La valutazione del rischio: Giudizio clinico e Scala di Braden

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1 La valutazione del rischio: Giudizio clinico e Scala di Braden

2 Tutte le Linee Guida Internazionali raccomandano l utilizzo di scale apposite associato al giudizio del clinico per la valutazione del paziente a rischio di UdP Caratteristiche della scala ideale: affidabilità (stesso risultato se ripetuta più volte) validità (distingue soggetti a rischio da quelli non a rischio) sensibilità (capacità di valutare corr.te i sogg. a rischio) specificità (capacità di valutare corr.te i sogg. non a rischio) Una scala poco sensibile porta a sottostimare il rischio (inadeguate misure di prevenzione), una poco specifica a sovrastimarlo (aggravio costi) La Scala di Braden offre il miglior equilibrio tra sensibilità e specificità e la miglior capacità predittiva. Pancorbo-Hidalgo et al. 2009

3 Documentare tutte le valutazioni di rischio (Forza delle evidenze = C) Utilizzare un approccio sistematico alla valutazione del rischio che includa la valutazione del livello di mobilità e/o attività che il paziente può svolgere (Forza delle evidenze C) Tenere conto dell impatto potenziale dei seguenti fattori sul rischio di una persona di sviluppare una UDP: a) Forze di attrito/frizione e stiramento/taglio (vedi scala Braden) b) Percezione sensoriale (vedi scala Braden) c) Condizioni generali di salute d) Temperatura corporea EPUAP/NPUAP 2009 Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio come la scala di Braden,

4 Raccomandazione 1.2 RNAO 2005 Il rischio di sviluppare un ulcera da pressione che corre l assistito si determina combinando il giudizio clinico e i risultati ottenuti da un affidabile strumento di valutazione del rischio. Si raccomanda l uso di uno strumento testato per validità e affidabilità, come la Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Gli interventi terapeutici dovrebbero essere calibrati sui fattori di rischio identificati, intrinseci ed estrinseci, e su quelli identificati con uno strumento di valutazione del rischio, come fanno le categorie Braden della percezione sensoriale, mobilità, attività, umidità, nutrizione, frizione e taglio. Gli strumenti di valutazione del rischio sono utili come aiuto per strutturare una valutazione. Livello di evidenza - IV

5 ASR RER, 2002

6 Scala di Braden L utilizzo?

7 Scala di Braden L utilizzo: effetto percepito

8 Scala di Braden Il mancato utilizzo: effetto reale

9 Prevalenza dimissioni di utenti in regime di continuità assistenziale con lesioni cutanee luglio-settembre 2011 lug-11 27% 41% 73% ago-11 59% assenza di lesioni presenza di lesioni assenza di lesioni presenza di lesioni In totale alla dimissione 111 pazienti presentavano lesioni set-11 52% 48% assenza di lesioni presenza di lesioni Si ringrazia per i dati Arlotti S. ICM ADI Rimini

10 Quando prevenire è meglio che curare... il 95% delle UDP è evitabile! (Waterlow J, Prevention is cheaper than cure. Nursing Times, 84 (25), A partire dal 1/10/2008 MEDICARE e MEDICAID NON rimborsano più gli ospedali pubblici americani per le spese dovute a diagnostica e trattamento delle UDP formatesi in Ospedale, perché ragionevolmente prevenibili attraverso l uso dei moderni mezzi di prevenzione

11 Le scale di valutazione sono solo uno strumento di identificazione del rischio?... OPPURE L approccio alla valutazione del rischio strutturato attraverso una scala validata e condivisa utilizzata alla luce del giudizio clinico di operatori sanitari responsabili diviene anche uno strumento di MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO e di GESTIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO?

12 Fonte: ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement) Aprile 2010 Valutazione del rischio e documentaz ione:braden + giuduzio clinico Pazient e a rischio Piano di prevenzione: Minimizzare forze di taglio e frizione Ridurre carichi pressori Garantire nutrizione ed idratazione Gestire l umidità cutanea Superfici di supporto Presa in carico Dimissione o trasferimen to: documenta zione, continuità, multidiscipli narità Ispezione cutanea e documenta zione Eviden za di alterazi one cutane a/lesio ne Ulcera da pressio ne (diagno si differen ziale) Valutazione globale del pz.: anamnesi, descrizione lesione,eziologia della pressione, stato nutrizionale,carica batterica, necessità psicosociali. Obiet tivi di tratta ment o Trattamento topico (TIME), terapie supplementari, gestione del dolore, nutrizione, riparazione chirurgica,edu cazione.

13 Valutazione del rischio e documentaz ione:braden + giuduzio clinico Pazient e a rischio Piano di prevenzione: Minimizzare forze di taglio e frizione Ridurre carichi pressori Garantire nutrizione ed idratazione Gestire l umidità cutanea Superfici di supporto Presa in carico Dimissione o trasferimen to: documenta zione, continuità, multidiscipli narità Ispezione cutanea e documenta zione Eviden za di alterazi one cutane a/lesio ne Ulcera da pressio ne (diagno si differen ziale) Valutazione globale del pz.: anamnesi, descrizione lesione,eziologia della pressione, stato nutrizionale,carica batterica, necessità psicosociali. Obiet tivi di tratta ment o Trattamento topico (TIME), terapie supplementari, gestione del dolore, nutrizione, riparazione chirurgica,edu cazione.

14 Valutazione del rischio e documentaz ione:braden + giuduzio clinico Pazient e a rischio Piano di prevenzione: Minimizzare forze di taglio e frizione Ridurre carichi pressori Garantire nutrizione ed idratazione Gestire l umidità cutanea Superfici di supporto Presa in carico Ispezione cutanea e documenta zione Eviden za di alterazi one cutane a/lesio ne Ulcera da pressio ne (diagno si differen ziale) Valutazione globale del pz.: anamnesi, descrizione lesione,eziologia della pressione, stato nutrizionale,carica batterica, necessità psicosociali. Obiet tivi di tratta ment o Tratta mento topico (TIME) terapie supplementari, gestione del dolore, nutrizione, riparazione chirurgica,educ azione. Dimissione o trasferimen to: documenta zione, continuità, multidiscipli narità

15 Valutazione del rischio e documentazione: Braden + giudizio clinico Pazient e a rischio Piano di prevenzione: Minimizzare forze di taglio e frizione Ridurre carichi pressori Garantire nutrizione ed idratazione Gestire l umidità cutanea Superfici di supporto Presa in carico Dimissione o trasferimen to: documenta zione, continuità, multidiscipli narità Ispezione cutanea e documenta zione Eviden za di alterazi one cutane a/lesio ne Ulcera da pressio ne (diagno si differen ziale) Valutazione globale del pz.: anamnesi, descrizione lesione,eziologia della pressione, stato nutrizionale,carica batterica, necessità psicosociali. Obiet tivi di tratta ment o Trattamento topico (TIME), terapie supplementari, gestione del dolore, nutrizione, riparazione chirurgica,edu cazione.

16 Definizione internazionale NPUAP-EPUAP di Ulcera da Pressione Una UdP è un danno localizzato alla cute e/o ai tessuti sottostanti che insorge generalmente sopra una prominenza ossea, come risultato della pressione, o della pressione combinata a forze di stiramento/taglio. Un certo numero di fattori contribuenti o confondenti sono altresì associati alle UDP; la significatività di questi fattori deve ancora essere chiarita.

17 Fisiopatologia

18 Pressione: P x T LdP Kosiak: Applicazione di una bassa P x lungo T >>> dannosa di una elevata P x T breve Scalise A. 2010

19 Reali possibilità d intervento su T Livello di attività Capacità motorie residue ATTIVITA FISICA Cammina frequentemente (Esce dalla stanza un paio di volte al giorno e gira per la stanza almeno ogni due ore nelle ore di veglia). Cammina occasionalmente (Percorre distanze molto brevi, con/senza aiuto. Passa la maggior parte del tempo seduto o a letto). Costretto su sedia (Capacità di camminare molto limitata o assente. Non riesce a spostare il suo peso e deve essere aiutato a sedersi in poltrona o su sedia a rotelle). Costretto a letto (Non può muoversi dal letto). MOBILITA (capacità di variare e controllare la posizione corporea) Illimitata (Compie spostamenti frequenti ed ampi senza alcuna assistenza). Parzialmente limitata (Compie spostamenti frequenti, anche se di breve portata, senza alcuna assistenza). Molto limitata (Si sposta, ma non riesce a compiere movimenti significativi senza assistenza) Immobilità completa (Incapace del minimo movimento senza assistenza).

20 PERCEZIONE SENSORIALE (capacità di rispondere in maniera consapevole ai disturbi connessi all aumento della pressione) Nessuna limitazione (risponde a comandi verbali. Non ha deficit sensoriali che limitano la capacità di percepire e riferire il dolore o il disagio) Leggermente limitata (risponde a comandi verbali, ma non sempre riesce a comunicare il suo disagio oppure necessita di essere ruotato. In alternativa, ha qualche limitazione sensoriale che limita la capacità di percepire il dolore o il disagio in una o due estremità). Molto limitata (risponde solo a stimoli dolorosi. Non è in grado di comunicare il suo disagio se non gemendo o agitandosi. In alternativa ha danno sensoriale che limita la capacità di percepire il dolore e il disagio sul 50% della superficie corporea). Completamente limitata (Nessuna risposta, neppure a stimoli dolorosi -non geme, non si contrae o afferra- a causa della riduzione dello stato di coscienza o della sedazione. In alternativa, limitata capacità di avvertire gli stimoli dolorosi su gran parte della superficie corporea).

21 Carichi pressori/tempo Frizioni/attriti Decubito obbligato Livello di autonomia Relazione con l ambiente Fragilità (Perdita di peso, Affaticamento, Riduzione della forza muscolare, Ridotta attività fisica, Riduzione della velocità del cammino: c è fragilità quando sono presenti 3 dei 5 item) Rete di relazione Intervento su care giver Superfici di supporto Piano di mobilizzazione Necessità socioeconomiche FKT Si sta già delineando una condizione di rischio differente Interventi: tipo, target, intensità

22 Presa in carico Valutazione del rischio e documentaz ione:braden + giuduzio clinico Ispeziuone cutanea e documenta zione Eviden za di alterazi one cutane a/lesio ne Pazient e a rischio Ulcera da pressio ne (diagno si differen ziale) Piano di prevenzione: Minimizzare forze di taglio e frizione Ridurre carichi pressori Garantire nutrizione ed idratazione Gestire l umidità cutanea Superfici di supporto Valutazione globale del pz.: anamnesi, descrizione lesione,eziologia della pressione, stato nutrizionale,carica batterica, necessità psicosoci ali. Obiet tivi di tratta ment o Trattamento topico (TIME), terapie supplementari, gestione del dolore, nutrizione, riparazione chirurgica, educaz ione. Dimissione o trasferimento: documentazion e, continuità, multidi sciplin arità

23 Definizione internazionale NPUAP-EPUAP di Ulcera da Pressione (UDP) Una UdP è un danno localizzato alla cute e/o ai tessuti sottostanti che insorge generalmente sopra una prominenza ossea, come risultato della pressione, o della pressione combinata a forze di stiramento/taglio. Un certo numero di fattori contribuenti o confondenti sono altresì associati alle UDP; la significatività di questi fattori deve ancora essere chiarita.

24 Frizione e taglio 3. Nessun problema apparente 2.Problema potenziale 1. Problema Attrito/Frizione Stiramento/Taglio

25 Frizione/Scivolamento e Taglio Nessun problema apparente (Si muove indipendentemente nel letto e sulla sedia ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante il movimento. Mantiene sempre una posizione corretta a letto o sulla sedia). Problema potenziale (Si muove debolmente o abbisogna di qualche assistenza. Durante il movimento, probabilmente la pelle sfrega contro lenzuola, sedia o altro. Di solito mantiene una buona posizione sulla sedia o a letto, ma occasionalmente può scivolare). Problema (Necessita di assistenza da moderata a totale per muoversi. Impossibile sollevarlo senza sfregare contro lenzuola o altro. Scivola spesso in basso sia a letto sia sulla sedia, richiedendo frequenti riposizionamenti con massima assistenza. Movimenti spastici, contratture o agitazione portano ad una frizione pressochè costante). Autonomia nei movimenti Sfregamento alla mobilizzazione Scivolamento Patologie neuromuscolari Agitazione psicomotoria / demenza / delirium

26 Frizione/Scivolamento e Taglio Autonomia nei movimenti Sfregamento alla mobilizzazione Scivolamento Patologie neuromuscolari Agitazione psicomotoria / Demenza / Delirium

27 Presa in carico Valutazione del rischio e documentaz ione:braden + giuduzio clinico Ispezione cutanea e documentazione Eviden za di alterazi one cutane a/lesio ne Pazient e a rischio Ulcera da pressio ne (diagno si differen ziale) Piano di prevenzione: Minimizzare forze di taglio e frizione Ridurre carichi pressori Garantire nutrizione ed idratazione Gestire l umidità cutanea Superfici di supporto Valutazione globale del pz.: anamnesi, descrizione lesione,eziologia della pressione, stato nutrizionale,carica batterica, necessità psicosociali. Obiet tivi di tratta ment o Trattamento topico (TIME), terapie supplementari, gestione del dolore, nutrizione, riparazione chirurgica, educa zione. Dimissione o trasferimen to: documenta zione, continuità, multi disci plina rità

28 Altri fattori di rischio

29 Macerazione (grado di esposizione della cute alla macerazione) Raramente umida (la cute è normalmente asciutta, la biancheria viene cambiata secondo gl intervalli abituali in uso) Occasionalmente umida (La cute è occasionalmente umida, è richiesto un cambio della biancheria circa una volta al giorno) Molto umida (La cute è spesso, ma non sempre umida, il pannolone o la biancheria vengono cambiati almeno una volta per turno). Costantemente umida (la cute è costantemente umida a causa della sudorazione, delle urine, ecc... L umidità viene riscontrata ogni volta che il soggetto viene mosso o ruotato.) E sufficiente a determinare il livello di rischio?

30 Altri fattori Pressione/ frizione Mobilità Tipo/Qualità presidi Percezione sensoriale Consapevolezza cognitiva Macerazione (grado di esposizione della cute alla macerazione) Diagnosi differenziale Determina aumento permeabilità cutanea, riduzione funzione barriera Tolleranza del tessuto Età ed invecchiamento cutaneo Stato di salute e nutrizionale perfusione Agente irritante Urine: PH elevato (urea in ammoniaca), eccesso umidità Feci: alteraz. PH, batteri, infezioni secondarie Sudore, secrezioni. Incontinenza doppia!

31 Presa in carico Valutazione del rischio e documentaz ione:braden + giuduzio clinico Ispezione cutanea e documenta zione Pazient e a rischio Ulcera da pressione Eviden za di alterazi one si cutane a/lesio ne (diagno differen ziale) Piano di prevenzione: Minimizzare forze di taglio e frizione Ridurre carichi pressori Garantire nutrizione ed idratazione Gestire l umidità cutanea Superfici di supporto/presidi Valutazione globale del pz.: anamnesi, descrizione lesione,eziologia della pressione, stato nutrizionale,carica batterica, necessità psicosociali. Obiet tivi di tratta ment o Trattamento topico (TIME), terapie supplementari, gestione del dolore, nutrizione, riparazione chirurgica,edu cazione. Dimissione o trasferimen to: documenta zione, continuità, multi disci plina rità

32 NUTRIZIONE Eccellente (mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non ha necessità di integratori.). Adeguata (Mangia più della metà di ogni pasto, circa quattro porzioni di cibi proteici al giorno. Assume normalmente integratori. In alternativa, si alimenta artificialmente per via enterale assumendo il quantitativo nutrizionale necessario). Probabilmente inadeguata (Non mangia quasi mai un pasto completo, di solito non più di metà del cibo offerto. Non riceve più di tre porzioni di cibi proteici al giorno. Accetta supplementi alla dieta solo occasionalmente. In alternativa, riceve una quantità scarsa rispetto quanto prevista come dieta liquida enterale via SNG o PEG). Inadeguata (Non mangia mai un pasto completo, al massimo non più di 1/3 del cibo offerto, non più di due porzioni di cibi proteici al giorno. Riceve pochi liquidi. Non accetta supplementi liquidi alla dieta. In alternativa, è sostenuto per via endovenosa da più di cinque giorni).

33 Valutazione del rischio e documentaz ione:braden + giuduzio clinico Pazient e a rischio Piano di prevenzione: Minimizzare forze di taglio e frizione Ridurre carichi pressori Garantire nutrizione ed idratazione Gestire l umidità cutanea Superfici di supporto Presa in carico Ispezione cutanea e documenta zione Eviden za di alterazi one cutane a/lesio ne Ulcera da pressio ne (diagno si differen ziale) Valutazione globale del pz.: anamnesi, descrizione lesione,eziologia della pressione, stato nutrizion ale, carica Obiet tivi di tratta ment o Trattamento topico (TIME), terapie supplementari, gestione del dolore, nutrizione, riparazione chirurgica,edu cazione. Dimissione o trasferimen to: documenta zione, continuità, multidiscipli narità batterica, necessità psicosociali.

34 Approccio all UdP: Stratificazione del rischio Valutazione del Rischio: Punteggio minore o uguale a 16 è indicativo di rischio. Livelli di rischio: >18 nessuno basso moderato alto < 10 altissimo

35 Valutazione e documentazione del rischio 1. Scala di Braden: Quantificazione rischio Stratificazione rischio Analisi singoli item Item combinati

36 Valutazione del rischio: altri fattori concorrenti Età Immobilità / decubito obbligato Spasticità Assenza di sensibilità protettiva Malnutrizione / Estrema magrezza-obesità Ulcere pregresse Anemia Disidratazione /Sudorazione Ipoalbuminemia Incontinenza doppia Affezioni muscolo-scheletriche Infezioni / Febbre Disordini neurologici Vasculopatie periferiche Malattie oncologiche Patologie cardiovascolari Immunodeficienze Diabete Instabilità clinica Contesto sociale: lavoro, familiari conviventi/care-giver, grado di supporto Compliance: livello culturale, depressione, deficit cognitivi, manualità/destrezza Accesso alle risorse: possibilità economiche, logistiche

37 Età Immobilità / decubito obbligato Spasticità Assenza di sensibilità protettiva Malnutrizione / Estrema magrezza-obesità Ulcere pregresse Anemia Disidratazione /Sudorazione Ipoalbuminemia Valutazione del rischio: quali fattori modificabili o reversibili? Incontinenza doppia Affezioni muscolo-scheletriche Infezioni / Febbre Disordini neurologici Vasculopatie periferiche Malattie oncologiche Patologie cardiovascolari Immunodeficienze Diabete Instabilità clinica Contesto sociale: lavoro, familiari conviventi/care-giver, grado di supporto Compliance: livello d istruzione, depressione, deficit cognitivi, manualità/destrezza Accesso alle risorse: possibilità economiche, logistiche

38 Valutazione del rischio Anamnesi clinica e sociale Esame obiettivo che comprenda: - fattori che possono ostacolare la guarigione (alterata perfusione, alterata percezione sensoriale, infezione sistemica, ) - valutazione vascolare in caso di ulcere sulle estremità - esami di laboratorio e radiologici se necessario Valutazione nutrizionale Dolore correlato all ulcera da pressione Rischio di insorgenza di altre ulcere da pressione Stato psicologico e cognitivo Supporti sociali ed economici Capacità funzionali con particolare riferimento al posizionamento, la postura e la necessità di ausili e personale per l assistenza Capacità di effettuare manovre di di posizionamento Aderenza alle suddette manovre Integrità delle superfici del letto e per sedere Conoscenze ed aspettative del paziente circa l insorgenza e la guarigione della lesione EPUAP/NPUAP 2009

39 Ridurre tempi e carichi pressori in ragione della tolleranza tissutale (massa muscolare, età, disidratazione, carenza di proteine e vit. C, fumo, corticosteroidi, ipossia tissutale, ) Comunicazi one e documentaz ione Eliminare / minimizzare forze di taglio e frizione (sollevare /ruotare non trascinare, non elevare a più di 30, usare dispositivi di trasferimento, oli, creme, film) Adottare superfici di supporto (sup. preventive per letto e carrozzina in ragione di peso e altezza del pz e tempi di permanenza, scarico talloni, dispositivi medici) Dimissione o trasferimento Mantenere livelli adeguati di nutrizione ed idratazione (indicatori antropometrici, clinici,biochimici. Disfagia, disordini metabolici e neurologici. Intensità delle cure) Gestire l umidità cutanea (tipo di incontinenza, controllo eliminazione, creme protettive, detersione delicata, qualità degli ausili, terapie, micosi) Team di cura interdisci plinare Educazio ne pz e care givers

40 Scala di Braden. PERCEZIONE SENSORIALE UMIDITA ATTIVITA MOBILITA NUTRIZIONE FRIZIONE O SCIVOLAMENTO Leggermente limit. Molto limitata Risponde agli ordini verbali ma Risponde solo agli stimoli non può comunicare sempre il dolorosi. Non può comunicare suo disagio o il bisogno di il proprio disagio se non cambiare posizione gemendo o agitandosi O O Ha impedimento al sensorio Ha impedimento al sensorio che limita la capacità di che limita la percezione del avvertire il dolore o il disagio dolore o disagio almeno per la in 1 o 2 estremità metà del corpo. Non limitata Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. Raramente bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine Cammina frequentemente Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte/die e dentro la camera 1 volta ogni 2 ore (al di fuori delle ore di riposo) Limitazioni assenti Si sposta frequentemente e senza assistenza Eccellente Mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori Occasionalmente bagnato La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno. Cammina occasionalmente Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia Parzialmente limitata Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo Adeguata Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori O Si alimenta artificialmente con TPN, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario Senza problemi apparenti Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti Spesso bagnato Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno. In poltrona Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle. Molto limitata Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto Probabilmente inadeguata Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori O Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o entrale (con sondino) Problema potenziale Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare Completamente limitata Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione O Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. Costantemente bagnato La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall urina, ecc. ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato. Completamente allettato Costretto a letto Completamente immobile Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza Molto povera Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore O È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per più di 5 giorni Problema Richiede da una moderata ad una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona

41 e Giudizio Clinico (ovvero utilizzare e non compilare la Scala di Braden)

42 La valutazione del rischio: Giudizio clinico e Scala di Braden