Il supporto del chirurgo generale. Giovanni Sgroi Direttore Dipartimento Scienze Chirurgiche U.O. Chirurgia Generale 2ª ed Oncologica A.O.

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1 Il supporto del chirurgo generale Giovanni Sgroi Direttore Dipartimento Scienze Chirurgiche U.O. Chirurgia Generale 2ª ed Oncologica A.O. Treviglio

2 Rispettando il principio del trattamento guidato dai sintomi, la escissione chirurgica completa dei noduli deve essere considerato trattamento di prima linea nel trattamento della Endometriosi Profonda. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20: ENDOMETRIOSI PROFONDA INTESTINALE = % delle endometriosi Retto e giunzione sigma-retto = 65.7% Sigma = 17.4% Cieco e giunzione ileo-cecale = 4.1% Appendice = 6.4% Omento = 1.7% Chapron C, Chopin N, Borghese B, Foulot H, Dousset B, Vacher-Lavenu MC, Vieira M, Hasan W, Bricou A. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution. Hum Reprod 2006;21:

3 TEAM ENDOMETRIOSI UROLOGO PSICOLOGO CLINICO Ginecologo RADIOLOGO ENDOSCOPISTA ANATOMO-PATOLOGO CHIRURGO

4 Quesiti per Chirurgia intestinale 1. Quale approccio: laparoscopico vs open 2. Quale procedura: asportazione nodulo vs resezione intestinale

5 (Ann Surg 2010;251: ) Questo studio ha dimostrato che, rispetto alla chirurgia aperta, l approccio laparoscopico per la resezione del colon-retto per endometriosi offre un miglioramento simile, nei sintomi e nella qualità della vita, ma con minor consumo di analgesici e una minore incidenza di complicanze di grado elevato. Inoltre, la laparoscopia è stato associata con un più alto tasso di gravidanza spontanea

6 TIPO DI PROCEDURA PER ENDOMETRIOSI INTESTINALE Escissione radicale del nodulo Resezione Asportazione superficiale (Shaving) Escissione a tutto spessore (Disk Excision) Roman H, Vassilieff M, Gourcerol G. Surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum: pleading for a symptom-guided approach. Human Reproduction, Vol.26, No.2 pp , 2011

7 CONSIDERAZIONI PER LA SCELTA DELLA PROCEDURA 1 MULTIFOCALITÀ: presenza di lesioni endometrioidi entro i 2 cm dalla lesione principale. MULTICENTRICITÀ: presenza di lesioni endometrioidi oltre i 2 cm dalla lesione principale. 2 COMPLICANZE POSTOPERATORIE E QoL 3 RISOLUZIONE DEI SINTOMI E REINTERVENTI

8 Lunghezza della resezione (50 casi) cm % cm % cm %

9 N pazienti % Multifocale % Multicentrico % Margine di resezione infiltrato 4 ( * ) 8 % ( * ) in due pazienti erano infiltrati sia il margine prossimale che distale. Ripresa di malattia e reintervento Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heid R, Schneider A. Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. Hum Reprod 2003;18:

10 2.2 % complicanze 84 % concepimento 8 % recidive 16 20% Sintomi severi residuati Endometriosi: Il supporto del chirurgo generale. G. Sgroi

11 Totale Resezioni Resezioni laparoscopiche ( 4.02 %) 9.2 % ( 8.84 %) 38 % ( %) 82.5 % totale 1889 ( %)

12 Complicanze postoperatorie maggiori dopo resezione Fistola 3.7 % Occlusione postoperatoria 2.7 % Emorragia 2.5 % Infezioni 1.0 % TOTALE 9.9 %

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14 Out of 3894 patients, 71% received bowel resection anastomosis, 10% received fullthickness disc excision and 17% were treated with superficial surgery. Comparison of clinical outcome between different surgical techniques was not possible. Postoperative complications were present in 0 3% of the patients.

15 Surgical Treatment of Deeply Infiltrating Endometriosis with Colorectal Involvement: Reported complications and concomitant procedures Reported complications and concomitant procedures in bowel resection anastomosis studies n. Total Rectovaginal fistula Anastomotic leakage Abscess Postoperative bleeding (2.7%) 30 (1.5%) 7 (0.3%) 63 (3.1%) Reported complications and concomitant procedures in studies using mixed surgical procedures n. Rectovaginal fistula Anastomotic leakage Abscess Postoperative bleeding superficial excision 104 shave 344 full-thickness disc excision 614 bowel resection anastomosis 737 total (0.7%) 12 (0.7%) 6 (0.3%) 6 (0.3%)

16 Recurrence rate after Surgical Treatment of Deeply Infiltrating Endometriosis with Colorectal Involvement (Cumulative) recurrence rate in studies reporting Bowel Resection Anastomosis N. Total N patients with recurrent endometriosis/ N patients operated (%) (5.8 %) (Cumulative) recurrence rate in studies reporting mixed surgical procedures N. Total N patients with recurrent endometriosis/ N patients operated (%) (17.6 %) Quality of life after Surgical Treatment of Deeply Infiltrating Endometriosis with Colorectal Involvement Quality of life reported in studies on Bowel Resection Anastomosis 86-93% hanno migliorato la QoL Quality of life reported in studies including mixed surgical procedures 43-47% hanno migliorato la QoL

17 Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25: Complication on 1147 Laparoscopic Resection N. % Anastomotik Leak Recto-vaginal fistula Intra-abdominal bleeding Collection Urinary injury Total major complication Postoperative symptoms relief % Pain free 29 Improvement of symptoms 70 No improvement 1

18 CONCLUSIONI Nella endometriosi profonda la chirurgia è il gold standard, seguendo il principio del trattamento guidato dal sintomo: non è patologia oncologica. L approccio chirurgico raccomandato è laparoscopico. La chirurgia della endometriosi intestinale coinvolge il chirurgo generale esperto in laparoscopia del tratto colorettale. Non è tutt ora consolidato in letteratura la migliore procedura chirurgica (escissione del nodulo o resezione intestinale). La chirurgia resettiva del sigma retto comporta le stesse problematiche cliniche (complicanze) delle resezioni per altra patologia.

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