Fattori prognostici dell outcome a lungo termine della chirurgia resettiva epatica per metastasi da carcinoma colorettale

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1 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP Fattori prognostici dell outcome a lungo termine della chirurgia resettiva epatica per metastasi da carcinoma colorettale LUCA ALDRIGHETTI, RENATO CASTOLDI, SAVERIO DI PALO, MARCELLA ARRU, MARCO STELLA, ELENA ORSENIGO, FRANCESCA GAVAZZI, GIANFRANCO FERLA, VALERIO DI CARLO, CARLO STAUDACHER Dipartimento di Scienze Chirurgiche Istituto Scientifico Universitario Ospedale San Raffaele Università Vita-Salute San Raffaele - Milano Riassunto Scopo dello studio è un analisi dei fattori prognostici dei risultati a lungo termine della chirurgia resettiva epatica per metastasi da carcinoma colorettale. L analisi retrospettiva ha riguardato 297 interventi di resezione epatica per metastasi da carcinoma colorettale. Sono stati considerati i seguenti fattori prognostici dell outcome a lungo termine: età, sesso, stadio, grado di differenziazione, stato dei linfonodi colici, sede colica o rettale della neoplasia primitiva, numero e dimensione delle lesioni, intervallo libero tra tumore primitivo e metastasi, localizzazione uni/bilobare delle metastasi, valori preoperatori di CEA, chemioterapia adiuvante post-resezione, tipo di resezione epatica, utilizzo dell ecografia intraoperatoria e del clampaggio portale, perdite ematiche, trasfusioni, complicanze e degenza postoperatorie, margini di resezione liberi o infiltrati dalla malattia, classe di rischio definita dal gruppo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Clinical Risk Score, MSKCC-CRS). Le curve di sopravvivenza sono state eseguite secondo il metodo di Kaplan-Meier e confrontate, all analisi univariata, utilizzando il test log-rank. L analisi multivariata è stata eseguita includendo le variabili risultate significative all analisi univariata, utilizzando il modello di regressione proporzionale di Cox. Il limite di significatività è stato definito per p < La sopravvivenza complessiva a 1, 3, 5, 10 anni è risultata pari al 90.6%, 51.0%, 27.5%, 16.9%. L analisi univariata ha mostrato una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza per quanto riguarda: differenziazione del tumore primitivo (sopravvivenza a 5 anni per G1-G2 vs G3-G4: 30.7% vs 14.4, p = ), valore preoperatorio di CEA > 5 e > 200 ng/ml (sopravvivenza a 5 anni per CEA < 5 ng/ml vs CEA > 5 ng/ml: 51.1% vs 15.5%, p = ; sopravvivenza a 5 anni per CEA < 200 ng/ml vs CEA > 200 ng/ml: 27.9% vs 17.4, p = ), diametro della lesione principale > 5 cm (sopravvivenza a 5 anni per diametro < 5 cm vs > 5 cm: 30.0% vs 18.8%, p = ), distribuzione uni/bilobare delle metastasi (sopravvivenza a 5 anni per malattia monolobare vs bilobare: 31.9% vs 15.5%, p = 0.039), presentazione delle Corrispondenza a: Dott. Luca Aldrighetti - Dipartimento di Scienze Chirurgiche - Liver Unit - Università Vita-Salute San Raffaele - Via Olgettina, Milano.

2 556 FATTORI PROGNOSTICI DELLA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA PER METASTASI DA CARCINOMA COLORETTALE metastasi dopo un intervallo dal tumore primitivo < 12 mesi (sopravvivenza a 5 anni per presentazione < 12 mesi vs > 12 mesi: 23.0% vs 36.1, p = 0.042), classe di rischio elevata secondo il MSKCC-CRS (sopravvivenza a 5 anni per MSKCC-CRS vs 3-4-5: 36.4% vs 16.3%, p = 0.017). L analisi multivariata ha identificato quali fattori prognostici negativi indipendenti il grado di differenziazione G3-G4 del tumore primitivo, il valore di CEA > 5 ng/ml e la classe a elevato rischio secondo il MSKCC-CRS. Non sono emersi singoli fattori prognostici in grado di prevedere un outcome così scoraggiante da escludere di principio specifiche categorie di pazienti dall indicazione alla resezione epatica di metastasi da carcinoma colorettale. Tuttavia, alcuni fattori prognostici (grado di differenziazione G3-G4 del tumore primitivo, valore di CEA preoperatorio > 5 ng/ml, elevato MSKCC-CRS) hanno identificato categorie di pazienti a rischio elevato, per i quali appare auspicabile l arruolamento in protocolli di valutazione di nuove metodiche diagnostiche e di nuovi trattamenti adiuvanti con l obiettivo di stadiare più accuratamente la malattia preoperatoriamente e proteggere più efficamente il paziente dal rischio di ricorrenza di malattia dopo la resezione epatica. Parole chiave: metastasi epatiche, carcinoma colorettale, resezione epatica, fattori pronostici Summary Prognostic factors for long-term outcome of hepatic resection for colorectal liver metastases. L. Aldrighetti, R. Castoldi, S. Di Palo, M. Arru, M. Stella, E. Orsenigo, F. Gavazzi, G. Ferla, V. Di Carlo, C. Staudacher The aim of the study was to analyse the prognostic factors for long-term outcome of liver resections for metastases from colorectal cancer. The retrospective analysis included 297 liver resections for colorectal carcinoma liver metastases. The following prognostic factors were considered: age, gender, stage and grade of differentiation of the primary tumour, node metastases, site of the primary colorectal cancer, number and diameter of the hepatic lesions, time interval from primary cancer to liver metastases, preoperative CEA level, adjuvant chemotherapy after hepatic resection, type of hepatic resection, use of intraoperative ultrasound and portal triad clamping, blood loss and transfusions, postoperative complications and hospital stay, tumour-free surgical margins, clinical risk score (as defined by the Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre group, MSKCC-CRS). Overall survival rates were estimated according to the Kaplan-Meier method and were compared at univariate analysis using the log-rank test. Multivariate analysis was performed including significant variables at univariate analysis using the Cox regression model. Differences were considered significant at p < The 1, 3, 5 and 10-year overall survival rates were 90.6%, 51%, 27.5%, and 16.9%, respectively. The univariate analysis revealed a statistically significant difference (p < 0.05) in overall survival in relation to: grade of differentiation of the primary cancer (5-year survival of grades G1- G2 vs grades G3-G4: 30.7% vs 14.4%, p = ), preoperative CEA level > 5 and > 200 ng/ml (5-year survival of CEA <5 ng/ml vs CEA > 5 ng/ml: 51.1% vs 15.5%, p = ; 5-year survival of CEA < 200 ng/ml vs CEA > 200 ng/ml: 27.9% vs 17.4%, p = ), diameter of major lesions > 5 cm (5-year survival of diameter 5 cm vs > 5 cm: 30,0% vs 18.8%, p = ), disease-free interval between primary tumour and liver metastases longer than 12 months (5-year survival of patients with disease-free interval 12 months vs > 12 months: 23.0% vs 36.1%, p = 0.042), high MSKCC-CRS (5-year survival of MKSCC-CRS vs 3-4-5: 36.4% vs 16.3%, p = 0.017). The multivariate analysis showed three independent negative prognostic factors: G3-G4 primary cancer, CEA level > 5 ng/ml, and high MSKCC-CRS class. No single prognostic factor turned out to be associated with such disappointing outcomes after hepatic surgery for colorectal liver metastases as to permit the identification of specific subgroups of patients to be excluded on principle from undergoing liver resection. However, in the presence of a number of specific prognostic factors (G3-G4 grade of differentiation of the primary tumour, preoperative CEA level > 5 ng/ml, high MSKCC-CRS) enrolment of the patient in trials exploring new diagnostic tools or new adjuvant treatments

3 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP may be suggested to improve the preoperative staging of the disease and reduce the incidence of tumour recurrence after liver resection. Key words: liver metastases, colorectal cancer, liver resection, prognostic factors Chir Ital 2005; 57, 5: Introduzione La resezione epatica rappresenta l approccio di scelta per il trattamento delle metastasi epatiche da carcinoma colorettale. Nel 1994 Strangl et al. 1 hanno chiaramente evidenziato il significativo vantaggio prognostico della resezione epatica rispetto alla chemioterapia (sistemica o locoregionale) e al solo trattamento sintomatico. Una recente meta-analisi 2 ha mostrato una sopravvivenza dei pazienti sottoposti a resezione per metastasi da carcinoma colorettale del 16-49% a 5 anni e del 17-33% a 10 anni, con una mortalità operatoria compresa tra 0% e 9%, mentre i programmi di chemioterapia consentono una sopravvivenza mediana di mesi 3 e pazienti non trattati hanno una sopravvivenza mediana compresa tra 6 e 12 mesi 4,5. Recenti progressi tecnici e acquisizioni scientifiche hanno inoltre condotto a un espansione delle indicazioni alla resezione epatica per metastasi da carcinoma colorettale, includenti la tecnica e i risultati della chirurgia resettiva epatica, le possibilità di asportare lesioni precedentemente considerate irresecabili, nonché di trattare chirurgicamente lesioni multiple o multiple sedi di malattia. In effetti, i progressi nella tecnica chirurgica, l introduzione dell ecografia intraoperatoria e di moderni strumenti di dissezione parenchimale, nonché l evoluzione dei princìpi di gestione perioperatoria, ulteriormente arricchiti dall esperienza derivata dalla resezione epatica da donatore vivente per trapianto e dallo sviluppo di centri e personale dedicati alla chirurgia epatica 6, hanno portato a uno standard di chirurgia a rischio perioperatorio e impatto biologico contenuti, tanto che viene sostenuto che, attualmente, una resezione epatica maggiore dovrebbe idealmente potere essere condotta con una mortalità inferiore al 5%, una degenza compresa tra 6 e 10 giorni, una percentuale di pazienti trasfusi inferiore al 50% e solo alterazioni modeste degli enzimi epatici 7. Inoltre la tradizionale limitazione alla chirurgia rappresentata dall estensione della diffusione intraepatica della malattia e dalla conseguente inaccettabile demolizione di parenchima epatico, può oggi essere, almeno parzialmente, superata dalle possibilità di sottoporre il paziente a resezioni sequenziali ( twostage hepatectomy 8 ), indurre ipertrofia del parenchima epatico residuo mediante embolizzazione portale preoperatoria percutanea o ridurre preoperatoriamente l estensione della malattia mediante programmi di chemioterapia neoadiuvante, che si sono effettivamente rivelati efficaci nel ricondurre alla chirurgia fino al 15% dei pazienti originariamente non operabili 9. Anche tradizionali limiti tecnici alla resezione possono attualmente essere superati con successo 10. La concomitante malattia extraepatica e le multiple lesioni bilobari non rappresentano più assolute controindicazioni alla resezione epatica, essendo state descritte significative sopravvivenze a distanza anche in questi sottogruppi di pazienti Infine, l approccio chirurgico resettivo alla recidiva intraepatica di metastasi post-resezione ha mostrato risultati a distanza sostanzialmente sovrapponibili alla prima resezione epatica (34% a 5 anni) estendendo dunque le indicazioni alla chirurgia anche a pazienti con recidiva 15 o ri-recidiva 16 epatica di metastasi. D altra parte, gli ultimi due decenni hanno visto l introduzione nella pratica clinica di nuove generazioni di farmaci chemioterapici e di metodiche e tecniche ablative percutanee-interstiziali, che si sono rivelate efficaci nel trattamento delle metastasi epatiche da carcinoma colorettale, pur senza raggiungere i risultati della chirurgia resettiva epatica. Oxaliplatino (l-ohp) e irinotecan (CPT-11), due farmaci non appartenenti alla categoria delle fluoropirimidine, si sono rivelati efficaci anche nei casi di insuccesso del trattamento con fluorouracile e, in combinazione con il 5-fluorouracile e l acido folinico, hanno determinato sopravvivenze mediane tra 17 e 19 mesi nei pazienti con carcinoma colorettale metastatico 18,19. Il trattamento di metastasi epatiche mediante radiofrequenza (Radio Frequency Ablation, RFA) consente sopravvivenze a 4 anni pari al 22%, seppure significativamente inferiori rispetto alla resezione epatica (65%) 20. Lo svilupparsi contemporaneo di due opposte tendenze nel trattamento delle metastasi epatiche da carcinoma colorettale, estensione e ripetizione della resezione chirurgica da un lato, trattamento chemioterapico sistemico e ablazione percutanea dall altro, ha posto in evidenza la necessità di individuare le categorie di pazienti che possono effettivamente beneficiare dell aggressività chirurgica rispetto a pazienti nei quali la precoce progressione post-resettiva della malattia e la prognosi infausta a breve termine giustificano l esclusione dalla resezione epatica e l avvio a programmi di trattamento non-chirurgico.

4 558 FATTORI PROGNOSTICI DELLA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA PER METASTASI DA CARCINOMA COLORETTALE La selezione di gruppi a elevato rischio di recidiva di malattia post-resezione epatica può inoltre consentire di arruolare questi pazienti in schemi di trattamento chemioterapico adiuvante per migliorarne la prognosi a lungo termine. L identificazione di fattori prognostici dei risultati della chirurgia resettiva epatica costituisce dunque uno dei temi più critici e di maggiore attualità per tutte le competenze (chirurghi, oncologi, radiologi interventisti, anatomo-patologi) coinvolte nella gestione del paziente con metastasi epatiche da carcinoma colorettale e impegnate nell analisi e studio della progressione della malattia neoplastica colorettale. Materiali e metodi Casistica L analisi retrospettiva ha riguardato 257 pazienti sottoposti, nel periodo , a 297 interventi di resezione epatica per metastasi da carcinoma colorettale presso l Istituto Scientifico Universitario Ospedale San Raffaele di Milano, nelle tre unità operative di Chirurgia Generale, attualmente afferenti al Dipartimento di Chirurgia: Chirurgia A (Direttore Prof. C. Staudacher) con 104 resezioni in 91 pazienti (periodo ), Chirurgia B (Direttore Prof. V. Di Carlo) con 126 resezioni in 104 pazienti (periodo ), Chirurgia C (Direttore Prof. G. Ferla) con 67 resezioni in 62 pazienti (periodo ). Modalità di raccolta dei dati I dati riguardanti la casistica in studio sono stati ottenuti mediante la revisione delle cartelle cliniche dei ricoveri e dei controlli ambulatoriali presso la UO chirurgica di afferenza o il Servizio di oncologia nonché attraverso la consultazione dell archivio informatico dell Istituto (dati di laboratorio, strumentali, anatomopatologici); i pazienti che hanno eseguito il follow-up e/o i trattamenti successivi alla chirurgia in altre sedi sono stati ricontattati e convocati per una valutazione clinica e l aggiornamento dei dati di follow-up (ove possibile), oppure informazioni sull outcome clinico sono state ottenute attraverso il contatto telefonico con i familiari. I dati ottenuti sono stati inizialmente raccolti in 3 distinti database per le tre unità operative e successivamente, stabiliti criteri classificativi univoci per parametri potenzialmente eterogenei (per esempio, classificazione dello stadio del tumore primitivo, del tipo di intervento, delle complicanze postoperatorie), si è proceduto all elaborazione di un unico database istituzionale. Per ogni intervento di resezione epatica è stato costruito un singolo record; per pazienti sottoposti a ri-resezione epatica sono dunque stati costruiti più record corrispondenti al numero di resezioni, considerando che i dati della letteratura sono concordi nel sostenere un outcome del paziente analogo dopo ogni resezione 16,17. Classificazioni e definizioni Lo stadio del tumore primitivo è stato definito sia secondo la classificazione della UICC (TNM), sia secondo la classificazione di Dukes. La resezione epatica è stata classificata utilizzando la International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA) Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy & Resections 21. Secondo questa classificazione, le epatectomie destra e sinistra corrispondono all asportazione, rispettivamente, dell emifegato destro [segmenti s5- s6-s7-s8 (± s1)] e sinistro [segmenti s2-s3-s4 (± s1)]; le trisectoriectomie corrispondono all asportazione dell emifegato corrispondente estesa al settore contiguo (trisectoriectomia destra: emifegato destro + s4; trisectoriectomia sinistra: emifegato sinistro + s5-s8); le sectoriectomie corrispondono all asportazione dei segmenti costituenti un settore epatico (settore posteriore destro: s6-s7, settore anteriore destro: s5-s8; settore mediale sinistro: s4; settore laterale sinistro: s2-s3); le segmentectomie singole o multiple (bisegmentectomie, trisegmentectomie) corrispondono all asportazione di uno o più segmenti. Per la definizione delle categorie di rischio per recidiva e progressione della neoplasia è stato utilizzato il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Clinical Risk Score (MSKCC-CRS) a 6 categorie (punteggio da 0 a 5) descritto da Fong nel Metastasi sincrona è stata considerata ogni metastasi epatica contestuale alla neoplasia primitiva colorettale, mentre metacrona è stata definita ogni metastasi epatica diagnosticata dopo la resezione del tumore primitivo. Resezione epatica anatomica è stata considerata ogni resezione eseguita con controllo vascolare preliminare e conseguente resezione guidata da linee di demarcazione ischemica. Ogni altro tipo di resezione è stato definito come resezione non anatomica. Margini di resezione infiltrati sono stati considerati tutti i casi nei quali era presente macroscopica o microscopica esposizione del tumore alla superficie della trancia di sezione epatica (R1). Indicazioni alla resezione e valutazione preoperatoria L indicazione all intervento è stata in tutti casi l asportazione completa della malattia epatica con preservazione di sufficiente quantità di parenchima epatico residuo, in assenza di malattia extraepatica rile-

5 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP vabile allo staging strumentale preoperatorio. Sono stati tuttavia inclusi anche pazienti con malattia extraepatica, purché completamente trattata in un tempo precedente (per esempio recidiva locale, metastasi polmonari, linfoadenopatie distrettuali, localizzazione peritoneale circoscritta) o contestuale (riscontro intraoperatorio) alla resezione epatica. Le dimensioni delle metastasi, la presenza di metastasi multiple, il numero di metastasi, la localizzazione bilaterale non sono stati criteri singoli di esclusione del paziente dall indicazione alla chirurgia resettiva epatica. Nel caso di metastasi sincrone alla neoplasia primitiva colorettale, la scelta di procedere alla resezione epatica in uno stesso tempo o in un tempo successivo è dipesa dal singolo chirurgo in funzione di considerazioni varie (intervento in urgenza o elezione, entità della resezione epatica, performance status del paziente, entità della chirurgia colorettale ecc.). La valutazione della resecabilità delle lesioni è stata eseguita mediante TC e/o RM con mezzo di contrasto; lo staging preoperatorio ha compreso TC total body e, più recentemente e in maniera non ancora sistematizzata, PET. La preparazione all intervento ha compreso, quando possibile, il predeposito di sangue autologo. Nei pazienti sottoposti a precedente chemioterapia, almeno due settimane di intervallo sono state fatte trascorrere prima dell intervento chirurgico per consentire il recupero da eventuali tossicità (midollare, renale, gastroenterica). In tutti i casi nei quali era prevista l asportazione di una quota di parenchima epatico superiore al 70% del totale, il paziente è stato preliminariamente sottoposto a embolizzazione portale percutanea preoperatoria, seguita dalla resezione epatica a una distanza variabile tra le 4 e le 6 settimane, previa verifica della volumetria epatica mediante TC. Chirurgia La tecnica chirurgica si è diversificata nel lungo tempo della casistica per l evoluzione e disponibilità degli strumenti (dissettore a ultrasuoni, bisturi a ultrasuoni, ecografia intraoperatoria) e per l impostazione dei tre gruppi chirurgici. Tuttavia i criteri di adeguatezza dell intervento chirurgico sono sempre stati rispettati. Differenti strumenti di dissezione ed emostasi parenchimali nonché tecniche di trattamento della trancia sono stati variamente utilizzati dai singoli operatori nel corso degli anni e non sono dunque stati considerati tra i fattori esaminati nella presente revisione. L ecografia intraoperatoria è stata disponibile a partire dal 1993 per lo staging della malattia, la valutazione dell anatomia vascolare del fegato e il rapporto tra neoplasia e margini di resezione. Non sono state utilizzate specifiche linee guida o protocolli per la gestione intraoperatoria della volemia del paziente e delle trasfusioni perioperatorie. Il monitoraggio postoperatorio è stato di regola eseguito in reparto di degenza ordinaria; la degenza postoperatoria in unità di terapia intensiva è stata programmata solo nei casi di rischio chirurgico (entità della demolizione epatica, procedure chirurgiche addizionali, ecc.) o anestesiologico-rianimatorio (classe ASA > 3) aumentati. Fattori prognostici Ai fini dell identificazione di fattori prognostici dell outcome a lungo termine sono stati considerati fattori legati al paziente (età, sesso), fattori legati al tumore primitivo (stadio di Dukes, grado di differenziazione, positività dei linfonodi colici, sede colica o rettale della neoplasia primitiva), fattori legati alle metastasi epatiche (metastasi singole o multiple, numero di lesioni > 3, dimensioni della lesione maggiore > 5 cm, metastasi sincrone o metacrone, intervallo di tempo tra resezione del tumore primitivo e comparsa delle metastasi epatiche < 12 mesi, localizzazione monolaterale o bilaterale delle metastasi, valori di CEA preoperatori oltre i limiti di normalità, cioè > 5 ng/ml e almeno 40 volte superiore, cioè > 200 ng/ml, chemioterapia adiuvante post-resezione), fattori legati alla resezione epatica (tipo di resezione epatica maggiore o minore, anatomica o non anatomica, utilizzo dell ecografia intraoperatoria, perdite ematiche intraoperatorie > 1000 ml, trasfusioni perioperatorie eterologhe, autologhe, utilizzo e durata > 30 minuti del clampaggio portale, complicanze e degenza postoperatorie, margini di resezione liberi o infiltrati dalla malattia). È stato inoltre calcolato il MSKCC-CRS per ogni paziente e analizzato il suo valore prognostico. Analisi statistica L analisi della sopravvivenza è stata eseguita con il metodo di Kaplan-Meier; per l analisi univariata delle curve di sopravvivenza è stato utilizzato il test logrank. L analisi multivariata è stata eseguita con il modello di regressione per rischio proporzionale di Cox per identificare i fattori di rischio, risultati significativi all analisi univariata, associati indipendentemente alla sopravvivenza. Il limite di significatività è stato definito per p < Risultati I risultati dell analisi della casistica in studio sono riassunti nella Tab. I.

6 560 FATTORI PROGNOSTICI DELLA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA PER METASTASI DA CARCINOMA COLORETTALE Tab. I. Risultati dell analisi univariata e multivariata. Sopravvivenza complessiva Variabile Mediana (mesi) Sopravvivenza Analisi univariata Analisi multivariata a 5 anni (%) (log-rank) p-value (Hazard rate 95% CI HR p-value) Sesso (n = 297) Maschi (171 pz, 57.6%) p = Femmine (126 pz, 42.4%) Età (n = 297) < 65 anni (177 pz, 59.6%) p = anni (120 pz, 40.4%) Stadio Dukes primitivo colorettale (n = 242) A-B (73 pz, 30.6%) p = C (168 pz, 69.4%) T primitivo colorettale (n = 173) T1-2 (19 pz, 11.0%) p = T3 (139 pz, 80.3%) T4 (15 pz, 8.7%) Grading primitivo colorettale (n = 250) 2.1 G1-2 (215 pz, 86.0%) p = G3-4 (35 pz, 14.0%) Linfonodi primitivo colorettale (n = 242) Negativi (74 pz, 30.6%) p = Positivi (168 pz, 69.4%) Sede primitivo colorettale (n = 246) Colon (170 pz, 69.1%) p = Retto (76 pz, 30.9%) CEA preoperatorio (ng/ml) (n = 161) (44 pz, 27.3%) p = > 5 (117 pz, 72.7%) CEA preoperatorio (ng/ml) (n = 161) (137 pz, 85.1%) p = > 200 (24 pz, 14.9%) Metastasi sincrone o metacrone (n = 288) Sincrone (112 pz, 38.9%) p = Metacrone < 12 mesi (56 pz, 19.4%) Metacrone > 12 mesi (120 pz, 41.7%) Metastasi sincrone o metacrone (n = 288) Sincrone (112 pz, 38.9%) p = Metacrone (176 pz, 61.1%) (segue)

7 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP Tab. I. (continua) Sopravvivenza complessiva Variabile Mediana (mesi) Sopravvivenza Analisi univariata Analisi multivariata a 5 anni (%) (log-rank) p-value (Hazard rate 95% CI HR p-value) Intervallo da primitivo colorettale (n = 288) mesi (168 pz, 58.3%) p = >12 mesi (120 pz, 41.7%) Diametro nodulo maggiore (n = 284) 1.0 5cm (186 pz, 65.5%) p = > 5 cm (98 pz, 34.5%) Metastasi singola o multiple (n = 283) = 1 lesioni (166 pz, 58.7%) p = > 1 lesione (117 pz, 41.3%) Numero metastasi: 1 vs 2-3 (n = 255) = 1 lesioni (165 pz, 64.7%) p = = 2-3 lesioni (90 pz, 35.3%) Numero lesioni (n = 283) < 3 lesioni (230 pz, 81.3%) p = lesioni (53 pz, 18.7%) Distribuzione malattia epatica (n = 291) 1.0 monolobare (217 pz, 74.6%) p = bilobare (74 pz, 25.4%) Margini di resezione (n = 274) Non infiltrati (222 pz, 81.0%) p = Infiltrati (52 pz, 19.0%) Margini di resezione (n = 171) 1 cm (53 pz, 31.0%) p = < 1 cm (118 pz, 69.0%) Tipo di resezione (n = 292) Maggiore (95 pz, 32.5%) p = Minore (197 pz, 67.5%) Tipo di resezione (n = 294) Anatomica (188 pz, 63.9%) p = Non anatomica (106 pz, 36.1%) Utilizzo ecografia intraoperatoria (n = 135) sì (40 pz, 29.6%) p = no (95 pz, 70.4%) Perdite ematiche intraoperatorie (n = 162) 1000 ml (128 pz, 79.0%) p = > 1000 ml (34 pz, 21.0%) (segue)

8 562 FATTORI PROGNOSTICI DELLA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA PER METASTASI DA CARCINOMA COLORETTALE Tab. I. (continua) Sopravvivenza complessiva Variabile Mediana (mesi) Sopravvivenza Analisi univariata Analisi multivariata a 5 anni (%) (log-rank) p-value (Hazard rate 95% CI HR p-value) Trasfusioni perioperatorie (n = 214) Nessuna (100 pz, 46.7%) p = Autologhe (29 pz, 13.6%) Eterologhe (85 pz, 39.7%) Trasfusioni perioperatorie (n = 185) Nessuna (100 pz, 54.1%) p = Eterologhe (85 pz, 45.9%) Clampaggio portale (n = 167) Eseguito (77 pz, 46.1%) p = Non eseguito (90 pz, 53.9%) Durata clampaggio portale (n = 76) < 30 minuti (42 pz, 55.3%) p = minuti (34 pz, 44.7%) Complicanze postoperatorie (n = 176) Assenti (229 pz, 83.0%) p = Presenti (47 pz, 17.0%) Degenza postoperatoria (n = 236) 14 gg (182 pz, 77.1%) p = > 14 gg (54 pz, 22.9%) Chemioterapia adiuvante (n = 287) Eseguita (171 pz, 59.6%) p = Non eseguita (116 pz, 40.4%) Chemioterapia adiuvante (n = 287) Nessuna (116 pz, 40.4%) p = Sistemica (101 pz, 35.2%) Locoregionale (70 pz, 24.4%) Punteggio sec. MSKCC-CRS (n = 136) p = (9 pz, 6.6%) (29 pz, 21.3%) (43 pz, 31.6%) (37 pz, 27.2%) (16 pz, 11.8%) (2 pz, 1.5%) 12 0 Punteggio sec. MSKCC-CRS (n = 136) (81 pz, 59.6%) p = (55 pz, 40.4%)

9 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP Dati demografici e follow-up Lo studio ha analizzato 297 resezioni epatiche eseguite dal 1982 al 2004 presso l Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele di Milano. La popolazione è composta da 171 maschi (57.6%) e 126 femmine (42.4%), di età compresa tra 26 e 83 anni (media ± ds: 61.0 ± 11.1 anni), 120 (40.4%) dei quali di età superiore a 65 anni. Centonovanta pazienti (66.7%) sono morti durante il follow-up con una sopravvivenza mediana dall intervento di resezione epatica di 26 mesi (range: mesi). La durata mediana del follow-up dall intervento dei pazienti sopravvissuti è di 40 mesi (range: mesi). Tab. II. Resezioni epatiche eseguite. Resezione epatica N. % Epatectomia destra Epatectomia sinistra Trisectoriectomia destra Trisectoriectomia sinistra Sectoriectomia posteriore destra Sectoriectomia anteriore destra Sectoriectomia mediale sinistra Sectoriectomia laterale sinistra Bisegmentectomia Segmentectomia Subsegmentectomie Neoplasia primitiva colorettale La neoplasia colorettale primitiva aveva sede nel colon in 170 pazienti (69.1%) e nel retto in 76 pazienti (30.9%). Lo stadio del tumore primitivo secondo la classificazione di Dukes era il seguente: stadio A in 2 pazienti (0.8%), stadio B in 71 pazienti (29.5%) e stadio C in 168 pazienti (69.7%). In particolare 2 pazienti (1.2%) avevano un tumore primitivo colorettale in stadio T1, 17 pazienti (9.8%) in stadio T2, 139 (80.3%) in stadio T3 e 15 pazienti (8.7%) in stadio T4. In 168 pazienti (69.4%) il tumore primitivo era associato a interessamento dei linfonodi locoregionali. Il grado di differenziazione del tumore primitivo era stato definito come G1 in 11 pazienti (4.4%), G2 in 204 pazienti (81.6%) e G3 in 35 pazienti (14.0%). Metastasi epatiche Le lesioni secondarie epatiche erano sincrone al tumore primitivo colorettale in 112 pazienti (38.9%), a insorgenza entro 12 mesi dalla resezione della neoplasia colorettale in 56 pazienti (19.4%) e a insorgenza oltre 12 mesi dalla neoplasia primitiva in 120 pazienti (41.7%). Il numero di metastasi epatiche nella popolazione in esame variava da 1 a 9 lesioni; in particolare in 166 pazienti (58.7%) era presente un unica metastasi epatica, mentre in 53 pazienti (17.8%) le lesioni erano più di tre. Inoltre in 74 pazienti (25.4%) le metastasi epatiche avevano una distribuzione bilobare. La mediana del diametro massimo della lesione di dimensioni maggiori era di 3.8 cm (range cm); il diametro della lesione maggiore era superiore a 5 cm in 98 pazienti (34.5%). Il dosaggio ematico dell antigene carcinoembrionale (CEA) preliminare alla resezione epatica era superiore ai limiti di normalità (> 5 ng/ml) in 117 pazienti (72.7%) e superiore a 40 volte ai valori normali (> 200 ng/ml) in 24 pazienti (14.9%). Resezione epatica Complessivamente sono state eseguite 95 (32.5%) resezioni maggiori e 188 (63.9%) resezioni anatomiche. Il tipo di resezione epatica eseguita nella presente casistica è sintetizzato nella Tab. II. La mediana delle perdite ematiche è risultata di 600 ml (range: ml) e 128 pazienti (79.0%) hanno riportato una perdita ematica inferiore a 1000 ml. È stato utilizzato il clampaggio portale in 77 pazienti (46.1%), che ha avuto una durata inferiore a 30 minuti in 42 pazienti (55.3%). L ecografia intraoperatoria è stata eseguita in 40 pazienti (29.6%). Decorso perioperatorio La degenza postoperatoria mediana è stata di 10 giorni (range: giorni) e 182 pazienti (77.1%) hanno avuto una degenza postoperatoria di durata inferiore a 14 giorni. La mortalità perioperatoria è stata dello 0.7% (2 pazienti). La maggior parte dei pazienti ha avuto un decorso postoperatorio senza significativa morbilità, mentre 47 pazienti (17.0%) hanno avuto complicanze postoperatorie tecniche o mediche. Durante il periodo perioperatorio si sono rese necessarie trasfusioni di sangue eterologo in 85 pazienti (39.7%), 29 pazienti (13.6%) sono stati trasfusi con sangue autologo da autodeposito preoperatorio e 100 (46.7%) pazienti non hanno necessitato di trasfusioni. Il trattamento chirurgico è stato seguito da un programma di chemioterapia adiuvante in 171 pazienti (59.6%), 101 dei quali sono stati sottoposti a chemio-

10 564 FATTORI PROGNOSTICI DELLA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA PER METASTASI DA CARCINOMA COLORETTALE Cum Survival Sopravvivenza complessiva (mesi) Fig. 1. Sopravvivenza complessiva dall intervento di resezione epatica della popolazione in studio analizzata secondo il metodo di Kaplan-Meier. terapia sistemica e i restanti 107 pazienti a chemioterapia locoregionale intra-arteriosa epatica. Sopravvivenza a lungo termine La sopravvivenza a lungo termine dopo l intervento di resezione epatica è stata calcolata mediante metodo di Kaplan-Meier ed espressa dalla relativa curva di sopravvivenza (Fig. 1). La sopravvivenza mediana complessiva è risultata essere di 36 mesi mentre la sopravvivenza attuariale è stata del 90.6% a 1 anno, 51.0% a 3 anni, 27.5% a 5 anni 16.9% a 10 anni. Analisi univariata dei fattori prognostici per la sopravvivenza a lungo termine Dati demografici. Il sesso e l età dei pazienti non sono risultati determinare una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza a lungo termine. Fattori legati al tumore primitivo colorettale. La sede e lo stadio del tumore primitivo non hanno dimostrato determinare una significativa differenza nella sopravvivenza dopo intervento di resezione delle lesioni epatiche secondarie. È invece emersa una differenza statisticamente significativa (p = ) nella sopravvivenza dei pazienti in cui il tumore primitivo era ben differenziato (G1 e G2) (sopravvivenza mediana: 41 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 30.7%), rispetto ai gradi di media o scarsa differenziazione (G3 e G4) (sopravvivenza mediana: 21 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 14.4%). Il valore preoperatorio di CEA superiore ai limiti di norma (> 5 ng/ml) ha dimostrato peggiorare la prognosi a lungo termine (sopravvivenza mediana: 30 mesi vs 70 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 15.5% vs 51.1%, p = ) e ancor più un valore superiore a 40 volte il limite di norma (> 200 ng/ml) (sopravvivenza mediana: 16 mesi vs 36 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 17.4% vs 27.9%, p = ). Fattori legati alle metastasi epatiche. Non sono state evidenziate differenze statisticamente significative nella sopravvivenza dei pazienti con metastasi multiple e con numero di metastasi superiore a tre rispetto ai pazienti con metastasi singola. Il diametro massimo della lesione di maggiori dimensioni superiore a 5 cm è invece risultato essere un fattore prognostico negativo (sopravvivenza mediana: 29 mesi vs 42 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 18.8% vs 30.0%, p = ), così come la distribuzione in entrambi i lobi epatici delle lesioni (sopravvivenza mediana: 30 mesi vs 41 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 15.5% vs 31.9%, p = 0.039). La presentazione delle lesioni epatiche dopo un intervallo libero dalla malattia colorettale inferiore a 12 mesi ha rappresentato un fattore prognostico negativo nella sopravvivenza successiva alla resezione epatica (sopravvivenza mediana: 32 mesi vs 45 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 23.0% vs 36.1%, p = 0.042). Fattori legati alla chirurgia. L estensione e il tipo della resezione, l utilizzo e la durata del clampaggio portale, le perdite ematiche intraoperatorie e l utilizzo dell ecografia intraoperatoria non sono apparsi rappresentare fattori prognostici significativi per la sopravvivenza a lungo termine. Nella presente casistica l infiltrazione dei margini di resezione da parte della neoplasia o un margine libero da malattia inferiore a 1 cm non sono risultati essere un fattore prognostico negativo per la successiva sopravvivenza. Le complicanze postoperatorie e la durata della degenza postoperatoria superiore a 2 settimane non hanno dimostrato determinare un peggioramento della sopravvivenza a lungo termine. I pazienti che hanno necessitato di trasfusioni perioperatorie di sangue eterologo hanno avuto una sopravvivenza simile ai pazienti che non hanno ricevuto trasfusioni (sopravvivenza mediana: 35 mesi vs 33 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 26.0% vs 24.5%, p = 0.665); considerando anche le trasfusioni di sangue autologo, è invece emersa una differenza statisticamente significativa nell analisi delle curve di sopravvivenza dei tre gruppi per una maggiore sopravvivenza dei pazienti trasfusi con sangue autologo (sopravvivenza mediana: 51 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 44.5, p = 0.045).

11 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP Fattori legati ai trattamenti adiuvanti post-resezione. Il trattamento adiuvante con chemioterapia sistemica o locoregionale intra-arteriosa epatica non si è dimostrato modificare significativamente la sopravvivenza successiva alla resezione epatica. Categorie di rischio per recidiva. Per quanto riguarda le categorie di rischio definite secondo il MSKCC-CRS 22, è emersa una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza a lungo termine delle 6 classi di rischio considerate singolarmente (p = 0.043). Le 6 classi sono state inoltre raggruppate in due gruppi, a basso (punteggio da 0 a 2) e alto rischio (punteggio da 3 a 5), confermando il valore prognostico negativo delle classi ad alto rischio secondo il MSKCC-CRS (sopravvivenza mediana: 30 mesi vs 41 mesi, sopravvivenza a 5 anni: 16.3% vs 36.4%, p = 0.017). Analisi multivariata dei fattori prognostici per la sopravvivenza a lungo termine L analisi multivariata dei fattori di rischio per sopravvivenza a lungo termine ha considerato i seguenti parametri: grado di differenziazione moderato o scarso (G3-G4), valori di CEA preoperatorio > 5 ng/ml e > 200 ng/ml, intervallo libero da malattia dopo la resezione della neoplasia colorettale inferiore a 12 mesi, diametro della lesione di dimensioni maggiori superiore a 5 cm, distribuzione bilobare delle lesioni epatiche, necessità di trasfusioni perioperatorie di sangue eterologo o autologo, classe di rischio secondo il MSKCC-CRS considerando le singole 6 classi o il raggruppamento in classe ad alto rischio e a basso rischio. Delle suddette variabili, il grado di differenziazione G3-G4 (Fig. 2), il valore di CEA preoperatorio superiore ai limiti di norma (> 5 ng/ml) (Fig. 3) e la classe a elevato rischio secondo il MSKCC-CRS (considerando le singole 6 classi) (Fig. 4) hanno dimostrato essere fattori prognostici negativi indipendenti. Discussione Il presente lavoro analizza retrospettivamente una serie di 297 resezioni epatiche eseguite per metastasi da carcinoma colorettale allo scopo di individuare fattori prognostici dell outcome a lungo termine. La presente serie costituisce una delle più ampie casistiche riportate da Autori italiani nella letteratura anglosassone 23-26, seppure rappresentando l esperienza di un istituto piuttosto che di un unico centro. Va tuttavia sottolineato che, pur comprendendo l esperienza di tre gruppi differenti, la presente serie presenta un omogeneità complessiva maggiore rispetto a studi retrospettivi e survey multicentrici, in quanto caratterizzata da elementi comuni alle tre serie (diagnostica, gestione anestesiologico-rianimatoria, anatomia patologica, oncologia medica) che hanno determinato un effettiva omogeneità nella costruzione di molti dei dati analizzati. Inoltre, non sono emerse differenze p = Grado di differenziazione del primitivo colorettale G1-G2 G3-G4 G1-G2 - censored G3-G4 - censored Cum Survival Sopravvivenza complessiva (mesi) Fig. 2. Sopravvivenza dopo l intervento di resezione epatica dei pazienti suddivisi secondo il grado di differenziazione del tumore primitivo colorettale (G1-G2 vs G3-G4).

12 566 FATTORI PROGNOSTICI DELLA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA PER METASTASI DA CARCINOMA COLORETTALE p = CEA preoperatorio < 5ng/ml > 5ng/ml < 5ng/ml - censored > 5ng/ml - censored Cum Survival Sopravvivenza complessiva (mesi) Fig. 3. Sopravvivenza dopo la resezione epatica dei pazienti suddivisi secondo il valore preoperatorio di CEA (> o < 5 ng/ml). statisticamente significative nella distribuzione dei vari fattori analizzati tra le tre serie (dati non presentati) indicando che non vi sono state differenze sostanziali tra i gruppi nella selezione del candidato alla resezione epatica (età, lesione unica o multipla, lesioni unilobari o bilobari, numero di lesioni, dimensioni), nella scelta dell approccio chirurgico (resezione epatica contestuale o dilazionata alla chirurgia colorettale, utilizzo e durata del clampaggio ilare) nella performance chirurgica (percentuale di margini di resezione infiltrati e ampiezza dei margini, morbilità/mortalità perioperatorie, trasfusioni perioperatorie, degenza postoperatoria), nei protocolli oncologici post-resezione (chemioterapia adiuvante), tali da Cum Survival p = Punteggio secondo il MKSCC-CRS censored 1 - censored 2 - censored 3 - censored 4 - censored Sopravvivenza complessiva (mesi) Fig. 4. Sopravvivenza dopo la resezione epatica dei pazienti suddivisi secondo il punteggio MSKCC-CRS (tutte le classi).

13 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP condizionare differenze nell outcome a lungo termine. In effetti, le tre serie hanno presentato sopravvivenza a 5 anni e intervallo libero da malattia sovrapponibili (dati non presentati). La sopravvivenza complessiva a 1, 3, 5, 10 anni è risultata pari al 90.6%, 51.0%, 27.5%, 16.9%, in analogia a quanto riportato dalle principali serie della letteratura 22,27, confermando il dato già ampiamente consolidato che la resezione epatica rappresenta il trattamento più efficace delle metastasi epatiche da carcinoma colorettale. La morbilità complessiva è stata del 17% e la mortalità dello 0.7%, dati che mostrano un outcome chirurgico della presente serie analogo agli standard suggeriti per la chirurgia epatica maggiore 2,6,7 e confermano la sicurezza delle resezioni epatiche per metastasi da carcinoma colorettale. Per quanto riguarda i fattori legati al tumore primitivo, nessun valore prognostico significativo sono risultati avere lo stadio di Dukes, l infiltrazione neoplastica dei linfonodi colici, la sede colica o rettale della neoplasia. Come detto in precedenza, il valore prognostico di questi fattori è controverso, essendo sostenuto da vari Autori ma negato da un numero simile di lavori 22,23, È possibile che i programmi di chemioterapia adiuvante successiva alla resezione colorettale, che nella presente serie erano stati eseguiti in vari centri con indicazioni, tipo e schedule di farmaci variabili, possano avere mascherato il significato prognostico di alcuni fattori legati al tumore primitivo, soprattutto per quanto riguarda l infiltrazione della sierosa viscerale e dei linfonodi colici. Nella presente serie è emerso sia all analisi univariata che all analisi multivariata il valore prognostico del CEA, che è risultato correlato a una significativa differenza di sopravvivenza a 5 anni sia per valori superiori a 200 ng/ml (sopravvivenza a 5 anni per CEA 200 ng/ml vs CEA > 200 ng/ml: 27.9% vs 17.4, p = ), come già sostenuto da vari Autori 22,32,33, sia per incrementi anche modesti rispetto al limite superiore di normalità (sopravvivenza a 5 anni per CEA 5 ng/ml vs CEA > 5 ng/ml: 51.1% vs 15.5%, p = ), come più raramente da altri rilevato 34. Il significato prognostico sfavorevole di un valore preoperatorio di CEA elevato è stato riconosciuto da Fong 22 e inserito nell elaborazione del MSKCC-Clinical Risk Score; la nostra esperienza suggerisce peraltro che anche modesti incrementi di CEA devono essere considerati come rilevante fattore prognostico sfavorevole per la sopravvivenza a lungo termine del paziente. Anche il grado di differenziazione della neoplasia è risultato correlato all outcome a lungo termine dei pazienti (sopravvivenza a 5 anni per G1-G2 vs G3-G4: 30.7% vs 14.4, p = ) e si è confermato, come il CEA preoperatorio, fattore prognostico indipendente all analisi multivariata. Questo dato appare comprensibile considerando la nozione generale che la sdifferenziazione della cellula neoplastica si associa genericamente a una maggiore aggressività della neoplasia. Valori incrementati di CEA preoperatorio e grading avanzato (G3-G4) hanno identificato nella presente serie le categorie di pazienti a prognosi peggiore dopo resezione epatica per metastasi da carcinoma colorettale. Tuttavia sia i pazienti con CEA preoperatorio incrementato sia quelli con grading sfavorevole presentano comunque una sopravvivenza mediana (30 mesi e 21 mesi) superiore a quanto ottenibile dai programmi di chemioterapia, per i quali i migliori risultati descritti non superano i 19 mesi di sopravvivenza mediana 18,19. Aumento del CEA e grading sfavorevole non consentono dunque di identificare categorie di pazienti da escludere di principio dall intervento chirurgico. A tal proposito Bismuth, nella discussione dell articolo di Fong 22, affermava my policy is to try to resect when it is technically possibile in terms of anatomy and function of the remaining liver We must try to give the patient the chance, even small, of a cure. Per quanto concerne invece i fattori legati alle metastasi, localizzazione bilobare, dimensioni massime del nodulo maggiore > 5 cm, intervallo di tempo tra resezione del tumore primitivo e comparsa delle metastasi epatiche < 12 mesi sono risultati significativamente correlati all outcome a lungo termine all analisi univariata, anche se nessuno di questi fattori è emerso come fattore prognostico indipendente all analisi multivariata. Nessun valore prognostico è invece emerso per quanto riguarda metastasi singole o multiple, numero di lesioni > 3, metastasi sincrone o metacrone, chemioterapia adiuvante post-resezione. Questo risultato complessivo è di frequente riscontro in letteratura, dove il significato prognostico di questi fattori è stato variamente affermato o negato, singolarmente e in varia combinazione. L intervallo tra resezione colorettale e comparsa delle metastasi epatiche < 12 mesi e il diametro della lesione maggiore > 5 cm sono stati identificati anche da Fong 22 e inseriti nel MSKCC-Clinical Risk Score; l analisi multivariata della serie di 1001 resezioni di Fong ha identificato tra i fattori prognostici anche il numero delle metastasi, non emerso invece nella presente serie. È peraltro da sottolineare che il fattore prognostico di maggiore importanza, rivelatosi altamente significativo di sopravvivenza e intervallo libero da malattia sfavorevoli in tutti i lavori nei quali è stato analizzato, è rappresentato dall infiltrazione dei linfonodi dell ilo epatico, dato non disponibile nella presente serie in quanto sampling linfonodale o linfoadenectomia del peduncolo non hanno fatto parte della routinaria strategia chirurgica. Questo elemento contrasta con il supposto valore della linfoadenectomia sistematica

14 568 FATTORI PROGNOSTICI DELLA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA PER METASTASI DA CARCINOMA COLORETTALE dell ilo epatico quale elemento per migliorare la prognosi dei pazienti sottoposti a resezione epatica per metastasi da carcinoma colorettale 35,36 ; la presente serie comprende infatti circa 300 resezioni epatiche senza linfoadenectomia del peduncolo epatico che hanno presentato una sopravvivenza non dissimile da quanto riportato da altri Autori per serie sottoposte a contemporanea resezione epatica e linfoadenectomia ilare 35,36. L assenza di sampling linfonodale sistematico ha tuttavia impedito l identificazione di categorie di pazienti a prognosi sfavorevole nei quali protocolli di trattamento specifici post-resezione avrebbero potuto ulteriormente migliorare la sopravvivenza complessiva. I fattori legati alla chirurgia (tipo di resezione epatica: maggiore o minore, anatomica o non anatomica; utilizzo dell ecografia intraoperatoria; perdite ematiche intraoperatorie > 1000 ml; trasfusioni perioperatorie: eterologhe, autologhe; utilizzo e durata del clampaggio portale: > 30 minuti; complicanze e degenza postoperatorie; margini di resezione liberi o infiltrati dalla malattia; distanza della malattia dal margine di resezione maggiore o minore di 1 cm) non sono risultati avere all analisi univariata alcun significato prognostico, con l eccezione delle trasfusioni perioperatorie, il cui significato è stato sostenuto anche da altri Autori 22, Il valore prognostico negativo delle trasfusioni non è tuttavia emerso nell analisi multivariata, indicando un ruolo secondario sulla sopravvivenza a lungo termine rispetto ai fattori più strettamente correlati alla neoplasia (CEA, grading). In effetti, il significato prognostico dei fattori legati alla chirurgia è molto controverso, ma certamente la scelta della strategia di resezione non sembra influenzare l outcome del paziente, purché venga rispettato il principio di ottenere un asportazione completa del tumore, anche se con margine subottimale (< 1 cm) o infiltrato dalla malattia. In effetti, nella presente serie una positività dei margini (R1) è stata rilevata nel 19% dei casi, nei quali la sopravvivenza a 5 anni è stata pari al 30.6%, senza differenze rispetto alle resezioni con margine libero da malattia. L assenza di valore prognostico della positività dei margini di resezione conferma il recente atteggiamento di criticismo nei confronti dell assoluta necessità di un margine libero di almeno 1 cm di ampiezza 28,40. Come già precedentemente sottolineato, a fronte del rischio di escludere i pazienti dall opzione chirurgica, anche un margine di resezione libero minimale o con esposizione macroscopica o microscopica del tumore può essere considerato accettabile. Resta invece indispensabile che la malattia sia completamente asportata: residuo di malattia oltre il margine di resezione determina infatti sopravvivenza analoga ai pazienti non sottoposti a resezione epatica 41. Nella presente serie non è emerso il valore dell ecografia intraoperatoria, probabilmente a causa del numero modesto di pazienti per i quali questo dato era disponibile. Nella presente serie è stato calcolato il MSKCC- CRS 22 e confrontato l outcome a lungo termine delle 6 classi (0-5), che è risultato peggiorare con l aumentare dello score di Fong: la sopravvivenza a 5 anni delle classi 0-3 è stata rispettivamente del 43.7%, 46.2%, 28.6%, 21.8%, mentre nessun paziente con punteggio 4-5 è sopravvissuto 5 anni dopo la resezione. Il MSKCC-CRS è risultato avere un valore prognostico significativo sia all analisi univariata (p = ) sia all analisi multivariata (p = 0.008) e il confronto delle classi a prognosi migliore (CRS 0-2, 59.5% dei pazienti) con le classi a prognosi peggiore (CRS 3-5, 40.4% dei pazienti) ha confermato il valore prognostico dello score: la sopravvivenza a 5 anni delle classi a basso punteggio (0-2) è stato nettamente superiore rispetto alle classi a elevato punteggio (3-5), rispettivamente pari al 36.4% e al 16.3%. Il MSKCC-CRS, già validato da studi successivi 42,43 alla descrizione originaria di Fong 22, si è dunque rivelato anche nella nostra serie uno strumento valido per l indentificazione del rischio del paziente per recidiva e progressione di malattia post-resezione epatica. Conclusioni L esperienza del nostro Istituto ha confermato la sicurezza e l efficacia della chirurgia resettiva epatica nel trattamento delle metastasi da carcinoma colorettale. La presente serie non ha evidenziato singoli fattori prognostici in grado di identificare controindicazioni assolute alla resezione epatica e di prevedere un outcome a lungo termine del paziente così scoraggiante da escludere di principio categorie di pazienti dall indicazione chirurgica. Tuttavia, alcuni dei potenziali fattori prognostici analizzati hanno effettivamente identificato alcune categorie di pazienti con outcome sfavorevole (CEA, grading del tumore) e lo score predittivo utilizzato (MSKCC-CRS) si è rivelato altrettanto efficace nell individuare pazienti a basso rischio rispetto a pazienti a rischio elevato. Questi ultimi gruppi di pazienti dovrebbero essere arruolati nei protocolli di valutazione di nuove metodiche diagnostiche e, soprattutto, di nuovi trattamenti adiuvanti con l obiettivo di stadiare più accuratamente la malattia preoperatoriamente e proteggere più efficacemente il paziente dal rischio di ricorrenza di malattia dopo la resezione epatica.

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