UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA

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1 Comune di Montemarano Comune di Castelvetere sul Calore Piazza del Popolo Corso Umberto I Fax Fax POLIZIA MUNICIPALE UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' PER L'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA' TEMPORANEA DI PUBBLICO SPETTACOLO E/O INTRATTENIMENTO (*) (ai sensi dell'art. 68 e art. 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773) * da presentarsi in caso di eventi fino a 200 persone partecipanti e con termine entro le ore 24 del giorno di inizio (ART. 68 così come modificato dalla legge 112/2013). IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia Stato CAP Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata Valido fino al Rinnovato il PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETA In qualità di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita iva Sede legale/sociale Comune Provincia Stato CAP Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) N. di iscrizione al R.I CCIAA di Data

2 Non tenuto all'iscrizione al R.I. in quanto N. di iscrizione al R.E.A CCIAA di Data Non tenuto all'iscrizione al R.E.A. in quanto Estremi dell'atto costitutivo che esercita un'attività di commercio al dettaglio in esercizio di vicinato alimentare non alimentare misto somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di cui alla Procedimento Protocollo num. Data SCIA - Segnalazione certificata inizio attività DIA - Denuncia inizio attività Presa d'atto. Autorizzazione SEGNALA A - ATTIVAZIONE TEMPORANEA DI PUBBLICO SPETTACOLO IN AREA PUBBLICA (LUOGHI PUBBLICI) B - ATTIVAZIONE TEMPORANEA DI PUBBLICO SPETTACOLO IN LUOGHI APERTI AL PUBBLICO O ESPOSTI AL PUBBLICO (AREE O LOCALI PRIVATI) riguardante un'attività di SEZIONE A - PUBBLICO SPETTACOLO IN AREA PUBBLICA il pubblico spettacolo sarà effettuato nel Comune nella seguente area pubblica CAP per l'occupazione della quale presenta contestualmente ha presentato in data la relativa domanda di occupazione temporanea di suolo pubblico SEZIONE B - PUBBLICO SPETTACOLO IN LUOGHI APERTI AL PUBBLICO O ESPOSTI AL PUBBLICO (AREE O LOCALI PRIVATI)

3 Il pubblico spettacolo viene effettuato nei locali dove il sottoscritto svolge la propria attività nei seguenti locali nella seguente area privata Localizzazione pubblico spettacolo locali/area privata siti/a in Comune CAP Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno (Capienza fino a 200 persone) Capienza massima di persone (utenti e personale) Superficie totale dei locali/struttura num m² DICHIARAZIONI Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di nominare, ai sensi dell'art. 116 del "Regolamento per l'esecuzione del TULPS", un proprio rappresentante per la sede in oggetto, inquadrandolo secondo le normative di legge e nel rispetto del CCNL di categoria di impegnarsi ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico-sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente (Da compilare se chi presenta la SCIA non è una attività di somministrazione che effettua lo spettacolo nella propria superficie di somministrazione) che l'attività sarà abbinata all'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande per la quale viene presentata contestualmente è stata presentata in data la relativa scia per la somministrazione temporanea che il pubblico spettacolo sarà effettuato in data Dalle ore alle ore dalle ore alle ore Titolo di disponibilità dei locali/dell'area Proprietà Affitto Altro Proprietà Affitto Altro che i locali/l'area ove si svolge il pubblico spettacolo sono/è di proprietà di Cognome Nome Codice fiscale

4 Denominazione sociale Partita iva che l'evento sarà svolto con le seguenti modalità all'evento potranno partecipare al massimo 200 persone l'evento avrà termine entro le ore 24 del giorno di inizio che relativamente alla normativa in materia di pubblica sicurezza (art. 80 TULPS) la struttura ha una capienza non superiore alle 200 persone e si allega ha presentato in data relazione tecnica resa ai sensi dell'art comma 2 - Regolamento TULPS da un professionista iscritto all'albo che relativamente alla normativa sulla prevenzione incendi l'attività non è soggetta al rilascio del certificato di prevenzione incendi di cui all'elenco del D.P.R. 1/08/2011 n. 151, pur rispettando le vigenti norme di sicurezza in materia di prevenzione incendi è soggetta al preventivo controllo ed al possesso del certificato di prevenzione incendi di cui all'elenco del D.P.R. 1/08/2011 n. 151 Certificato prevenzione incendi Estremi richiesta CPI allega domanda per il rilascio del CPI che relativamente ai luoghi e spazi all'aperto, utilizzati occasionalmente, privi di specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico, nel rispetto del titolo IX del DM 19/08/1996, in riferimento alla idoneità statica delle strutture allestite e alla dichiarazione di esecuzione a regola d'arte degli impianti elettrici installati ha presentato le relazioni dei tecnici abilitati in data si allegano alla presente SCIA le relazioni dei tecnici abilitati si impegna a presentare, prima dell'inizio del pubblico spettacolo, le relazioni dei tecnici abilitati di essere a conoscenza che ogni modifica dei requisiti dell'impianto deve essere tempestivamente comunicata al SUAP In relazione alle emissioni sonore che ai sensi della L. 26/10/1995 n. 447, L.R. 20/10/2000 n. 52 e Piano/Regolamento Acustico Comunale presenta contestualmente "Dichiarazione di osservanza dei limiti di rumore", in quanto l'attività oggetto della segnalazioni non avrà emissioni sonore superiori ai limiti previsti dalla normativa vigente rispetterà gli orari di cui al regolamento acustico comunale ha ottenuto "Autorizzazione in deroga ai limiti di rumore", in quanto l'attività oggetto della segnalazioni avrà emissioni sonore superiori ai limiti previsti dalla normativa vigente

5 in relazione al regolamento acustico comunale rispetterà non rispetterà gli orari Autorizzazione num. Data Rilasciata da Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli art. 11, 131 T.U.L.P.S. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) ALLEGATI Allegato Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 Dichiarazione del rappresentante dell'attività di pubblico spettacolo e/o intrattenimento Dichiarazione di osservanza degli orari e dei limiti di rumore SCIA per la somministrazione temporanea di alimenti e bevande (in caso di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande) Domanda di occupazione temporanea di suolo pubblico (in caso di occupazione di suolo pubblico) Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti suap Data pagamento Importo Quietanza n Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Asseverazione certificata/relazione tecnica rilasciata da un tecnico abilitato per la verifica di agibilità ai sensi dell'art comma 2 - regolamento TULPS Relazioni dei tecnici abilitati ai sensi del titolo IX del DM 19/08/1996 Domanda per il rilascio del certificato di agibilità di pubblico spettacolo (in caso di domanda in corso) Domanda per il rilascio del CPI (in caso di domanda in corso) Altri allegati

6 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste allo Sportello Unico Titolare Sportello Unico di: Luogo, data Firma..