La radioterapia intraoperatoria (IORT) nel cancro del pancreas

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1 La radioterapia intraoperatoria (IORT) nel cancro del pancreas

2 IORT : Definizione Erogazione di una dose singola elevata di radiazioni in zone anatomiche ad alto rischio di recidiva o sede di residuo micro - macroscopico esposte chirurgicamente

3 Evoluzione della tecnologia IORT Anni 20 : esperienze iniziali (palliazione( di tumori non radicalmente operabili) Anni 40 : apparecchiature di ortovoltaggio, con energie da 90 a 250 kvp Anni 60 : fasci di elettroni prodotti da acceleratori lineari 1996 : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC)

4 Acceleratori lineari: vantaggi Emissione di una radiazione elettronica la cui penetrazione può essere modulata in funzione delle necessità Maggiore omogeneità di distribuzione della dose Risparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio per la minore dose di uscita Brevità del tempo di trattamento

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6 Il range di utilizzo della radiazione elettronica, o range terapeutico, espresso in cm, è approssimativamente pari a 1/3 dell energia energia impiegata, espressa in MeV.

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8 Razionale IORT 1 1 L efficacia biologica di una sola dose massiccia è potenzialmente maggiore che la medesima dose somministrata in forma frazionata

9 Secondo stime radiobiologiche*, una singola dose IORT produrrebbe effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte maggiori rispetto alla stessa dose somministrata in un ciclo completo di radioterapia esterna frazionata. (*Strandquist 1994, Okunieff 1999)

10 Razionale IORT 2 2 La dose radiante si somministra esclusivamente nella zona dove il rischio di persistenza o di recidiva tumorale è maggiore

11 Razionale IORT 3 3 La tossicità tissutale della radiazione è ridotta per la possibilità di escludere dal campo irradiato gli organi limitrofi

12 IORT : vantaggi l esposizione chirurgica permette una accurata definizione del bersaglio l esposizione chirurgica permette una adeguata protezione dei tessuti sani adiacenti (retrazione t. mobili, schermatura t. fissi) buon rapporto efficacia terapeutica / tossicità

13 IORT : svantaggi dose singola elevata: aumento tossicità tardiva (manca l effetto l protettivo del frazionamento) costi (iniziali) elevati necessaria una adeguata organizzazione multidisciplinare allungamento dei tempi chirurgici

14 IORT : Problematiche RADIOBIOLOGICHE: SENSIBILITA ORGANIZZATIVE: FATTIBILITA CLINICHE: EFFICACIA

15 Tempi aggiuntivi alla chirurgia TRASPORTO PAZIENTE SET - UP EROGAZIONE RADIAZIONI TOTALE min.

16 IORT : Problemi nell erogazione erogazione della dose SCELTA ENERGIA ELETTRONI SCELTA CILINDRO SCELTA ANGOLO EV. BUILD - UP (FILM LIQUIDO) CAMPI MULTIPLI

17 IORT TEAM chirurgo nurse s.o. anestesista nurse anestesia fisico radioterapista tecnico R.T.

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23 Acceleratori lineari mobili

24 Principali campi di applicazione della IORT Ca. colo-rettali Ca. del pancreas Ca. della mammella Ca. delle vie biliari Ca. dello stomaco Ca. del surrene Ca. del polmone Tumori ORL Tumori urologici Tumori ginecologici Tumori del sistema nervoso Sarcomi Tumori maligni dell et età pediatrica

25 IORT : Finalità AUMENTO CONTROLLO LOCALE

26 IORT : Finalità AUMENTO CONTROLLO LOCALE AUMENTO SOPRAVVIVENZA?

27 Condizioni generali per trattamento IORT paziente operabile (cause mediche) malattia locale o locoregionale asportazione massimale disponibilità varietà energie ed applicatori appropriata integrazione multidisciplinare

28 Tossicità tossicità frequenza % ascesso 7-28 stenosi uretere 5-31 fistole 2-41 neuropatia 8-50 deiscenza anast 5-15 infezione 3-19 necrosi 3-10 ritardo cicatr. 3-5 ostruzione g-i g trombosi 2-6

29 IORT: nostra esperienza 75 retto 75 mammella 75 pancreas 20 sarcomi 16 polmone 13 papilla di Vater 10 stomaco 6 surrene 5 coledoco 10 altre (Tot. 305)

30 Ruolo della IORT nel carcinoma del pancreas

31 Incidenza del ca. del pancreas nella provincia di Trento Maschi: 9,6 / Femmine: 6,1 /

32 Casi totali ca. del pancreas nella provincia di Trento Maschi: 34.5 casi/anno Femmine: 36.7 casi/anno Totale: 71.2 casi/anno

33 Carcinoma del pancreas La resezione è praticabile solo in 1/3 dei pazienti Nel 50-80% dei pazienti si svilupperà una recidiva locale La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti resecati è del %

34 Ca. del pancreas sottoposto a resezione: qual è il ruolo delle terapie adiuvanti? La maggior parte dei lavori, sia retrospettivi (Yeo, 1997; Shon, 2000) sia prospettici randomizzati (Kalser, 1985; GITSG, 1987), dimostra un modesto miglioramento della sopravvivenza dovuto all associazione di radio-chemioterapia nei paz.ti sottoposti a resezione. Risultati favorevoli sono stati ottenuti anche con protocolli di radio-chemioterapia neo-adiuvante (Staley, 1996).

35 Ca. del pancreas sottoposto a resezione: quale può essere il ruolo della IORT? Il tasso di recidiva dopo resezione del ca. del pancreas è elevato a causa della persistenza di residuo microscopico di malattia. Per eliminare questo residuo microscopico sarebbe necessario somministrare una dose di RT esterna =/> a 60 Gy, a frazioni di Gy (Sohn, 2000). Tuttavia la presenza di strutture nobili vicino al sito di irradiazione (midollo spinale, rene, intestino, ecc.) limita la dose di radiazione che può essere somministrata con una RT esterna convenzionale. (Willet, 2002).

36 Ca. del pancreas sottoposto a resezione: quale può essere il ruolo della IORT? La IORT consente la somministrazione di una elevata dose di radiazione (da 15 a 20 Gy) sul letto tumorale evitando di ledere le strutture nobili vicine.

37 campo IORT

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39 Il trattamento IORT non esime dall impegno per la radicalità chirurgica

40 Cancro dell area cefalo-pancreatica: nostra esperienza 93 pazienti sottoposti a IORT U.O. Chir.. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento

41 Cancro dell area cefalo-pancreatica: nostra esperienza 75 ca. pancreas 93 pazienti sottoposti a IORT 13 ca. papilla di V. 5 ca. coledoco U.O. Chir.. Gen. II (Prim( Prim.. Prof. C. Eccher) Trento

42 IORT per ca. pancreas: 75 pazienti Età media 63.5 Sesso 41 M / 34 F Stadio I 30 Stadio II 9 Stadio III 26 Stadio IV 10

43 IORT per ca. pancreas: 75 pazienti 57 Interventi resettivi 18 Interventi palliativi

44 57 interventi resettivi 52 Interventi Interventi macr.. radicali 5 Residuo macroscopico

45 Tipo di intervento 48 DCP 8 resezioni distali 1 pancreasectomia totale

46 Sopravvivenza Ca. pancreas: IORT (75 paz.)

47 Sopravvivenza Ca. pancreas non resecabile: Pall. + IORT +/- RTE (18 pz.)

48 Sopravvivenza Ca. pancreas resecabile: Resezione + IORT +/- RTE (57 paz.)

49 Ca. pancreas resecabile Resezione + IORT +/- RTE: recidiva locale Pazienti resecati (no R2) + IORT: 52 Recidiva locale (follow-up max. 2 anni): 11/52 (21%)

50 57 pz. - resezione + IORT per ca. pancreas Mortalità 1 Complicanze 2 1 sepsi 1 infezione di ferita

51 Ca. pancreas: quali effetti della IORT sono riconosciuti in letteratura? Nelle forme resecabili: Miglioramento del controllo locale Dubbia incidenza sulla sopravvivenza Nelle forme non resecabili: Palliazione del dolore

52 Ca. pancreas: IORT e complicanze La IORT non incrementa il tasso di complicanze e di mortalità nella chirurgia addominale aggressiva. (O Connor,, 2005; Neoptopemos,, 2004; Richter, 2003; Ahmad,, 2001; Reni, 2001; Avizonis,, 1989)

53 Ca. pancreas resecabile: chirurgia resettiva + IORT Autore Reni (2001) (retrospettivo) Alfieri (2001) (retrospettivo) Pazienti 127 IORT 76 no IORT 43 IORT+RTE 47 RTE Rec.. Locale Sopravvivenza mediana 27% (per stadio I e II) 60% (idem) 42% 71% 18.5 mesi (per stadio I e II) 13 mesi (idem) 16% a 5 anni 6% a 5 anni National Cancer Institute (1999) (prospettico) 16 IORT 16 RTE 20% 100% 18 mesi 12 mesi (non statist. signif.) Staudacher (1997) (retrospettivo) 77 IORT 75 no IORT 31% 49.3% 12 mesi 8 mesi

54 Ca. pancreas resecabile: chirurgia resettiva + IORT Autore Ihse (2005) O Connor (2005) Okamoto (2004) Staley (1996) Bossola (1995) Pazienti Altre terapie Recidiva loc. 18 +/- RTE 33% 9 mesi 44 +/- RTE+CT Sopravv.. mediana 16.3 mesi 19% a 5 anni 68 + RTE R0: 35.4% a 3 anni R1-R2: R2: 11 mesi 39 RTE+CT pre 22 RTE pre/post 11% 19 mesi 18% 18 mesi

55 in Italia: Istituto N pazienti Dose IORT R. T. Est. R. L. Sopravvivenza San Raffaele Milano 1997 Università Cattolica Roma 2002 Ospedale S.Chiara Trento Gy 6-12 MeV Gy 6 MeV Gy 9.4 MeV / 31% 17 mesi (mediana) 15 paz.ti 50 Gy 28 paz.ti 50 Gy 17.6% 18% a 5a. (attuariale) 21% 16.7% a 5a. (attuariale)

56 Conclusioni IORT pancreas Buon effetto palliativo antalgico Miglior controllo locale Resta da dimostrare un vantaggio in termini di sopravvivenza Il costo in termini di morbilità risulta contenuto

57 Conclusioni IORT pancreas Nessun problema di fattibilità Non modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTE In questo campo non esistono dati sul costo / beneficio La tecnica è di agevole esecuzione ma comporta problemi economici ed organizzativi Attualmente è proponibile nei Centri che hanno esperienza di IORT

58 Conclusioni IORT pancreas La IORT continua a rientrare in studi di trattamento multimodale del cancro del pancreas, nell attesa che nuovi farmaci e nuovi protocolli migliorino il controllo sia locale che a distanza di questa malattia.

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