva agli albori di questa professione, quand era esercitata anche da assistenti al riunito la possibilità di sanare chi fosse in possesso di una pluriennale esperienza, oltre che a colpi di diplomi ottenuti da Asl e università. Di fatto della gavetta non si è tenuto conto, è stata imposta una veste universitaria, una figura a cavallo tra il 1 e il 2 livello del contratto dei dipendenti degli studi». A che punto è il contratto? ROSA. «Al momento, quello che stiamo trattando con Cipa e Confprofessioni è al palo per problemi, a quanto pare, interni alla Triplice. Solo una minoranza di igieniste è dipendente, quasi sempre inquadrata nel 2 livello, relativo cioè a figure che non dispongono di autonomia decisionale. Poi c è tutto un mondo a partita Iva con il quale si dovrà comunque fare i conti e sarà nel reciproco interesse dialogare». Quanto conta la componente economica nel rapporto con l odontoiatra? NARDI. «A mio avviso le corrette regole di ingaggio tra l odontoiatra e l igienista dentale non risiedono soltanto nell'onestà intellettuale, nella preparazione clinica e scientifica, nel continuo aggiornamento e nella competenza, nel rispetto e nella passione per il lavoro, ma anche la considerazione dei bisogni del singolo, non da ultimo quello economico che va chiarito prima di cominciare la collaborazione». Quali tariffe applica l'id in studio? Più basse o più alte dei dentisti? NARDI. «Le tariffe potrebbero essere le stesse, ma non esiste un tariffario definito. Le prestazioni di protocolli operativi di prevenzione hanno la stessa dignità se mantengono lo stesso standard qualitativo». I ) Secondo il Regolamento 15 marzo 1999 n.137 GU 18 maggio 1999 n.114 l'igienista dentale: a) svolge attività di educazione sanitaria dentale e partecipa a progetti di prevenzione primaria, nell'ambito del sistema sanitario pubblico b) collabora alla compilazione della cartella clinica odontostomatologica e provvede alla raccolta dei dati tecnico-statistici c) provvede all'ablazione del tartaro e alla levigatura delle radici nonché all'applicazione topica dei vari mezzi profilattici d) provvede all'istruzione sulle varie metodiche di igiene orale e sull'uso dei mezzi diagnostici idonei ad evidenziare placca batterica e patina dentale motivando l'esigenza dei controlli clinici periodici e) indica le norme di una alimentazione razionale ai fini della tutela della salute dentale. Le rispettive competenze Quando finisce la competenza dell'id ed inizia quella dell'odontoiatra? NARDI. «Fondamentalmente nel nostro paese non è stato recepito il vero ruolo dell'igienista dentale. E un divulgatore di salute del cavo orale nel pubblico e nel privato. In futuro dovrebbe lavorare sul paziente "sano" per aiutarlo a tenere corretti stili di vita e mantenere il sorriso sano per tutta la vita. L'importanza di questa figura professionale è sottolineata dalle evidenze scientifiche che mettono in correlazione la salute del cavo orale con la salute di tutto l'organismo. La parte più difficile è di riuscire a ottenere la compliance dei pazienti, fare in modo che si rendano conto delle condizioni della propria salute in generale e della bocca in particolare, per ottenere risposte comportamentali corrette, intercettare problematiche e indirizzare a visite specialistiche mediche e odontoiatriche per una attenta e corretta diagnosi. Per ottenere dal paziente questo, l'igienista dentale deve essere soprattutto un bravo comunicatore continuamente aggiornato. L'odontoiatra è orientato soprattutto alla diagnosi di una patologia e alla successiva cura. Per distinguere, basti osservare le presenze degli odontoiatri ai congressi dedicati alla prevenzione e paragonarle alle presenze di eventi dedicati alla chirurgia o all implantologia». 22 CorriereMedicoOdontoiatria Aprile 2011

4 II) La pagina di Wikipedia assomma invece tutte le funzioni attribuite nei vari paesi nel mondo all'id: Provvede all istruzione sulle varie metodiche di igiene orale Usa mezzi diagnostici idonei ad evidenziare la placca batterica o biofilm batterico (rilevatori di placca vitale) Effettua la rimozione (meccanica o manuale) di placca batterica e tartaro, dalle superfici dentali e implantari Provvede al debridement radicolare Effettua polishing (lucidatura) delle superfici dentali Lucida e leviga restauri conservativi (otturazioni in amalgama e composito) Lucida e leviga restauri protesici fissi e mobili Rileva ed evidenzia, fattori di rischio correlati a insorgenza/progressione di patologie di denti e mucose Identifica le correlazioni tra patologie sistemiche e condizioni orali; Fornisce consigli per una corretta alimentazione Istruisce e consiglia in merito a strumenti e metodiche di igiene orale domiciliare individuali Esegue counselling motivazionale sul paziente fumatore, al fine di ridurre/eliminare l'abitudine al fumo Esegue counselling motivazionale sul paziente diabetico scompensato, con l'aiuto del medico diabetologo, al fine di controllare il livello sierico di emoglobina glicosilata Segnala al dentista segni e sintomi della presenza di patologie sistemiche, non ancora diagnosticate Esegue manovre di profilassi del cavo orale, quali applicazioni topiche di fluoro, agenti rimineralizzanti, sigillature dei solchi Riduce/elimina i fattori favorenti l'insorgenza /progressione della malattia parodontale (placca batterica, tartaro iuxta e sub gengivale) Rileva e segnala al dentista, la presenza di fattori ritentivi per placca e tartaro (minus dello smalto, perle dello smalto, carie, restauri conservativi o protesici incongrui) Prescrive collutori a fini terapeutici Prescrive fluoroprofilassi topica domiciliare Prescrive fluoroprofilassi sistemica ai bambini Esegue sbiancamenti dentali a fini estetici. ROSA. «Che l igienista dentale lavori in autonomia professionale è un fatto. Ma bisogna spiegare questa autonomia. Non significa che possa aprirsi uno studio e operare senza avere alle spalle una prescrizione odontoiatrica. Piuttosto, se la mia indicazione è di rimuovere il tartaro, l igienista può farlo a mano, o con un ablatore, con proph-jet o soffiando bicarbonato. Queste sono sue scelte e io, odontoiatra, non posso intervenire». Dove può essere dannosa un azione troppo autonoma dell'igienista? ROSA. «Faccio un esempio: in alcuni casi di parodontite può essere necessario ricorrere a procedure chirurgiche rigenerative e l igienista deve appoggiarsi in qualunque momento all odontoiatra nell interesse del paziente. Nel raffreddare la fase infettiva in una tasca gengivale gonfia c è bisogno di un limite, fissato dal dentista, altrimenti nel successivo intervento di rimozione dei residui di tartaro si corre il rischio di perdere millimetri preziosi di tessuto e non si può più rigenerare il tessuto parodontale. Una parodontite curata solo da una figura professionale relativamente preparata un igienista che opera in un proprio studio e non rinvia il paziente all odontoiatra ma lo rivede tre settimane dopo e lo raffredda ancora può in teoria più facilmente esitare nella perdita di un dente. Il compito dell igienista finisce pochi millimetri sotto il margine libero della gengiva. Allo stesso modo, l igienista per legge non è abilitato alla diagnosi, alla lettura di rx, all anestesia. NARDI. «Spieghiamo adeguatamente che cosa accade nella realtà. Le regole d'ingaggio sono diverse a seconda se il paziente entri per la prima volta in uno studio odontoiatrico o in uno studio di prevenzione dentale. Nello studio odontoiatrico, l'atto diagnostico iniziale è di competenza dell'odontoiatra. Quando quest ultimo si è espresso in termini diagnostici, il paziente passa nelle mani dell'igienista dentale che, rifacendosi alla cartella clinica e alla diagnosi odontoiatrica, esamina il referto radiografico e lo utilizza come strumento obiettivo per preparare il protocollo operativo più efficace. Quando il paziente arriva per la prima volta in uno studio di prevenzione, è opportuno che sia munito di eventuale referto radiografico perché l'igienista dentale possa utilizzarlo come strumento per individuare il protocollo per l'approccio più efficace nella terapia parodontale non chirurgica. Tanto la cartella quanto la radiografia sono strumenti (come per l'odontoiata lo è la pratica del sondaggio parodontale) propedeutici non a formulare una diagnosi ma a una scelta operativa per individuare il modo più adatto per procedere». Aprile 2011 CorriereMedicoOdontoiatria 23

5 ATTUALITÀ La contesa sulla diagnosi inasprisce il confronto Il paziente arriva dall'igienista con la ricetta del dentista o viceversa? ROSA. «La legge 137 del 1999 a rileggerla dice cose semplici sul profilo, l igienista è un operatore sanitario con diploma universitario abilitante all esercizio della professione il cui compito è la prevenzione delle affezioni oro dentali che attua su indicazione dell odontoiatra e del medico chirurgo legittimato all esercizio dell odontoiatria. Dove sono queste figure nel gabinetto di igiene dentale sito nel centro commerciale o altrove? Il dentista è preposto a garantire che la prestazione sia nell interesse del paziente attraverso la procedura diagnosi-prescrizione. Ora, nel gabinetto dell igienista si entra, immagino, senza prescrizione. E immagino non si venga mandati via se sprovvisti di idonea documentazione. Se io vado dal fisioterapista mi sarà chiesta la ricetta del fisiatra, se chiederò una protesi ortopedica avrò una prescrizione dell ortopedico». Si potrebbe obiettare che l osso non è a vista e il tartaro sì... ROSA. «Sì ma anche qui è necessaria una prescrizione dell odontoiatra perché la legge la impone, ma la stessa legge è disattesa. Gli igienisti aprono studi sulla base del parere legale di uno studio forense, ma lo stesso legale che ha dato l ok in attesa di sentenze che creino il precedente (quelle della Cassazione) ha premesso di non poter dare un interpretazione autentica né vincolante». Qualcuno insinua che, per non essere giudicati, voi igienisti lasciati soli non indirizzereste i pazienti ai dentisti minimizzando o addirittura negando le patologie (con buona pace della prevenzione...). NARDI. «Mi fa tenerezza questa paura! Esistono professionisti seri e preparati che certo non hanno timore di vedere convogliati i pazienti altrove, forti della loro professionalità. Il dottore in igiene dentale è preparato da un corso di laurea dove gli viene insegnato a credere nella multidisciplinarità e nell'interazione con l'odontoiatra e con altri professionisti della medicina con il quale svolge un'opera Ogni intervento dell igienista si deve basare su una precisa indicazione del dentista. Sebastiano Rosa continua di collaborazione al fine di attuare la vera prevenzione; molto spesso sono gli igienisti dentali ad intercettare carie o lesioni della mucosa, non perché siano più bravi, ma perché attenti a lavorare sugli indici di rischio delle patologie del cavo orale. Sono convinta che inviare il paziente dopo aver intercettato un problema all'odontoiatra o da altro professionista per l'atto diagnostico faccia la differenza tra un dottore in igiene dentale e uno "scaccolatore" di tartaro. ROSA. «E mi sa dire quali strumenti ha l'igienista per sospettare la lesione cancerosa se molte volte noi stessi abbiamo dei dubbi? Il ricorso al medico di famiglia o allo specialista, che prefigura l aver messo al corrente un paziente della presenza di una patologia internistica od oncologica, è così naturale? L allarmismo ingiustificato verso il paziente non è deontologicamente sanzionabile? Certo, gli igienisti fin qui non devono sottostare a nessun codice deontologico e a possibili sanzioni» NARDI. «Lo ha detto lei, ha dei dubbi anche l'odontoiatra. In ogni caso, i nuovi quaderni del ministero della Salute, nel perseguire criteri di appropriatezza clinica a tutela di cittadino e team odontoiatrico, sottolineano che nella prevenzione delle patologie della mucosa orale, secondo le linee guida dell'organizzazione mondiale della sanità, entrambe le figure odontoiatra ed igienista sono chiamate ad intercettare qualsiasi lesione del cavo orale che si discosti dalla norma. Sottolineo, non si parla di fare diagnosi: ma se dopo venti giorni, tolta la causa irritativa, la lesione permane è anche obbligo di chi, come noi igienisti, si è formato nella prevenzione invitare i pazienti a sottoporsi ad approfondimenti». 24 CorriereMedicoOdontoiatria Aprile 2011

6 Wikipedia non è la Bibbia, anzi Che cosa significa che l'id esegue status radiografici periapicali completi a fini diagnostici e diagnosi clinica e radiografica relativamente alle proprie competenze? NARDI. «Le radiografie periapicali servono per identificare e quantificare la perdita di supporto osseo ai fini dell'impostazione del piano terapeutico di prevenzione e controllo di un eventuale progressione della patologia parodontale. Ma non sono queste le nostre core competences. Ad esempio, non è nostra competenza effettuare diagnosi (si veda la tabella nelle pagine precedenti, ndr). Anzi, offre l occasione di chiarire che i contenuti professionali che si leggono su Wikipedia non sono quelli del decreto e creano solo confusione. Inviterei gli organi competenti a inviare a Wikipedia una correzione riferendosi a quanto invece va preso a riferimento, ovvero il decreto ministeriale. Certe prerogative ( Esegue status radiografici periapicali completi a fini diagnostici ; Esegue diagnosi clinica e radiografica relativamente alle proprie competenze ) non sono scritte in realtà nel provvedimento legislativo; altre ne sono casi particolari che affrontiamo tutti i giorni». ROSA. E vero, su Wikipedia si sommano alla voce igienista dentale tutte le competenze dei vari igienisti dentali in giro per l Europa. Ben altre cose affermano il decreto 42 e la legge 137/99». Il riunito dell igienista e le sue dotazioni C è un riunito nello studio dell'igienista dentale? NARDI. «C'è un riunito per eseguire le manovre di igiene orale professionale e tutte le tecnologie dedicate alla decontaminazione del cavo orale, alla prevenzione della carie, test per la valutazione dell'indice di rischio di demineralizzazione o erosione, tecnologie dedicate ai trattamenti dell'ipersensibilità, alitosi, e tecniche di sbiancamento. L'attrezzatura è simile a quella di uno studio dentistico, manca però la parte chirurgica e mancano le turbine, ma sono presenti postazioni dedicate alla motivazione, video-camera per dare le istruzioni di igiene orale domiciliare, specchi e altri sussidi come atlanti, modelli, spazzolini, computer, presidi per la sterilizzazione di strumenti e superfici». ROSA. «Andiamo a vedere la legge 175 del 1992 sulla pubblicità sanitaria. All articolo 9 dice che il commercio e la fornitura a qualsiasi titolo anche gratuito (di apparecchi come il riunito odontoiatrico) sono vietati nei confronti di chi non dimostri di essere iscritto agli albi degli esercenti le professioni sanitarie mediante attestato del relativo ordine professionale di data non anteriore ai due mesi. L elenco delle attrezzature di cui possono essere dotati gli esercenti delle predette arti è aggiornato periodicamente con decreto del ministero della Sanità. Vuol dire che mancano due passaggi al riunito dell igienista: l ordine, e sta arrivando, e l aggiornamento dell elenco sulla base dei contenuti del profilo. Dopodiché, siamo sicuri che quanto mi distin- gue dall igienista sia l uso di un attrezzatura chirurgica? I manipoli sono azionati da un micromotore, e credo che il riunito dell igienista ce l abbia; se a questo applico un manipolo quadruplicatore posso preparare delle cavità nel dente, per poi procedere alla successiva otturazione. Senza bisogno di evitare la vendita di strumenti per la chirurgia. Il vero problema è che una grande quantità di strumenti non va venduta a un igienista dentale». Quali sono le rivendicazioni dell'igienista dentale oggi? NARDI. «Intendo solo ribadire che qualsiasi pratica dedicata alla prevenzione primaria e secondaria esprime per noi il vero concetto di salute e nel contempo risulta più remunerativa di qualsivoglia occupazione abusiva di altrui competenze. Anche considerando che questo avrebbe costi di gestione incompatibili con la conduzione e la ragione stessa per cui l igienista apre uno studio. Oggi l'igienista chiede si conosca e si rispetti il ruolo di "divulgatore di salute" che espleta sia nello studio privato sia nella struttura Ssn. L'attivazione di un registro pubblico o albo professionale potrà offrire maggiori garanzie a tutela del cittadino. Chiediamo infine il rispetto per il titolo di studio: sono ancora troppi gli odontoiatri che chiedono all'igienista dentale di fare assistenza alla poltrona o peggio preferiscono delegare le pratiche di prevenzione all'assistente alla poltrona. Sono comunque convinta che l'abusivismo si vinca esclusivamente con la professionalità e la dedizione». E quali sono le richieste dell odontoiatra? ROSA. «Che si rispetti la legge senza dare luogo a pratiche abusive, dando voce alle esigenze del paziente prima ancora di pensare a specifiche rivendicazioni». Aprile 2011 CorriereMedicoOdontoiatria 25