Epatocarcinoma: criteri criteri di di Barcellona

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1 Epatocarcinoma: criteri criteri di di Barcellona Unisce lo stadio neoplastico alla strategia terapeutica, mira a incorporare una stima prognostica e potenziali avanzamenti terapeutici in un unica proposta

2 Epatocarcinoma: Trattamenti curativi Occidente 30-40% di trattamenti curativi Giappone 60-90% di trattamenti curativi I tre maggiori trattamenti non sono stati comparati in studi controllati randomizzati (ampiezza del campione e risorse richieste) Non c è nessun livello di evidenza che stabilisce il trattamento ottimale per paz che hanno S-HCC in Child A; l evidenza scaturisce da studi di coorte non randomizzati.

3 Trattamenti curativi: inducono una risposta completa in un alta % di paz. e migliorano la sopravvivenza: Resezione Trapianto Ablazioni percutanee e laparoscopiche Trattamenti palliativi: non hanno intent-to-treat ma a volte possono ottenere una buona risposta e migliorano la sopravvivenza Llovet, Burroughs, Bruix Lancet 2003

4 Resezione e OLT si contendono il primato per il miglior trattamento: sopravvivenza a 5aa 60-70% in paz selezionati L ablazione percutanea raggiunge buoni risultati ma non quanto la terapia resettiva: sopravvivenza a 5aa 40-50% L OLT è ritenuto la migliore opzione per HCC singoli in Child C o SHCC multicentrici Llovet, Burroughs, Bruix Lancet 2003

5 T1, T2 ed parte del T3 sono candidati alla chirurgia, parte del T3 e T4 sono candidati per la TACE. Child A con HCC localizzato CHIRURGIA Per HCC 5 cm Child A la resezione limitata è la prima scelta. Nei pazienti in cui è controindicata la resezione, possono essere indicate terapie quali ablazione con micronde o PEI. Nei pazienti con s-hcc Child B, può essere indicata una PEI o una TACE superselettiva. Per HCC 5 cm Child A la resezione è la migliore scelta. Per HCC localizzati non resecabili, una citoriduzione con TACE e successiva resezione è un buon approccio. Child A e Child B iniziale con HCC multiplo TACE Per HCC multipli la TACE è il miglior trattamento. La TACE può anche essere impiegata in quei pochi pazienti con trombosi neoplastica nella vena porta in cui vi sia un buon circolo collaterale e la funzione epatica accettabile Child C trattamento conservativo

6 RESEZIONE Uno dei principi fondamentali che influiscono sul risultato è lo stadio della malattia; la diagnosi precoce di HCC migliora drammaticamente la quota di resecabilità Tre fattori chiave: 1. Stadio: I e II sono associati al miglior risultato a lungo termine; 2. Taglia: associata all intervallo libero da malattia; 3. S-HCC 5cm, singoli, margini di resezione R0, assenza di invasione vascolare: associati ad una migliore sopravvivenza.

7 Epatocarcinoma: principi di di terapia L unica terapia con finalità radicale è quella chirurgica rappresentata dalla chirurgia resettiva epatica o dal trapianto di fegato In assenza di cirrosi sono suscettibili di terapia resettiva con intento radicale: HCC in stadio I - HCC in stadio II - HCC in stadio IIIa(N0) In assenza di cirrosi sono suscettibili di terapia resettiva con intento non radicale: HCC in stadio IIIb (N1) Non sono resecabili: HCC in stadio IV

8 Epatocarcinoma: principi di di terapia In assenza di cirrosi sono suscettibili di terapia resettiva con intento radicale: HCC in stadio I - HCC in stadio II - HCC in stadio IIIa(N0) In assenza di cirrosi sono suscettibili di terapia resettiva con intento non radicale: HCC in stadio IIIb (N1) Non sono resecabili: HCC in stadio IV In presenza di cirrosi sono suscettibili di terapia resettiva Child A Child B In presenza di cirrosi sono suscettibili di trapianto di fegato HCC unico < 5 cm Child C HCC mutiplo monolobare max < 5 cm Child C

9 Selezione accurata dei paz. HCC asintomatici in Child ipera Sono state riviste strategie associate riportate in studi controllati randomizzati: CE o CT adiuvante non aggiunge nessun beneficio, mentre l uso di RT con lipiodol 131 I e IFN promette risultati L immunoterapia con linfociti attivati riduce la quota di recidiva e effetti simili sono stati riportati con l uso di retinoidi Con livelli di evidenza ancora da validare Llovet, Burroughs, Bruix Lancet 2003

10 TRAPIANTO All inizio si reseca il resecabile si trapianta l irresecabile P.McMaster, QEH, Birmingham sopravvivenza a 2aa 25%, 0% a 5aa, Ismail 90 Risultati simili Hannover e Pittsburgh, Ringe 91; Iwatsuki 91 Attualmente l OLT ha una rilevante parte nalla terapia dell HCC L OLT cura contemporaneamente la neoplasia e la sottostante cirrosi Il 10-20% dei paz con cirrosi e shcc hanno malattia multicentrica non evidente all imaging preop e l invasione vasculare è spesso presente microscopicamente anche in molti HCC localizzati recidiva a distanza Belli 89, Yokoyama 91 Non vi sono studi prospettici randomizzati che comparano resezione vs OLT.

11 Fattori prognostici favorevoli 1. Tumore < 5 cm, Unicentrico 3. Assenza di inv. vascolare 4. Pseudo capsula 5. Basso grado di malignità HCC che si sviluppa dopo resezione può rappresentare sia progressione di precedente malattia non diagnosticata sia lesioni de novo in fegato residuo instabile Selezione dei paz. OLT Criteri di Milano, Mazzaferro 1999 singolo 5 cm n < 3 3 cm Llovet, Burroughs, Bruix Lancet 2003

12 Punto cruciale: il potenziale beneficio si ottiene se il tempo di attesa è inferiore ai 6 mesi La cronica mancanza di donatori influenza inevitabilmente il processo decisionale Il tempo di attesa può, a volte, superare i 12 mesi drop-out 20-50% Il trapianto da donatore vivente è una realtà emergente rispetto alla donazione da donatore a cuore battente Trotter et al. NEJM 2002 Non vi sono livelli di evidenza in letteratura: piccole serie di paz con HCC con risultati a lungo termine ancora incerti Gondolesi et al. Ann.Surg. In press

13 Analisi decisionali evidenziano che il trapianto da vivente ha un miglior rapporto costo/beneficio vs cadavere per gli early HCC dove la lista di attesa eccede i 7 mesi Llovet, Bruiz et al. Hepatology 2001 Mount Sinai (NY), 37 paz. HCC >5cm TACE + doxorubicina ev preop + postop sopravv 5aa 44% (alcuni 7cm) disease-free 5aa 55% ( 7cm progn pegg) Roayaie et al., Ann. Surg questo studio necessita di ulteriore validazione con studi multicentrici

14 Entusiasmo stemperato per curva di apprendimento lunga, elevata esperienza, necessità di evitare morbidità e mortalità Nonostante ciò morbidità 20-40% mortalità % Fattibilità ed applicabilità di tale procedura è bassa <35% Criteri di Barcellona, Bruix Bruixe e Llovet, Llovet, Hepatology HCC singolo < 7cm 3 noduli < 5cm 5 noduli < 3cm Downstaging dei criteri convenzionali dopo una terapia locoregionale da non più di 6 mesi

15 Epatocarcinoma: Trattamenti palliativi Trattamenti multimodali combinati Sebbene la resezione sia la miglior opzione, sfortunatamente l HCC non resecabile raggiunge il 90%. I trattamenti multimodali combinati sono probabilmente una speranza. Questi includono: TACE, PEI, RITA, RF, CHIRURGIA (a) un approccio multidisciplinare che include la chirurgia, le terapie loco-regionali, la radio-chemioterapia, la bioterapia, etc.; (b) una combinazione di differenti modalità terapeutiche; (c) l uso sequenziale di differenti modalità terapeutiche; (d) l uso ripetuto delle stesse modalità terapeutiche.

16 Trattamenti percutanei: PEI I trattamenti percutanei sono la migliore opzione per L HCC precoce non resecabile: ablazione chimica: PEI (percutaneous ethanol injection) ablazione termica: LASER, RF (radiofrequenza), MCT (microwave coagulation therapy), crioterapia PEI: tecnica capostipite, economica, facile da eseguire, pochi effetti collaterali HCC 2cm % HCC =3cm >70% HCC 5cm 50%

17 Selezione accurata dei paz. HCC in Child A risposta completa con sopravvivenza a 5aa 50% Ari et al., Hepatology 2000 Livraghi, Radiology 1995 La PEI è GOLD STANDARD nei paz con HCC singolo 3cm Bruix, Hepatology 2002 Llovet, Burroughs, Bruix Lancet 2003

18 Trattamenti percutanei: RF RF I trattamenti percutanei sono la migliore opzione per L HCC precoce non resecabile: ablazione chimica: PEI (percutaneous ethanol injection) ablazione termica: LASER, RF (radiofrequenza), MCT (microwave coagulation therapy), crioterapia RF: ago raffreddato singolo o multiplo, o associato a uncini multipli a J Tecnica percutanea, laparoscopica o laparotomica Benefici maggiori rispetto alla PEI in HCC 3cm Fattori predittivi di efficacia: taglia e morfologia (ben capsulato vs invasivo) La risposta al trattamento è definita con criteri dell OMS, con l estensione della necrosi tumorale vista come riduzione della massa

19 Sopravvivenza a 5aa 33-40% Review su 3670 paz. Complicanza 8-9% Mortalità 0.5% PEIvsRF, 102 paz. comparati in uno studio controllato randomizzato nessuna differenza in sopravvivenza Lencioni, Radiology 2003 Llovet, Burroughs, Bruix Lancet 2003

20 TACE Applicati a paz con stadi di malattia avanzata Vantaggi sulla sopravvivenza in paz selezionati per TAE e TACE (gold standard) Nesssun beneficio per il Tamoxifen Agenti quali lipiodol I 131 o lipiodolizzazione arteriosa necessitano ulteriori studi randomizzati

21 TACE Non indicata negli stadi precoci risultati peggiori rispetto a resezione o ablazione Ari, Hepatology 2000 Punto nodale è la selezione dei candidati Paz con HCC multicentrico asintomatico Child A - B senza diffusione o invasione vascolare Non vi è evidenza su quale sia il miglior agente chemioterapico e il retrattamento ottimale

22 Effetto sulla sopravvivenza della TACE comparata con trattamento conservativo Nessun effetto antitumorale o incremento sopravvivenza con l uso del tamoxifen

23 1. 1. TACE seguita da da resezione Pazienti Child A o Child B iniziale con HCC 8cm, ma non 2-8cm*, localizzati ma non resecabili lipiodol-tace 2 4 cicli con intervallo di 2 3 mesi per un totale di circa 6 8 mesi RESEZIONE sopravvivenza a 5 aa con resezione sequenziale 30-50% sopravvivenza a 5 aa senza resezione sequenziale 7-15% 59.0% vs 13.7%, Chen et al 1996,* Lu et al. 1999

24 2. 2. Resezione seguita da da TACE o altri trattamenti La quota di recidiva post resezione curativa a 5aa è circa 60-70%. Satellitosi e diffusione locale sono la principale causa di recidiva Uno o due cicli di TACE ad intervalli di circa 5mesi sembrano essere utili per il controllo di residui di HCC dopo resezione ad intento curativo La terapia multimodale (epatectomia, TACE, RF o PEI) migliora la sopravvivenza degli HCC stadio IVa, Harada et al

25 Epatocarcinoma: strategia terapeutica Il trattamento dell HCC basato sull evidenza si costruisce su meno di 100 trials controllati randomizzati e su molti studi osservazionali Sono state pubblicate diverse linee guida di trattamento Rimane da definire, tra l altro, l idedntificazione di una CHT adiuvante efficace che migliori i risultati della resezione e dell OLT nell HCC avanzato La recidiva neoplastica ed il progressivo scompenso epatico hanno un effetto avverso significativo sulla sopravvivenza a lungo termine Se l OLT è un opzione disponibile dovrebbe essere considerata il trattamento di scelta nei Child B C particolarmente nei paz giovani con buona attesa di vita

26 Unisce lo stadio neoplastico alla strategia terapeutica, mira a incorporare una stima prognostica e potenziali avanzamenti terapeutici in un unica proposta

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