1. BACKGROUND E RAZIONALE

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2 1. BACKGROUND E RAZIONALE Il carcinoma del colonretto è la più frequente neoplasia tra quelle che originano nell apparato digerente. In Italia, sono stati stimati nuovi casi di neoplasia del colonretto con decessi nel 2005, mentre l incidenza stimata per il 2010 è di 70/ abitanti nel sesso maschile e di 38/ nel sesso femminile con un tasso di mortalità di 21/ e 11/100000, rispettivamente negli uomini e nelle donne. Il rischio di ammalarsi di tumore del colonretto nel corso della vita, escludendo i casi di familiarità, è pari a 4.5% per i maschi e 3.2% per le femmine. Nonostante l elevata incidenza, la mortalità è relativamente bassa, con una sopravvivenza globale a 5 anni del 60%. Negli ultimi anni, importanti progressi nel campo della diagnosi endoscopica precoce, dell endoscopia operativa, della chirurgia e, soprattutto, della farmacologia hanno mutato l approccio terapeutico ai pazienti affetti da tale neoplasia, migliorandone in maniera significativa la prognosi. In ambito endoscopico lo sviluppo delle nuove tecniche di endoscopia potenziata (magnificazione d immagine, NBI, microscopia confocale etc) ci permette oggi lo studio dettagliato del pattern mucoso delle lesioni coliche che è anche espressione della profondità di penetrazione parietale. Dall analisi di questi parametri si desume la possibilità di rimozione endoscopica di lesioni neoplastiche superficiali preinvasive. Questo approccio rappresenta lo strumento più efficace di prevenzione secondaria del cancro del colonretto. Le tecniche endoscopiche resettive o palliative costituiscono inoltre una valida alternativa in pazienti non candidabili ad intervento per gravi comorbidità. In ambito chirurgico, le tecniche laparoscopiche hanno permesso un approccio meno invasivo a questa neoplasia; inoltre, il miglioramento della chirurgia resettiva sulle metastasi epatiche, integrata con trattamenti loco regionali, ha permesso di aumentare il numero di pazienti che possono essere trattati anche in fase avanzata di malattia, purchè localizzata al fegato, incrementando il tasso di guarigione. Infine, l introduzione di farmaci a bersaglio molecolare ha ampliato le possibilità di trattamento da parte dell oncologo medico, consentendo di prolungare la sopravvivenza globale e di migliorare la qualità di vita dei pazienti. Il trattamento dei pazienti affetti da questa neoplasia richiede l intervento di diversi specialisti nelle varie fasi di malattia; la costituzione quindi di un gruppo multidisciplinare PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/2013 2/53

3 appare fondamentale per la corretta pianificazione dei differenti trattamenti disponibili nel singolo paziente. 2. SCOPO E AMBITO DI APPLICAZIONE L applicazione del PDTA per la gestione della neoplasia del colonretto si pone i seguenti obiettivi: favorire una maggiore tempestività nella diagnosi, promuovendo un rapido accesso dei pazienti con sospetto clinico di neoplasia alle procedure diagnostiche appropriate definire un percorso di diagnosi e terapia della patologia, che evidenzi tutti i passaggi indicandone i tempi e le responsabilità, al fine di favorire l accesso di tutti i pazienti alle specifiche modalità di trattamento, integrato e non (chirurgia, chemio e/o radioterapia) ed ottimizzare la gestione sia organizzativa che clinica della patologia coordinare i referenti delle varie aree specialistiche al fine di creare sinergie tra i diversi specialisti migliorare la soddisfazione del paziente per quanto riguarda il rapporto con la struttura ospedaliera migliorare la percezione di efficienza della struttura nella gestione della patologia ( qualità percepita ) 3. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO EPAGE Study Group Appropriateness of colonoscopy in Europe. Screening for colorectal cancer. Endoscopy 2009; 41: EPAGE Study Group: Appropriateness of colonoscopy in Europe. Surveillance after polipectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy 2009; 41: Quirke P, Risio M, Lambert R, et al. Quality assuance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis- European recommendations. Wirchows Arch 2011; 458(1):1-19 PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/2013 3/53

4 Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database System Rev 2011; 9:CD Nelson RL, Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 21 (1):CD American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Book. Seventh Edition. Springer Rossi S, Buscarini E, Garbagnati F, et al. Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode. AJR 1998; 170: Wong SL, Mangu PB, Choti MA, et al. American Society of Clinical Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol. 2010;28(3): Garanzia di qualità in radioterapia. Linee guida in relazione agli aspetti clinici e tecnologici.gruppo di studio Istituto Superiore di Sanità Assicurazione di Qualità in Radioterapia 2002, v 37 p. Rapporti ISTISAN 02/20 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon cancer. Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal cancer. Version Carnaghi C, Cosimelli M. Faggiuolo R et al: Linee guida AIOM 2010:Tumori del colonretto RESPONSABILITA La responsabilità del trattamento dei pazienti con neoplasia del colonretto è a carico delle diverse figure mediche specialistiche coinvolte nella gestione multisciplinare della malattia nelle diverse fasi e cioè Oncologi, Chirurghi, Radioterapisti, Endoscopisti, Anatomopatologi, Radiologi di Diagnostica ed Interventisti. Il Coordinatore Infermieristico ed il Personale Infermieristico di ciascuna Struttura sono responsabili dell Assistenza Generale Infermieristica e coadiuvano il Personale Medico nell applicazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale: PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/2013 4/53

5 É possibile definire le seguenti responsabilità in relazione al singolo medico specialista coinvolto: Endoscopista => applicazione programma di screening neoplasia colon retto; diagnosi lesioni precancerose, neoplastiche superficiali ed avanzate; trattamento radicale lesioni precancerose e neoplastiche superficiali; trattamento bridge to surgery per neoplasie stenosanti/occlusive; trattamento palliativo neoplasie inoperabili; follow up post trattamento endoscopico di lesioni precancerose e neoplastiche superficiali secondo linee guida internazionali; follow up post trattamento chirurgico neoplasie avanzate secondo linee guida internazionali Anatomo-patologo => valutazione e campionamento del materiale inviato; diagnosi e stadiazione istologica; caratterizzazione biologica. Radiologo di Diagnostica => Valutazione del percorso diagnostico clinico in precedenza effettuato dal paziente Valutazione di estensione locale della malattia in caso di neoplasia del retto. RM ECO Stadiazione generale della malattia TC ECO Eventuali esami specifici in base alla sede della malattia Partecipazione alla rivalutazione multi-specialistica dopo terapia PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/2013 5/53

6 Chirurgo => valutazione clinica del paziente e stadiazione preoperatoria della malattia; definizione della terapia chirurgica adeguata al quadro di malattia ed alle condizioni del paziente; illustrazione al paziente del programma chirurgico ed ottenimento del consenso informato secondo la procedura aziendale; programmazione ed attuazione della terapia chirurgica; puntuale compilazione e tenuta della documentazione sanitaria di competenza; programmazione dei controlli postoperatori. Oncologo => valutazione clinica del paziente e della stadiazione di malattia eseguita; definizione del programma di chemioterapia adeguato al paziente in relazione allo stadio di malattia, alle condizioni cliniche e alle comorbidità; informazione del paziente, con apposita informativa e con il colloquio medicopaziente, del programma chemioterapico proposto, gli effetti collaterali possibili e la finalità dello stesso; ottenimento di un adeguato consenso informato scritto; somministrazione del trattamento chemioterapico, in collaborazione col personale infermieristico; monitoraggio degli effetti collaterali occorsi e adeguamento eventuale del trattamento chemioterapico (riduzione di dose o di intensità, sospensione, cambio terapia); compilazione puntuale della cartella clinica; programmazione dei controlli oncologici al termine della chemioterapia. Radioterapista => valutazione clinica del paziente e determinazione dell indicazione al trattamento; definizione del programma di trattamento radioterapico (intento, volumi, dosi,frazionamento); indicazione delle modalità tecniche del trattamento richieste PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/2013 6/53

7 dalla situazione clinica e dalle condizioni specifiche del paziente (procedura di simulazione, posizione del paziente, accessori per il posizionamento e la contenzione, protezione degli organi critici, ecc.); tali indicazioni sono discusse con l esperto in fisica medica per la preparazione del piano dosimetrico di trattamento e trasmesse al tecnico di radioterapia per le operazioni di sua competenza; illustrazione al paziente del programma e degli effetti attesi e la compilazione del consenso informato; scelta della tecnica più idonea per la realizzazione del programma di trattamento; per tale scelta il medico oncologo radioterapista si avvale della collaborazione dell esperto in fisica medica che cura la stesura del piano dosimetrico di trattamento; si raccomanda che il piano dosimetrico di trattamento,manuale o computerizzato, sia certificato congiuntamente all esperto in fisica medica per le rispettive responsabilità; verifica delle condizioni iniziali di trattamento (set-up); controllo periodico della corretta esecuzione del trattamento; controllo clinico del paziente durante il trattamento per il monitoraggio degli effetti tossici e della risposta terapeutica; decisione riguardante la prescrizione di terapie associate e di supporto e la eventuale sospensione del trattamento o le sue modifiche; compilazione e aggiornamento della cartella clinica; programmazione e gestione dei controlli clinici del paziente dopo la fine del trattamento radioterapico; registrazione di ogni effetto tossico grave e dell eventuale decesso del paziente. Radiologo Interventista => valutazione clinica del paziente e stadiazione della malattia; definizione della terapia locoregionale adeguata al quadro di malattia ed alle condizioni del paziente; illustrazione al paziente del programma terapeutico opportuno e degli effetti attesi; PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/2013 7/53

8 ottenimento del consenso informato secondo la procedura aziendale; programmazione ed effettuazione della terapia locoregionale; programmazione e gestione dei controlli clinici e strumentali del paziente dopo la fine del trattamento locoregionale, realizzando il follow-up post trattamento; compilazione ed aggiornamento della documentazione sanitaria prodotta. Tutti gli specialisti coinvolti hanno la responsabilità di interazione con gli altri specialisti, al fine di far aderire il percorso del singolo paziente al PDTA proposto. Coordinatore infermieristico è responsabile del coordinamento e gestione di tutte le figure infermieristiche e di supporto, dedicate all attività assistenziale sia in Endoscopia che in radioterapia,oncologia degenti, DH, Cure Palliative, Comparto Operatorio, Degenza e ambulatori chirurgici, Radioterapia. Contribuisce a raggiungere gli obiettivi organizzativi attraverso una funzione di guida e di stimolo dei componenti del suo team. Verifica la corretta applicazione del PDTA, del Piano di Assistenza e delle Istruzioni Operative correlate da parte del Team Infermieristico. Valuta la qualità dell assistenza infermieristica erogata al fine di mantenere o aumentare la soddisfazione dei Pazienti e degli Operatori. È responsabile del corretto utilizzo di personale e dell appropriatezza della distribuzione di livelli di responsabilità del personale che coordina. Organizza le attività dei componenti dell équipe attraverso l elaborazione di piani di lavoro o indirizzando verso il conseguimento degli obiettivi prestazionali; verifica l operato prestazionale ed il raggiungimento degli obiettivi, garantendo la presenza di tutti i supporti tecnici e materiali; crea le relazioni ed i collegamenti tra tutti gli operatori; si avvale di strumenti operativi quali le procedure, Istruzioni Operative, Documentazione Infermieristica per l area assistenziale; modula l organizzazione del lavoro. Infermiere (degenza/dh/amb) è responsabile della presa in carico del Paziente affetta da patologia tumorale del colonretto: partecipa all'identificazione dei bisogni della Paziente, in stretta collaborazione ed interazione con la Persona e la Famiglia, al fine di individuarne le potenzialità residue e di collaborazione e adesione al Percorso PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/2013 8/53

9 Assistenziale. Dall'accurata analisi dei dati raccolti, l'infermiere, formula, per ogni categoria di bisogni, le diagnosi infermieristiche e formula i relativi obiettivi assistenziali; pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche; agisce sia individualmente che in collaborazione con gli altri professionisti sanitari e sociali, avvalendosi ove necessario e secondo sua facoltà, dell'opera del personale di supporto, di cui è responsabile diretto. Educa la persona, la famiglia ed i care giver. È responsabile quindi dell assistenza infermieristica che ha natura tecnica, relazionale ed educativa, garantendo così il carattere olistico e globale della prestazione rivolte alla Persona affetta da tale Patologia. Analizza e sintetizza i dati per definire i problemi infermieristici e interdisciplinari, valuta la pertinenza e l appropriatezza degli interventi assistenziali erogati nelle diverse fasi del percorso. Concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul piano fisico, che sul piano funzionale, psicologico, sociale e ambientale; verifica che le prestazioni/attività erogate alla paziente siano in linea con i protocolli adottati. Fornisce informazioni specifiche sulle procedure che il paziente dovrà effettuare, al fine di ridurre lo stress emozionale. Verifica l'adeguatezza del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dal punto di vista assistenziale. Infermiere di Sala Endoscopia è responsabile della presa in carico del Paziente affetto da patologia tumorale del colon-retto nella fase diagnostica endoscopica durante la colonscopia e nell eventuale fase terapeutica palliativa di posizionamento di endoprotesi in collaborazione col medico. Verifica, durante la fase pre-esame, che sia presente la documentazione clinica necessaria alla procedura, identifica il paziente, accompagna il paziente allo spogliatoio di sala dove, viene preparato secondo la procedura prevista. Provvede poi a farlo stendere supino sul letto di sala. PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/2013 9/53

10 Monitorizza i parametri vitali. Dopo avere incannulato un vaso venoso lo invita a disporsi in decubito laterale sinistro e gli somministra sedativi e/o altra terapia del caso prescritti dal medico di sala. Lo assiste nella fase post esame, finché non viene dimesso. Verifica l'adeguatezza del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dal punto di vista assistenziale. Infermiere di Sala Operatoria è responsabile dell accoglienza e identificazione della paziente nel Blocco Operatorio e trasferimento in Sala Operatoria. Verifica che sia presente la documentazione clinica necessaria all intervento chirurgico, Predispone e verifica le apparecchiature, i farmaci, i dispositivi medici e i ferri chirurgici necessari all intervento chirurgico. Compila la Check list relativa alla Sicurezza in Sala operatoria, adottata dalla Fondazione, per la parte di competenza. Verifica l'adeguatezza del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dal punto di vista assistenziale. Infermiere operante presso la S.C. Oncologia è responsabile dell accoglienza del paziente presso la Struttura, di rilevare i bisogni che il paziente non è in grado di soddisfare autonomamente, in collaborazione con i famigliari, per facilitare l adesione al Percorso Assistenziale. Durante il trattamento oncologico l assistenza infermieristica si esplica essenzialmente con la somministrazione dei farmaci antiblastici e la soddisfazione del bisogno del paziente di informazione costante e puntuale, per ottenere la migliore compliance possibile alla terapia. In modo particolare l infermiere coaudiuva il medico oncologo nella spiegazione degli effetti collaterali possibili legati al trattamento chemioterapico. Infermiere operante presso la S.C. Radioterapia è responsabile dell'assistenza generale infermieristica e garantisce la presa in carico della persona per creare risorse educative, identificare i fattori di rischio connessi alla cura con radiazioni; ricevere informazioni da pazienti e professionisti delle cure per individuare i fattori di rischio e i PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

11 bisogni assistenziali dei pazienti; fornire informazioni laddove siano ridotte o migliorabili; essere di supporto nella continuità delle cure. Costituisce il dossier clinico del paziente, prende in carico e raccoglie i dati nella cartella infermieristica e gestisce l educazione sanitaria. Garantisce con supporto tecnico professionale al medico durante le visite, la preparazione alle varie procedure, anche d emergenza; supporta in continuità di cure, segue i problemi emotivi e clinici dei pazienti nel tempo. Crea i percorsi assistenziali di cui è responsabile; pianifica l assistenza infermieristica in riferimento al metodo e allo strumento di lavoro; pianifica il lavoro assistenziale di supporto per verificarne i risultati; effettua medicazioni ai pazienti che ne necessitano in corso di radioterapia. Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TSRM) operante in radioterapia è responsabile del coordinamento e dell esecuzione di tutte le operazioni necessarie ad iniziare il piano di trattamento secondo le indicazioni del medico radioterapista e dell esperto in fisica medica, provvedendo in particolare all acquisizione dei dati relativi al posizionamento del singolo paziente e delle immagini per la determinazione dei volumi e per lo studio della disposizione dei fasci. Collabora alla determinazione della distribuzione di dose che viene congiuntamente approvata dal medico radioterapista e dall esperto in fisica medica. Prepara i dispositivi ausiliari da applicare per il trattamento. Effettua il controllo della centratura e dei dispositivi di schermatura e di immobilizzazione al simulatore. Effettua il trattamento radioterapico secondo le indicazioni contenute nella cartella di trattamento ed è responsabile della loro corretta applicazione. Registra i dati di ogni singolo trattamento e tutte le eventuali modifiche secondo modalità definite. Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico operante presso l Anatomia Patologica: coadiuva il medico Anatomopatologo nella presa in carico e nella gestione del materiale bioptico/chirurgico; in particolare, è responsabile della processazione, dell inclusione, del PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

12 taglio e della colorazione delle sezioni istologiche, esegue le indagini istochimiche, immunoistochimiche e allestisce il materiale per le indagini bio-molecolari. Tecnico Sanitario di Radiologia Medica operante presso la Radiodiagnostica: è responsabile dell esecuzione dell esame richiesto, ne conferma l esecuzione sul sistema Informatico e ne archivia l immagine; si accerta della correttezza dei dati anagrafici del paziente; lavora in autonomia e in collaborazione al Medico Radiologo; provvede al corretto funzionamento delle apparecchiature radiologiche e del materiale dedicato. Personale infermieristico operante presso la Radiodiagnostica: è responsabile dell assistenza infermieristica, con interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale e relazionale ed educativa in ogni diagnostica; ha il compito di accogliere e preparare correttamente il Paziente all esecuzione dell esame TC, RM o Eco. Nella diagnostica RM aiuta il Paziente nella compilazione del modello allo scopo di escludere nel corpo del paziente la presenza di corpi estranei metallici: in caso di dubbio vengono eseguiti radiogrammi di controllo. L infermiere sorveglia il paziente durante e dopo la somministrazione del MDC e interviene tempestivamente come da linee guida in caso di reazione allergica o reazione avversa. L infermiere si assicura dell adeguatezza igienico sanitaria dell ambiente, del funzionamento delle apparecchiature elettro-medicali e della presenza dei presidi medico chirurgici necessari, al fine di garantire e mantenere un ambito sicuro dove effettuare le procedure diagnostiche ed interventistiche. Operatore di supporto: opera, coopera e collabora come da indicazioni del profilo di appartenenza e secondo i piani di attività presenti nella struttura per rispondere alle esigenze degli utenti nei migliori dei modi. PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

13 5. FLOW CHART DELLE ATTIVITA E SUBATTIVITA QUADRO ENDOSCOPICO SUGGESTIVO PER NEOPLASIA DEL BIOPSIA DIAGNOSTICA PER NEOPLASIA STADIAZIONE NEOPLASIA DEL COLON E RETTO INTRAPERITONEALE M0 CHIRURGIA NEOPLASIA DEL RETTO EXTRAPERITONEALE M0 T1-T2 N0 CHIRURGIA T3-T4 e/o N1-2 CHEMIO + RADIOTERAPIA NEOADIUVANTE CHIRURGIA Chirurgia se T sanguinante o ostruente/ Stent endoscopico M+ SOLO EPATICHE, RICONDUCIBILI A CHIRURGIA NEOPLASIA DEL COLON E RETTO M1 M+ POLMONARE SINGOLA M+ NON RICONDUCIBIL E A CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA PERIOPERATORI EVENTUALE CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE EVENTUALE CHEMIOTERAPI A/RADIOTERAPI A ADIUVANTE SE LESIONE SINGOLA, < 5 cm CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA Se non fattibile chirurgia, RFTA percutanea/intraoperatori CHEMIOTERAPIA PERIOPERATORIA FOLLOW-UP PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

14 6. STEP DEL PERCORSO 6.1 Diagnosi endoscopica Presa in carico del paziente I pazienti giungono presso l UO Endoscopia Digestiva per le seguenti motivazioni: Paziente asintomatico: Per adesione a programma screening ASL per neoplasia del colon retto, in caso di SOF positivo Per esecuzione di screening volontario (es familiarità, medico di base, medico specialista) Paziente sintomatico Follow up post polipectomia Follow up post neoplasia del colonretto In modo particolare le tempistiche per l esecuzione della colonscopia di screening nei pazienti asintomatici senza storia personale di cancro del colonretto o polipi sono regolate dal grado di rischio, come illustrato nelle seguenti tabelle. PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

15 GRADO DI RISCHIO Rischio Medio Rischio lievemente aumentato Rischio moderatamente aumentato Rischio elevato DEFINIZIONE pazienti senza un rischio lievemente o moderatamente aumentato, o un rischio elevato una delle seguenti condizioni: cancro del colon-retto in un parente di primo grado cancro del colon-retto in due parenti di secondo grado polipo adenomatoso in un parente di primo grado Anamnesi personale di tumore ovarico o uterino tumore ovarico o uterino in un parente di primo grado parenti di primo grado una delle seguenti condizioni: un cancro del colon-retto in due parenti di primo grado un cancro del colon-retto in un parente di primo grado insorto prima dei 50 anni parenti di primo grado una delle seguenti condizioni: storia familiare di FAP storia familiare di HNPCC parenti di primo grado In caso di SOF positivo i pazienti vanno sottoposti a colonscopia secondo quanto segue: PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

16 Al momento della prenotazione si verifica il codice colore di priorità: codice verde: richieste urgenti effettuate da medico di medicina generale/specialista ospedaliero per pazienti ambulatoriali codice bianco: richieste in regime di prenotazione standard quindi: se codice verde viene avvertito il medico di turno che verifica la natura del problema del paziente e dà disposizione alla segretaria o infermiera per la programmazione dell esame avvallando o meno il codice prioritario se codice bianco si procede a ricercare in agenda il primo posto libero a disposizione per primo accesso o follow up. Attualmente (fine 2011) i tempi di attesa sono: 30 gg per screening ASL 15 gg per codice verde 60 gg per codice bianco primo accesso 90 gg per codice bianco follow up Diagnosi e terapia endoscopica Previa preparazione intestinale eseguita il giorno precedente ed adeguata sedazione/analgesia il paziente viene sottoposto a pancolonscopia durante la quale è possibile rilevare neoplasie avanzate e/o lesioni mucose. Le lesioni mucose, secondo le recenti linee guida internazionali, non vengono più descritte con il termine generico di polipo ma come lesioni mucose preneoplastiche più o meno invasive classificate come segue valutando le caratteristiche morfologiche, ghiandolari e vascolari: Classificazione morfologica (Parigi) Polipi (lesioni mucose rilevate >2,5mm) o 0-Is (sessile) o 0-Isp (semipeduncolato) PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

17 o 0-Ip (peduncolato) Lesioni Non Polipoidi (LNP) (lesioni mucose estese <= 10mm e rilevate <2,5mm) o 0-IIa (lievemente rilevato) o 0-IIb (piatto) o 0-IIc (depresso) o 0-III (ulcerato) Laterally Spreading Type (LST) (lesioni mucose estese >=10mm e < 2,5mm in altezza a diffusione laterale ) o 0-IIa granulare o 0-IIa non granulare o Forme miste (es 0-IIa+0-Is) Classificazione ghiandolare (Kudo) Pattern non neoplastico o I o II orifizi ghiandolari regolari piccoli orifizi ghiandolari tondi allargati Pattern non invasivo o III L o III S o IV orifizi ghiandolari allungati orifizi ghiandolari molto tondi serrati orifizi cerebroidi Pattern invasivo o V i o V n orifizi irregolari orifizi non strutturati Classificazione vascolare (vasi che circondano orifizi ghiandolari) Pattern A Pattern B vasi non visibili vasi visibili sottili regolari PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

18 Pattern C o 1 vasi visibili sottili irregolari o 2 vasi visibili molto irregolari (sottili/spessi) Infiltrazione o 3 vasi visibili molto irregolari ed interrotti profonda La corretta classificazione endoscopica consente di ottimizzare la scelta terapeutica. Le neoplasie avanzate e/o le lesioni mucose con pattern invasivo (ghiandolare Vn e vascolare C2-C3) vengono biopsiate e sottoposte a terapia alternativa non endoscopica. Sono suscettibili di terapia endoscopica le lesioni con pattern non invasivo e confinate a mucosa (m) e 1 terzo sottomucosa (sm1) senza infiltrazione vascolare e linfatica ed a morfologia non ulcerata. Le lesioni mucose preneoplastiche rimosse con tecnica endoscopica all esame istologico possono risultare non cancerizzate o cancerizzate. Il polipo cancerizzato è definito come polipo con aree adeno-carcinomatose estese oltre la muscolaris mucosae. In base alle caratteristiche patologiche si possono distinguere due gruppi: a basso rischio ad alto rischio Le lesioni ad alto rischio sono caratterizzate da: alto grado istologico, presenza di invasione vascolare e/o interessamento del margine di resezione, budding tumorale, massima profondità ed ampiezza della infiltrazione della sottomucosa. La valutazione di questi criteri è fondamentale al fine di programmare le successive scelte terapeutiche (resezione chirurgica vs follow up clinico endoscopico). I sistemi classificativi di riferimento sono: Polipi peduncolati - livelli secondo Haggitt / metastasi linfonodali Invasione della sottomucosa della testa del polipo (livello 1)/<1% Invasione della sottomucosa del colletto del polipo (livello 2)/ <1% Invasione della sottomucosa del peduncolo del polipo (livello 3)/ <1%) Invasione della sottomucosa oltre il peduncolo (livello 4)/ 30% PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

19 Nota: in questo sistema per quanto riguarda i polipi sessili l invasione è livello 4 per definizione Polipi sessili livelli secondo Kikuchi / rischio metastasi linfonodali terzo superficiale della sottomucosa (sm1)/ 2% terzo medio della sottomucosa (sm2)/ 8% terzo profondo della sottomucosa (sm3)/ 23% Nella pratica la valutazione dei livelli di infiltrazione in entrambi i sistemi può essere difficoltosa perchè la suddivisione in terzi della sottomucosa non è possibile in assenza di rappresentazione della tonaca muscolare propria, data la grande variabilità di spessore della sottomucosa. Per questo motivo più recentemente è stata proposta da Ueno et al. la misurazione della componente infiltrante, con valutazione della profondità ed anche della ampiezza massima di invasione della sottomucosa/rischio metastasi linfonodali:. Ampiezza dell invasione della sottomucosa <4000μm/2.5% PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

20 Ampiezza dell invasione della sottomucosa 4000μm/ 18.2% Profondità di invasione della sottomucosa <2000μm/3.9% Profondità di invasione della sottomucosa 2000μm/17.1% La maggior parte degli Autori ritiene adeguata una distanza superiore al millimetro e la assenza di infiltrazione nell ambito della banda di diatermo-coagulazione. In caso di mucosectomia deve essere libero anche il margine laterale di resezione. In generale, si considera sufficiente il solo trattamento endoscopico dopo resezione completa di un polipo cancerizzato a basso rischio in assenza dei tre seguenti fattori di rischio: 1. infiltrazione del margine di resezione 2. scarso grado di differenziazione del cancro 3. infiltrazione linfo-vascolare In assenza di linee guida precise il polipo cancerizzato pt1 a basso rischio dovrebbe essere seguito nel tempo come un adenoma ad alto rischio (Colonscopia entro un anno e, se negativa, dopo 3 e 5 anni) Una ottimale classificazione delle lesioni limita ovviamente il rischio di over treatment chirurgico. 6.2 Trattamento chirurgico Presa in carico del paziente Il paziente con diagnosi endoscopica e istologica di neoplasia del colonretto viene preso in carico dal Chirurgo che ha il compito di avviarlo al percorso di stadiazione della malattia finalizzato alla raccolta delle evidenze che consentiranno di definire in modo collegiale e multidisciplinare il trattamento più idoneo. Il paziente è visitato dal Chirurgo presso l Ambulatorio Divisionale. In base agli elementi clinici disponibili, il Chirurgo decide di intraprendere il percorso di stadiazione scegliendo di eseguire gli accertamenti in regime ambulatoriale o in regime di ricovero ospedaliero in riferimento alle condizioni cliniche del paziente stesso. PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

21 La tipologia di paziente che si presenta all Ambulatorio di Chirurgia Divisionale può essere quindi inquadrata nelle seguenti categorie: paziente inviato dal MMG in seguito all emergere di quadro clinico di interessamento addominale che richiede un approfondimento specialistico-chirurgico paziente inviato da Specialista in seguito all emergere di quadro clinico di interessamento addominale che richiede un approfondimento specialistico-chirurgico paziente inviato dal Servizio di Endoscopia in seguito al riscontro di patologia eteroproduttiva colorettale Stadiazione pre-operatoria Il paziente con diagnosi istologica di neoplasia del colon e del retto intraperitoneale (>12 cm dal margine anale) deve essere sottoposto a: Esami di laboratorio: emocromo, coagulazione, ALT, AST, gamma GT, fosfatasi alcalina, colinesterasi, ferritina, sideremia, elettroforesi delle sieroproteine, azotemia, creatinina, CEA e Ca 19.9 Ecografia epatica (ev. con mdc) TC torace-addome con mdc RMN addome/pet FDG qualora siano presenti reperti dubbi alla TC per localizzazioni a distanza Il paziente con diagnosi istologica di neoplasia del retto extraperitoneale ( 12 cm dal margine anale) deve essere sottoposto a: Esami di laboratorio: emocromo, coagulazione, ALT, AST, gamma GT, fosfatasi alcalina, colinesterasi, ferritina, sideremia, elettroforesi delle sieroproteine, azotemia, creatinina, CEA e Ca 19.9 Esplorazione rettale Ecoendoscopia transrettale TC torace-addome-pelvi con mdc PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

22 RMN pelvi RMN addome/pet FDG qualora siano presenti reperti dubbi alla TC per localizzazioni a distanza L inquadramento con queste indagini permette di definire lo stadio di malattia, per lo meno in relazione o meno alla presenza delle metastasi a distanza, che andrà poi integrato con i dati ottenuti dal pezzo operatorio, in caso di candidabilità del paziente alla chirurgia. Secondo i criteri TNM (VII edizione) gli stadi del tumore del colon e del retto intraperitoneale e extraperitoneale sono così definiti: T: Tumore primitivo Tx Tumore primitivo non definibile T0 Tumore primitivo non evidenziabile T1s Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria T1 Tumore che invade la submucosa T2 Tumore che invade la muscolare propria T3 Tumore che invade i tessuti pericolici T4a Tumore che penetra il peritoneo viscerale T4b Tumore che invade direttamente o è aderente ad altri organi o strutture N: Linfonodi regionali Nx Linfonodi regionali non valutabili N0 Assenza di metastasi ai linfonodi regionali N1 Metastasi a 1-3 linfonodi regionali N1a Metastasi a un linfonodo regionale N1b Metastasi a 2-3 linfonodi regionali N1c Deposito di cellule neoplastiche in subsierosa, mesentere o tessuti pericolici o perirettali non peritonealizzati senza metastasi ai linfonodi regionali N2 Metastasi in 4 o più linfonodi regionali N2a Metastasi a 4-6 linfonodi regionali PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

23 N2b Metastasi in 7 o più linfonodi regionali M: Metastasi a distanza M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza M1a Metastasi in un solo organo/sito M1b Metastasi in più di un organo/sito o nel peritoneo Stadio T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC T4b N0 M0 B B3 IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2 T2-T3 N2a M0 C C1/C2 T1-T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3-T4a N2b M0 C C2 T4b N1-N2 M0 C C3 IVA Any T Any N M1a - - IVB Any T Any N M1b - - PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

24 Per il tumore del retto extraperitoneale candidabile a terapia chemio-radio neoadiuvante vanno definite sia la stadiazione clinica (ctnm) che quella ottenuta dopo il trattamento (ytnm). Inoltre, sul pezzo operatorio dopo terapia neoadiuvante è fondamentale definire il TRG (Tumor Regression Grading). Il TRG secondo sec. Dworak è il seguente: TRG 0: solo neoplasia (assenza di risposta) TRG 1: predominanza di neoplasia con associata fibrosi TRG 2: predominanza di fibrosi con associata neoplasia ben riconoscibile TRG 3: marcata fibrosi con rare cellule neoplastiche TRG 4: solo fibrosi senza cellule neoplastiche (risposta completa) Definizione del piano di trattamento In base alla stadiazione eseguita, viene definito il piano di trattamento per il singolo paziente, dopo valutazione collegiale nel Gruppo Multidisciplinare delle Neoplasie del Colonretto. In particolare: i pazienti con neoplasia del colon e del retto intraperitoneale senza metastasi (M0) oppure del retto extraperitoneale T1-T2 N0M0 verranno avviati a chirurgia sul tumore primitivo i pazienti con neoplasia del retto extraperitoneale localmente avanzata ( T3-4 e/o N1-2 clinico ) oppure candidati a resezione addomino-perineale devono essere valutati per un trattamento combinato pre-operatorio RT+CT, al fine di ottenere un down-staging della malattia e diminuire il rischio di ripresa locale i pazienti con malattia metastatica (M+), indipendentemente dalla sede del tumore primitivo dovranno essere valutati per un eventuale trattamento integrato chemioterapico, chirurgico ed, eventualmente, radioterapico PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

25 6.2.4 Intervento chirurgico Modalità di prericovero, ricovero, preparazione all intervento chirurgico e gestione post-operatoria del paziente: si invia alle Procedure del Sistema Qualità (P) e alle Istruzioni Operative (I.O.) della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Profilassi antibiotica Il paziente candidato ad intervento chirurgico per neoplasia del colonretto viene sottoposto a profilassi antibiotica in sala operatoria circa 30 min. prima dall incisione cutanea utilizzando: cefazolina 2 gr e.v. (1 gr se pz < 70kg) e metronidazolo 500 mg e.v.. In caso di allergia a cefalosporine, si potrà utilizzare: gentamicina 80 mg e.v. e clindamicina 600 mg Profilassi antitromboembolica La profilassi anti tromboembolica prevede l utilizzo di eparina a basso peso molecolare. Per pazienti a basso rischio e peso compreso entro 70 Kg, la dose consigliata è di 4000 UI di enoxaparina (o equivalente dosaggio per altre eparine a basso peso molecolare). Per pazienti ad alto rischio e/o peso superiore a 70 kg, il dosaggio consigliato è pari a 100UI/kg di Fatt. Xa in associazione a sistema compressione pneuomatica sequenziale degli arti inferiori.la prima dose di eparina a basso peso molecolare andrà somministrata entro le prime 12 ore dal termine dell intervento chirurgico in assenza di problematiche emorragiche post operatorie Tricotomia La tricotomia sarà effettuata un ora prima dell intervento presso il reparto di degenza. La tricotomia deve comprendere la cute dell addome e la regione pubica in ogni caso. Qualora sia previsto un intervento di amputazione addomino-perineale, deve essere estesa anche alla regione perineale. PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

26 Preparazione intestinale Il paziente candidato a chirurgia colorettale nella maggior parte dei casi non viene sottoposto a preparazione intestinale pre-operatoria. La preparazione intestinale sarà riservata solo ai pazienti che saranno candidati a resezione colica/rettale con tecnica videolaparoscopica o a quei pazienti che saranno sottoposti a resezione colo/rettale laparotomica per i quali è prevedibile il confezionamento di stomia (ileo/colos tomia) protettiva per la anastomosi. La preparazione intestinale sarà effettuata con macrogol 1000 / 4 litri da assumere 24 ore prima dell intervento chirurgico in circa 6 ore Identificazione della sede della stomia Nel caso in cui è prevista o è altamente probabile il confezionamento di una stomia, il paziente sarà sottoposto a marcatura del sito cutaneo nel quale dovrà essere posizionata la stomia tenendo in considerazione la conformazione dell addome e la disposizione delle pieghe cutanee sia in posizione eretta che in posizione seduta Procedura Chirurgica Le procedure chirurgiche previste in base alla sede della patologia sono le seguenti: 1. RESEZIONE COLICA: EMICOLECTOMIA DESTRA: per neoplasie del cieco, appendice, colon ascendente e flessura epatica. o Vengono resecati gli ultimi cm di ileo, il cieco, il colon ascendente e la flessura epatica o Si lega l arteria ileo-colica, la colica destra e il ramo destro dell arteria colica media o L estensione della resezione sul colon traverso con legatura dei vasi colici medi è dettata dalla sede del tumore o La ricanalizzazione si effettua con anastomosi ileo-colica T-T, T- L oppure L-L manuale o meccanica PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

27 COLECTOMIA SEGMENTARIA DEL TRASVERSO: per neoplasie del colon traverso con esclusione delle flessure. o Viene resecata la parte centrale del colon traverso compresa tra le due flessure o Si lega l arteria colica media alla sua origine o Vengono mobilizzate le due flessure per evitare qualsiasi trazione sull anastomosi o La ricanalizzazione si effettua con anastomosi colo-colica T-T o L-L manuale o meccanica EMICOLECTOMIA SINISTRA ALTA: per neoplasie della flessura splenica e del colon discendente. o Vengono resecati la flessura splenica ed il colon discendente o Viene legata l arteria colica sinistra all origine o E necessaria la mobilizzazione del colon traverso distale per evitare trazioni sull anastomosi o La ricanalizzazione si effettua con anastomosi colo-sigmoidea T- T o L-L manuale o meccanica EMICOLECTOMIA SINISTRA CLASSICA: per neoplasie del colon discendente e del sigma. o Vengono resecati la flessura splenica, il colon discendente, il sigma e la giunzione sigma-retto o Viene legata l arteria mesenterica inferiore ad 1 cm dalla sua emergenza dall aorta o E necessaria la mobilizzazione del traverso distale per evitare trazioni sull anastomosi o La ricanalizzazione si effettua con anastomosi colo-rettale T-T o T-L manuale o meccanica PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

28 RESEZIONE DEL SIGMA: per neoplasie del sigma e passaggio sigma-retto. o Vengono resecati il sigma ed il giunto sigma-retto o Può essere necessario mobilizzare la flessura splenica o Viene legata l arteria mesenterica inferiore a valle dell arteria colica sinistra: la legatura alta dell arteria mesenterica inferiore (all origine) non presenta vantaggi oncologici significativi rispetto alla legatura bassa o La ricanalizzazione si effettua con anastomosi colo-colica T-T o T-L manuale o meccanica RESEZIONE sec HARTMANN: per neoplasie del sigma e passaggio sigmaretto, in casi selezionati. o Vengono resecati il sigma ed il giunto sigma-retto o Viene legata l arteria mesenterica inferiore a valle dell arteria colica sinistra: la legatura alta dell arteria mesenterica inferiore (all origine) non presenta vantaggi oncologici significativi rispetto alla legatura bassa o Viene chiuso il moncone colico distale e confezionata una colocutaneostomia in fossa iliaca sinistra 2. RESEZIONE DEL RETTO É raccomandata l asportazione del mesoretto sino ad almeno 5 cm dal margine distale del tumore, equivalente alla asportazione totale del mesoretto (TME) nei tumori del 3 medio ed inferiore. E prevista: RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO per neoplasie del retto al di SOPRA della riflessione peritoneale. o Vengono resecati il sigma ed il retto a 5cm dal margine inferiore della neoplasia con relativo mesoretto PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

29 RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO per neoplasie del retto al di SOTTO della riflessione peritoneale. o Vengono resecati il sigma ed il retto a 1-2 cm dal margine inferiore della neoplasia con tutto il mesoretto (TME) RESEZIONE ANTERIORE BASSA (LAR: Low Anterior Resection): con anastomosi colo-rettale. RESEZIONE ANTERIORE ULTRABASSA con anastomosi colo-anale (CAAcolo-anal anastomosi). o In presenza di anastomosi colo-rettali basse, ultrabasse o coloanali ci si avvale del confezionamento di una ileocutaneostomia o colocutaneostomia temporanea (8-12 settimane) di protezione. AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINALE (sec. MILES) per neoplasie del RETTO SOTTOPERITONEALE o del CANALE ANALE. o Riservata a quei tumori che invadono gli sfinteri o che siano così bassi da non poter sezionare il retto lasciando un margine sicuro di 1-2 cm, o quando il segmento di parete distale non sia oncologicamente sicuro o si accompagnano a sfinteri già incontinenti per altre cause o Vengono resecati il sigma, il retto, l ano e l apparato sfinterico o Viene confezionata una colostomia terminale permanente in fossa iliaca sinistra Le suddette procedure possono essere eseguite sia con tecnica laparotomica, videolaparoscopica tradizionale o videolaparoscopica assistita da robot. PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

30 6.3 Assistenza infermieristica al paziente oncologico sottoposto a intervento chirurgico Gestione preoperatoria e post operatoria: sono affidate secondo le proprie specifiche competenze, al personale infermieristico del reparto (Chirurgia 1 o Chirurgia 2) ove ricoverato il paziente. Modalità di prericovero, ricovero, e gestione post-operatoria del paziente: si invia alle Procedure del Sistema Qualità (P) e alle Istruzioni Operative (I.O.) della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Gestione di Sala Operatoria: l infermiere gestisce l accoglienza, identificando correttamente il paziente nel Blocco Operatorio e il suo trasferimento in Sala Operatoria. Verifica, durante la fase pre-operatoria, che sia presente la documentazione clinica necessaria all intervento chirurgico, tutti i dati necessari per poter pianificare l assistenza infermieristica durante l intervento chirurgico. Predispone e verifica le apparecchiature, i farmaci, i dispositivi medici e i ferri chirurgici necessari all intervento chirurgico, verifica inoltre i processi di sterilizzazione. Compila la Check list relativa alla Sicurezza in Sala operatoria, adottata dalla Fondazione, per la parte di competenza. Effettua annotazioni e registrazioni sulla documentazione informatizzata inserita all interno del programma Ormawin, per la parte di competenza. Esegue il Time Out in collaborazione con il Team Operatorio. Collabora con il Team operatorio durante l esecuzione dell intervento chirurgico, e durante il monitoraggio post operatorio. Concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul piano fisico, che sul piano funzionale, psicologico, sociale e ambientale; verifica che le prestazioni/attività erogate alla paziente siano in linea con i protocolli adottati. Fornisce informazioni specifiche sulle procedure che la paziente dovrà effettuare, al fine di ridurre lo stress emozionale. Verifica l'adeguatezza del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dal punto di vista assistenziale, pianifica l assistenza infermieristica durante l intervento chirurgico. PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

31 Predispone e verifica le apparecchiature, i farmaci, i dispositivi medici e i ferri chirurgici necessari all intervento chirurgico, verifica inoltre i processi di sterilizzazione. Compila la Check list relativa alla Sicurezza in Sala operatoria, adottata dalla Fondazione, per la parte di competenza. 6.4 Trattamento oncologico Presa in carico del paziente Il paziente affetto da neoplasia del colonretto è preso in carico dall oncologo medico dopo la valutazione multidisciplinare o consulenza in Reparto, al fine di iniziare un trattamento chemioterapico (adiuvante/neoadiuvante/palliativo) o seguire un follow-up clinico e strumentale. In modo particolare l oncologo prende in carico tramite accesso ambulatoriale presso l ambulatorio di Oncologia Medica Gastroenterico 1 e 2: i pazienti con neoplasia del colon e del retto intraperitoneale M0 dopo intervento chirurgico per una valutazione circa l indicazione a chemioterapia adiuvante o per essere avviati ad un programma di follow-up. i pazienti con neoplasia del retto extraperitoneale rettale localmente avanzata (T3-4 e/o N1-2 clinico ) oppure candidati a resezione addomino-perineale per una valutazione circa l indicazione trattamento chemioterapico neoadiuvante (combinato con la radioterapia) i pazienti M+, indipendentemente dalla sede del tumore primitivo quando è stata esclusa l indicazione a trattamento chirurgico sul primitivo, al fine di iniziare un trattamento chemioterapico a finalità palliativa o perioperatoria (per la presenza di malattia metastatica solo al fegato o al polmone, resecabile o potenzialmente resecabile) Chemioterapia adiuvante Il trattamento chemioterapico adiuvante ha la finalità di ridurre il rischio di recidiva di malattia, che ha una probabilità maggiore di verificarsi entro 2-3 anni dall intervento chirurgico. PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

32 Il trattamento adiuvante va iniziato entro 4-8 settimane dopo la chirurgia; in caso di ritardo oltre tale tempistica per complicanze chirurgiche, sembra esserci un vantaggio a iniziare comunque il trattamento entro 11 settimane. Le indicazioni nel tumore del colon e del retto intraperitoneale sono: STADIO CT ADIUVANTE FARMACI DURATA T1/2 N0 M0 No NA NA T3 N0 M0 no alto rischio * No NA NA T3 N0 M0 alto 5-FU + LV Si rischio* Capecitabina 6 mesi T4 N0 M0 5-FU + LV Si Capecitabina 6 mesi Ogni T N1/2 M0 5-FU + LV + Oxaliplatino Si Capecitabina + Oxaliplatino 5-FU + LV Capecitabina 6 mesi *Alto rischio se presente almeno uno dei seguenti: - G3/4 - Invasione linfatica o vascolare - Occlusione - Perforazione - < 12 N esaminati PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53

33 Le indicazioni nel tumore del retto extraperitoneale sono: STADIO CT ADIUVANTE FARMACI DURATA T1/2 N0 M0 No NA NA T3 N0 M0 Si 5-FU + LV (+ RT se non 6 mesi totali di 5-FU i.c. (se RT) eseguita in CT Capecitabina neoadiuvante) T 1/3 N1/2 M0 Si (+ RT se non eseguita in neoadiuvante) 5-FU + LV 5-FU i.c. (se RT) Capecitabina 6 mesi totali di CT T4 ogni N M0 Si, a 5-FU + LV completamento Capecitabina 6 mesi totali di della CT+RT Valutare integrazione con CT neoadiuvante Oxaliplatino Chemioterapia neoadiuvante Il trattamento chemioterapico neoadiuvante è indicato solo nelle neoplasie del retto extraperitoneale e in particolare: STADIO CT NEOADIUVANTE FARMACI DURATA T1/2 N0 M0 No NA NA T3 N0 M0 Si 5-FU i.c. (+ RT) Capecitabina Durata RT T 1/3 N1/2 M0 Si 5-FU i.c. (+ RT) Capecitabina Durata RT T4 ogni N M0 Si 5-FU i.c. (+ RT) Capecitabina Durata RT PDTA 11 Protocollo gestione neoplasia colonretto Rev 1 del 28/02/ /53