cardiocircolatorio alquanto labile. Le alterazioni cardiocircolatorie e respiratorie trovano la loro ragione

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3 cardiocircolatorio alquanto labile. Le alterazioni cardiocircolatorie e respiratorie trovano la loro ragione in questi molteplici fattori: in primo luogo l infarto miocardico che era in corso, che avrebbe dovuto escludere categoricamente l indicazione all intervento chirurgico per questa persona. In secondo luogo gli effetti vascolari associati alla somministrazione dei farmaci anestetici impiegati, (inc.) modificazioni in senso peggiorativo della dinamica respiratoria che sono cagionate dall intervento chirurgico stesso sul torace. La caduta anche delle resistenze vascolari periferiche in quanto i farmaci provocano una li vasodilatazione, quindi questo ulteriormente determina condizioni di scompenso cardiocircolatorio e quindi l intervento chirurgico ebbe un ruolo fondamentale nel cagionare il crollo delle condizioni cardiocircolatorie e quindi la rottura di questo delicato equilibro di compenso cardiocircolatorio molto labile. Quindi, in altre parole, la morte fu letteralmente anticipata rispetto a quella che avrebbe potuto essere la scadenza naturale proprio a causa di questi effetti negativi sinergicamente causati dall intervento chirurgico. È stata anche ipotizzata, in un documento allegato alla cartella clinica, una morte cagionata per fibrillazione ventricolare. In effetti non si è trovata alcuna prova documentale di ciò. Invero anche se si fosse trattato di una fibrillazione 14

4 ventricolare o di un ulteriore recidiva infartuale sarebbe ben difficile non ammettere che gli effetti negativi dell intervento chirurgico abbiano concausato in modo significativo e determinante questa ulteriore recidiva, ma ripeto noi non abbiamo trovato traccia, prova documentale di questi fibrillazione ventricolare. Dunque sono queste le ragioni che ci hanno indotto a ritenere la sussistenza di questo nesso causale fra gli effetti negativi dell intervento chirurgico e la morte. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Dottoressa Marenghi ci può spiegare innanzitutto se le controindicazione assoluta di cui ci parlava il Professor Ronchi di un intervento in presenza di un infarto recente acuto, che cosa s intende per acuto - e ci possiamo arrivare - ma qual è la qualifica medica di infarto recente, cioè quanti giorni prima grossomodo rispetto all intervento? C.T. MARENGHI Per infarto recente s intende un infarto entro i trenta giorni. Quindi noi abbiamo, siamo in una situazione nella quale l infarto è un infarto assolutamente recente al momento dell intervento chirurgico, perché già al momento del suo ingresso in pronto soccorso il paziente mostrava dei segni che erano abbastanza significativi per una situazione cardiaca assolutamente molto grave. Infatti oltre al problema elettrocardiografico ed evidente che si poneva in visione avevamo anche una emogasanalisi che ci dimostrava in 15

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6 questo già poneva il paziente in una condizione, se non fosse stato sufficiente vedere l elettrocardiogramma e vedere soprattutto una condizione di pressione... insomma aveva una pressione che era 80 di pressione massima su 50, quindi era un paziente ipoteso, era soporoso, tutti indici di diminuita perfusione organica, di conseguenza il paziente è entrato già in condizioni estremamente gravi ed è stato... oltretutto questo circolo che doveva in qual qualche modo essere supportato è stato supportato con dei farmaci, con delle amine che sono farmaci molto potenti che vengono dati proprio quando il paziente è in condizioni gravi. Veniva data questa dopamina che è un farmaco che addirittura si da in microgrammi pro chilo al minuto, cioè microgrammi che sono millesima parte del milligrammo per darvi la dimensione di quanto siano anche potenti questi farmaci. Quindi il povero paziente è stato supportato in questo modo e si stava in realtà... stava... era riuscito ad arrivare ad un certo tipo di equilibrio. Ma l anestesista quando lo vede ovviamente dice che è un ASA 4, cos è la classificazione ASA? È una classificazione che usiamo noi anestesisti per inquadrare il paziente nelle sue reali condizioni. Noi abbiamo l ASA 1 che è il paziente normale, quello che è il paziente, il ragazzo di 18 anni, per intenderci, che viene e deve fare una appendicectomia piuttosto che un ernia. Via via andiamo aumentando l ASA. L ASA 2 è un paziente che ha 17

7 una malattia sistemica lieve, l ASA 3 è un paziente che ha una malattia sistemica grave ma che non compromette le funzioni normali; l ASA 4 è il paziente grave che è in pericolo di vita, non per le condizioni che portano all intervento chirurgico intendiamoci, ma per la condizione generale. Il paziente non aveva una patologia chirurgica che l avrebbe portato a morte in quel momento, ma aveva una patologia sistemica, in questo caso cardiologica, che l avrebbe portato a morte. Non so se... PRESIDENTE È chiarissima. C.T. MARENGHI - A questo punto che cosa succede? Che io sono autorizzata ad operare un paziente ASA 4 quando? Quando le condizioni susseguenti a una malattia mi portano inevitabilmente a morte. Faccio un esempio: arriva un paziente che ha un infarto ma ha l aorta rotta, cioè un aneurisma dell aorta che si sia rotto, a questo punto io lo devo operare perché morto per morto... cioè io provo a riparare l aorta perché se no muore comunque. In questo caso lui aveva un piccolo nodulo neoplastico sicuramente certo, ma non avrebbe portato a morte in quel momento. Il paziente doveva essere stabilizzato dal punto di vista cardiocircolatorio e poi eventualmente se ci fosse stata l opportunità e l occasione e soprattutto se il rischio beneficio fosse stato sufficiente fosse operato, ma non in quel momento e non in quella condizione. 18

8 P.M. - Professor Sartori, una patologia come quella poi trovata peraltro in sede istologica dal chirurgo poteva giustificare un intervento, è comunque da ritenersi come intervento salvavita? C.T. SARTORI No, assolutamente no. Mi pare che la Dottoressa Marenghi abbia chiarito molto bene la situazione di questo signore. Un signore di 89 anni con uno scompenso cardiocircolatorio, ipoteso, soporoso, con segni d infarto recente, non deve mai essere operate se non per un caso ancora più grave, l esempio è quello dei un aorta che si rompe. Ma un carcinoma polmonare delle dimensioni di 1 centimetro e mezzo, 2, può comunque permettere una sopravvivenza anche di un anno e forse più, mentre le condizioni cardiocircolatorie sicuramente non davano questa prospettiva di sopravvivenza. Quindi ecco il nesso utilità dell intervento ad altissimo rischio, beneficio nullo, si vede subito che non c è un indicazione. Inoltre qui l intervento non è stato una semplice minitoracotomia, ma è stata una toracotomia con un asportazione extrapleurica con lisi di aderenze che hanno, tutto sommato, causato un sanguinamento nel primo giorno di 700 cc di sangue e sono stati causa anche, da delle radiografie eseguite nell immediato, causa di un enfisema sottocutaneo imponente. Quindi vuol dire che oltre che un emostasi imperfetta è stata fatta anche una aerostasi imperfetta e queste cose hanno sicuramente 19

9 influito sull esito della malattia. P.M. Scusi Professore, sullo scherma c è il numero dei campioni inviati. Qui abbiamo, tra le altre cose, alla lettera B una resezione polmonare laterale lobo medio di centimetro 8x4x2; ma quale giustificazione ha una resezione così ampia, anche ammettendo per assurdo l ipotesi della finalità diagnostica? C.T. SARTORI - Beh no, qui non siamo di fronte a una resezione segmentaria tipica, qui siamo di fronte alle solite direi, perché la resezione segmentaria è un intervento serio, qui siamo di fronte alle solite asportazioni alla domanda. Quindi per asportare una neoplasia di 1 centimetro e mezzo o 2 o quello che era, l asportazione di 8x4x2 mi sembra congrua, non esiste un problema di questo tipo. È che si asporta una neoplasia era innocua in questo caso, aveva sbagliato ospite. P.M. Cioè un asportazione che non doveva essere fatta perché non bisognava... non c era urgenza di diagnosi rispetto alla condizione del... C.T. SARTORI - Nessuna urgenza né di operarlo e neanche di fare una diagnosi. Perché se anche quello fosse un tumore, ed era un tumore, aveva scelto la persona sbagliata, perché sarebbe morta prima la persona del tumore. PRESIDENTE Dottor Squicciarini, intende... C.T. SQUICCIARINI Una cosa importante che ho dimenticato è 20

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11 farmaci per l anestesia, o perlomeno quasi tutti tranne un farmaco che non viene quasi più utilizzato, ma è inutile andare in dettagli proprio specifici, tutti i farmaci dell anestesia danno una depressione miocardica grave. Di conseguenza c è una ulteriore diminuzione della performance, della funzionalità del miocardio, in questo caso ovviamente ampliata dal fatto che il paziente era già cardiopatico grave di suo. Di conseguenza che cosa succede? Che una volta indotta l anestesia e mantenuta l anestesia non si può subito procedere, ma cercano un riassetto, in un riequilibrio del sistema cardiocircolatorio, cioè gli devono rimettere le amine che erano state sospese perché il paziente di suo aveva trovato un equilibrio. È chiaro che dandogli un ulteriore stimolo depressivo come quello dell anestesia, che uno stimolo grave, è stato necessario poi reintrodurre i farmaci per mantenere la funzione cardiaca. A questo punto ulteriormente se si fosse avuto bisogno di altre evidenze che il paziente era un cardiopatico grave, questa era effettivamente... cioè la prova provata, non so come dire altro. Cioè un paziente che non stava reggendo l anestesia, ha avuto bisogno in qualche modo di essere supportato in maniera importante. P.M. DOTT.SSA SICILIANO - Mi scusi, la mia collega è quella molto tecnica, io uso un linguaggio probabilmente che vi farà inorridire ma... si tenta di addormentarlo, aveva 22

12 già un infarto in atto, ho capito bene che aveva un infarto in atto? C.T. MARENGHI Sì. P.M. DOTT.SSA SICILIANO - Non regge, si sospende l intervento... C.T. MARENGHI Sì, ma non è che lo svegliano. P.M. DOTT.SSA SICILIANO No no, non lo svegliano ma sospendono le attività... non era stato ancora tagliato? C.T. MARENGHI No. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Quindi si poteva... C.T. MARENGHI Certo, si poteva svegliare... P.M. DOTT.SSA SICILIANO Si poteva tranquillamente recedere dalla decisione insomma. C.T. MARENGHI Si poteva svegliare sì sì sì. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Si poteva svegliare. C.T. MARENGHI Assolutamente sì. P.M. DOTT.SSA SICILIANO È un po' atecnico quello che dico, ma per capire. C.T. MARENGHI No no, assolutamente, nel momento in cui non era ancora stata fatta la breccia chirurgica il paziente si poteva tranquillamente svegliare. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Si poteva fermarsi e svegliarlo. C.T. MARENGHI Certo, sì. P.M. DOTT.SSA SICILIANO - Quanto tempo rimane questo sospensione dell attività chirurgica? Mi scusi ma... C.T. MARENGHI - Questo non me lo ricordo, ma mi pare una 23

13 ventina di minuti, però dovrei andarlo a vedere dalla cartella. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Il paziente viene riportato... e questo punto si addormenta sul serio per l operazione. C.T. MARENGHI No no, allora l anestesia è fatta da vari stadi. La prima parte è l induzione dell anestesia, vengono fatti dei farmaci che danno praticamente l immediata sospensione della coscienza e insieme a questi farmaci vengono dati dei farmaci analgesici perché i farmaci che danno la sospensione della coscienza non sono antianalgesici. In seguito durante l anestesia si somministrano in maniera diversa o per via endovenosa o per via inalatoria, perché il paziente una volta che è stata sospesa la coscienza ed è stato curarizzato non ha neanche più la funzione respiratoria, perché vengono bloccati i muscoli e quindi respira in qualche modo attraverso una macchina che è il ventilatore polmonare. I farmaci dell anestesia, cioè che continuano, vengono dati durante tutto il corso dell anestesia e vengono sospesi al momento della fine dell intervento chirurgico, quindi l anestesia è... permettetemi la cosa alla demande cioè dipende e dura per l intera sequenza dell intervento chirurgico. Quindi è chiaro che uno dà l induzione e poi si può fermare e può risvegliare il paziente esattamente come se fosse alla fine dell anestesia. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Cioè non era obbligatorio andare 24

14 avanti a tutti i costi, visto che tagliare non era... C.T. MARENGHI No, assolutamente no. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Un altro chiarimento... PRESIDENTE Scusi, sono sempre gli stessi farmaci che vengono utilizzati sia nella fase dell induzione che durante l intervento o solo il dosaggio? C.T. MARENGHI No, cioè possono essere gli stessi farmaci se viene fatta un anestesia endovenosa oppure possono essere altri farmaci se viene usato... possono essere dei gas che vengono somministrati come miscela d ossigeno; ma i gas ha una emivita, cioè hanno una vita estremamente breve come tutti i farmaci dell anestesia, quindi una volta sospesi in pochi minuti si riprende la coscienza. Quindi è per questo che vengono somministrati in continuo durante l intervento chirurgico. PRESIDENTE Quindi la durata dell intervento incide ovviamente sul dosaggio dei farmaci e quindi sull effetto collaterale che ha l anestesia sul paziente. C.T. MARENGHI Beh, più che il... dunque, sicuramente più è lunga l anestesia e peggio è la situazione. PRESIDENTE Più incide quindi. C.T. MARENGHI Certo più incide. Ma soprattutto a questo punto è anche la breccia toracica che viene fatta, cioè un intervento sul torace è comunque considerato un intervento di chirurgia maggiore, soprattutto un intervento di chirurgia resettiva, cioè dove si levi un 25

15 pezzo di polmone o pezzo... cioè quando si fa una chirurgia resettiva viene considerato un intervento di chirurgia maggiore e l intervento di chirurgia maggiore pone già di per sé il paziente più a rischio. Non esiste un intervento chirurgico che sia a rischio zero, perché la natura non prevede che si entri nel torace delle persone, o nella pancia, con bisturi e altro, quindi non esiste un intervento che abbia rischio zero, tutti gli interventi hanno un rischio. È chiaro che maggiore è complessità dell intervento maggiore è il rischio che si ha. A questo si somma poi le condizioni estremamente gravi del paziente e il rischio operatorio diventa a mio parere in questo caso inaccettabile. P.M. DOTT.SSA SICILIANO - Professor Sartori, due chiarimenti a lei... PRESIDENTE Chiedo scusa un attimo, perché se n la Corte ha qualche difficoltà. L anestesia come incide sulla fibrillazione? Perché prima ci ha spiegato come incide... C.T. MARENGHI Allora, il paziente è in fibrillazione atriale cronica, quindi è un paziente che ha trovato in qualche modo un suo equilibro nella... è chiaro che la fibrillazione atriale è aritmia che determina una diminuzione della performance di questo cuore, soprattutto se è ad altra frequenza. In questo caso paziente aveva una... era stato controllato perché gli 26

16 erano stati dati anche dei farmaci per controllarla, di conseguenza l anestesia, è chiaro insieme ad una serie di concause, cioè la vasodilatazione, può peggiorare la fibrillazione nel senso che può farla diventare più ad alta frequenza e quindi sicuramente diminuire la performance ulteriormente del cuore. Cioè l anestesia non fa bene da questo punto di vista. PRESIDENTE D accordo, grazie. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Due chiarimenti Professor Sartori. Allora leggo che è stato necessario intervenire per delle lacerazione parenchimali, ci può spiegare che cosa sono? Soltanto un chiarimento tecnico. C.T. SARTORI Allora, io credo che qui l intervento sia iniziato con l intenzione di fare una videotoracoscopia, poi per effetto di aderenze tenaci fra polmone e parete toracica si sia dovuti alla toracotomia. In toracotomia si è fatta una lisi di aderenze, cioè è stata eseguita la sezione di quelle aderenze che tenevano ancorato il polmone alla parete toracica. È un polmone fragile di un signore di novant anni ed è molto probabile che ci siano state delle lacerazioni multiple del parenchima polmonare e questo è dimostrato dall enfisema sottocutaneo che si è visto nel post operatorio e da quei 700 cc di sangue che non si spiegano altrimenti se non, ripeto con una aerostasi imperfetta e con un emostasi imperfetta. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Un altro chiarimento sempre da 27

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