!!!!!!!!! INDIRIZZO PER COMUNICAZIONE SE DIVERSO DA RESIDENZA

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1 Gentil Sig,/ra la preghiamo di compilare questo modulo in ogni sua parte. Le sua risposte sono importanti per definire il possibile aiuto che il Cisa può dare a Lei o ai suoi famigliari Mi corre l obbligo rammentarle che ogni sua dichiarazione deve essere veritiera e può essere verificata dai ns Uffici DOMANDA DI AIUTO ECONOMICO Il Direttore Luciano Rosso Al C.I.S.A. di RIVOLI Via Nuova Collegiata RIVOLI COGNOME NOME SESSO M COMUNE DI NASCITA PROVINCIA DI NASCITA F COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO N Rivoli - Rosta - Villarbasse residente dall anno.. Senza fissa dimora CODICE FISCALE!!!!!!!!! E mail INDIRIZZO PER COMUNICAZIONE SE DIVERSO DA RESIDENZA Le comunicazione del Cisa dovranno essere inviate al seguente n di cellulare- IBAN per eventuali pagamenti!!!!!!!!!!!!!!! tot persone nel nucleo: di cui minori di cui disabili di cui anzaini CHIEDE UN AIUTO ECONOMICO PER I SEGUENTI MOTIVI Ho la seguente situazione debitoria Allega i seguenti documenti : Attestazione Isee 2015-(obbligatoria) 1

2 Informazioni personali (attenzione questi dati non vanno dichiarati se già conosciuti dal servizio sociale) Situazione anagrafica celibe/nubile coniugato convivente separato/divorziato Titolo di studio scuola elementare scuola media tit professionale diploma laurea altro Situazione occupaziona dipendente lavoratore autonomo commerciante casalinga studente pensionato Tipo di lavoro T Ind. T Det altro. Settore lavorativo.. disoccupato cassa integrazione mobilità Dal Situazione abitativa del nucleo Casa di proprietà Importo mensile eventuale mutuo locazione privata locazione pubblica Importo mensile locazione Descrivere eventuale situazione morosità o di sfratto Descrivere eventuale situazione morosità pagamento utenze Informazioni su tutto il nucleo (al momento della domanda) da lavoro da pensione Entrate medie mensili attuali da indennità (specificare quali) da. da Annotazioni TOTALE REDDITO.. ATTENZIONE I seguenti dati non sono da riportare se già presentati con Isee/ Dichiarazioni Sostituitiva Unica Intestazioni di conti in banca/posta /conti deposito/investimenti/polizze assicurative o ogni altro investimento: (specificare) Proprietà dei seguenti immobili TOTALE PATRIMONIO.. 2

3 COMPOSIZIONE E SITUAZIONE DEL NUCLEO 2 Nominativo 3 Nominativo 4 Nominativo 5 Nominativo 6 Nominativo 3

4 Ho ricevuto/sono stato aiutato da (descrivere) Parenti con Cisa con Associazioni di volontariato con Parrocchie/Charitas con Ufficio Pio con Comune di residenza con Altro Usufruisco/ho usufruito di Periodo/anno bonus energia carte di debito assegno maternità assegno 3 figlio esenzione ticket altro voucher tirocini formativi borse lavoro cantieri di lavoro In caso di concessione il contributo andrà versato a Contanti in Tesoreria del Consorzio Contanti in Tesoreria del Consorzio Accredito vedi Iban I pagina Delegato Nominativo Residenza CF contanti iban - DICHIARO INOLTRE ai fine della Legge 675/96, di essere consapevole che il Cisa dovrà attuare le verifiche previste dalla normativa vigente e potrà a tal fine utilizzare le informazioni da me rese; che quanto sin qui dichiarato sotto la mia responsabilità corrisponde al vero. di sapere che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, sono puniti con le sanzioni penali richiamate nell art. 26 della L. 15/68 e s.m.i FIRMA DEL DICHIARANTE 4

5 Informativa sulla Tutela dei dati personali (Privacy) D.Lgs. 196/2003 Il Consorzio informa che il trattamento dei dati personali dell assistito verrà effettuato esclusivamente nell ambito dell attività istituzionale del Consorzio medesimo, come previsto per legge. Nessun altro uso dei suddetti dati verrà effettuato dal Consorzio, che agli effetti del D.Lgs. 196/2003 deve essere considerato unico titolare del trattamento in oggetto. Ai sensi dell art. 20 D.Lgs. 196/2003, si evidenzia che l eventuale trattamento di dati sensibili da parte del Consorzio avverrà esclusivamente per finalità istituzionali, in quanto autorizzato da espressa disposizione di legge in relazione alle finalità di rilevante interesse pubblico perseguite dal Consorzio. AUTORIZZO Il Consorzio ad inviare via SMS o tutte le comunicazioni relative alla presa in carico del sottoscritto e del proprio nucleo familiare, ritenendo tale mezzo di comunicazione valido e sufficiente. Confermo che il proprio numero di telefono cellulare e/o la propria casella di posta elettronica Sono quelli riportati in prima pagina Si impegna inoltre ad informare lo stesso Consorzio dell eventuale cambiamento del numero del proprio telefono cellulare e/o indirizzo di posta elettronica. DICHIARO di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. I dati possono essere comunicati a tutti i soggetti (Uffici Comunali, Asl; organi della Pubblica Amministrazione, Associazioni di volontariato, Cooperative con cui il Consorzio collabora) che, secondo la normativa vigente, sono tenuti a conoscerli, nonché a soggetti che devono o possono intervenire nel procedimento amministrativo o nel progetto di aiuto. FIRMA AUTORIZZAZIONE/CONSENSO SPAZIO PER UFFICIO Questa dichiarazione è stata resa al sottoscritto dall interessato e l identità è stata accertata tramite: Tipo di documento.... n... rilasciato da... in data... L interessato è impossibilitato a firmare in quanto TIMBRO E FIRMA DEL FUNZIONARIO RICEVENTE 5

6 SPAZIO PER VALUTAZIONE OPERATORE SOCIALE Tipo di famiglia solo solo con figli Figli minorenni n coniugato/convivente con figli coniugato/convivente senza figli Figli maggiorenni n separato/divorziato con figli Figli disabili n separato/divorziato senza figli Anziani - situazione famigliare solo vedovo solo con assistente famigliare convivente coniugato /convivente Il coniuge/convivente ha + di anni 60? Si No con minorenni in carico minorenni n con figli maggiorenni Invalidi (superiore 74%) situazione famigliare vive solo coniugato /convivente Entrambi invalidi? Si No con minorenni in carico minorenni n Situazioni particolari per contributi temporanei giovane in età dai 18 ai 21 anni e privo di rete famigliare adulto solo che vive con figlio minorenne o studente in età compresa tra anni 18 e 21 persona sola con età dai 55 ai 64 anni nucleo in cui tutti i componenti hanno un età dai 55 ai 64 anni donna sola in stato di gravidanza Situazioni per minimo alimentare Figli minori di famiglie che si trovano in una temporanea condizione di inoccupazione, disoccupazione o sotto occupazione; Cittadini in carico al Servizio per le tossicodipendenze su progetto riabilitativo specifico e concordato con gli operatori di riferimento; Cittadini in carico al Centro di Salute Mentale su progetto terapeutico-riabilitativo specifico e concordato con gli operatori di riferimento Cittadini ex detenuti nel primo periodo dopo la conclusione della detenzione (non oltre i primi 6 mesi); Cittadini con modalità di vita marginali, quali l assenza di una dimora stabile, privi di sostegno parentale, in presenza di un progetto sociale. 6

7 Valutazioneprofessionale Propongo di erogare Contributo continuativi o temporanei per le esigenze primarie Contributoi di minimo alimentare Contributo per il mantenimento dell abitazione Contributo personalizzato in presenza di progetto/contratto Importo Durata mesi Diniego perché? FIRMA OPERATORE SOCIALE 7

8 SPAZIO PER VALUTAZIONE COMMISSIONE DEL. Domanda accolta SI No sospesa per Motivazioni del non accoglimento Importo contributo assegnato Contributo continuativi o temporanei per le esigenze primarie Contributoi di minimo alimentare Contributo per il mantenimento dell abitazione Contributo personalizzato in presenza di progetto/contratto Durata mesi FIRMA COMMISSIONE C:\rosso\progetti\economica\Modello_economica2013.doc 8

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