CONSAC GESTIONI IDRICHE S.P.A.

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1 CONSAC GESTIONI IDRICHE S.P.A. Prcedura negziata per l affidament del servizi di trasprt acqua ptabile a mezz di autbtte Imprt a base di gara ,00, ltre i.v.a. Allegat A - MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le CONSAC Gestini Idriche S.p.a. Vall della Lucania(SA) OGGETTO: Dmanda di partecipazine, cn relativa dichiarazine, alla prcedura negziata per l affidament del servizi di trasprt acqua ptabile a mezz di autbtte. Prcedura ai sensi dell art.36, cmma 2, lettera b), del D.Lgs. n.50/2016. Imprt cmplessiv ,00. Durata dell affidament: anni due. Il sttscritt nat il a cn cdice fiscale in qualità di dell impresa cn sede in dmicili fiscale cn cdice fiscale cn Partita Iva n. di telefn n. di fax indirizz di psta elettrnica pec CHIEDE di partecipare alla prcedura di gara di cui all ggett: Cme impresa singla

2 Cme capgrupp di una assciazine tempranea di un cnsrzi di un Orizzntale Mist frmat dalle seguenti ditte (specificare le prestazini e la percentuale dell appalt eseguite da ciascuna ditta): Ditta Prestazine % dell appalt Cme capgrupp di una assciazine tempranea di un cnsrzi di un Orizzntale Mist Da frmare cn le seguenti ditte (specificare le prestazini e la percentuale dell appalt eseguite da ciascuna ditta): Ditta Prestazine % dell appalt Cme mandante di una assciazine tempranea di un cnsrzi di un Orizzntale Mist frmat dalle seguenti ditte (specificare le prestazini e la percentuale dell appalt eseguite da ciascuna ditta):

3 Ditta Prestazine % dell appalt Cme mandante di una assciazine tempranea di un cnsrzi di un Orizzntale Mist Da frmare cn le seguenti ditte (specificare le prestazini e la percentuale dell appalt eseguite da ciascuna ditta): Ditta Prestazine % dell appalt Cme impresa aderente al cntratt di rete ai sensi dell art.45, cmma 2, lettera f), del D.Lgs. n.50/2016. Il sttscritt, inltre, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R , n.445, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art.76 del medesim D.P.R. n.445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate Dichiara 1. Di nn trvarsi nelle cndizini previste dall art.80, D.Lgs. n.50/2016; 2. (in cas di peratri ecnmici aventi sede, residenza dmicili nei paesi inseriti nella black list, di cui al decret del Ministr della Finanze ed al decret del Ministr dell Ecnmia e delle Finanze del ) di essere in pssess dell autrizzazine rilasciata ai sensi del DM del Ministr dell Ecnmia e delle finanze (art.37 del D.L , n.78); 3. Di accettare, senza cndizine e riserva alcuna, tutte le nrme e le dispsizini cntenute nell Avvis di manifestazine di interesse e nel Capitlat (Allegat A);

4 4. Di aver effettuat una verifica della dispnibilità della man d pera necessaria per le esecuzini delle prestazini cntrattuali, nnché della dispnibilità delle attrezzature adeguate alla entità ed alla tiplgia e categria delle prestazini richieste; 5. Che l indirizz di psta certificata PEC, ve ptrann essere inviate le cmunicazini ai sensi dell art.52 e art.76 del Cdice degli Appalti, richieste di chiarimenti è il seguente ; 6. Di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs. n.196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa; 7. Di mantenere reglari psizini previdenziali ed assicurative press INPS (Matricla n. ), INAIL (Matricla n. ) e di essere in regla cn i relativi versamenti e di applicare il CCNL del settre ; 8. Di impegnarsi ai sensi dell art.2, cmma 3 del D.P.R.n.62/2003, a fari rispettare ai prpri dipendenti gli bblighi di cndtta previsti dal cdice di cmprtament per i dipendenti pubblici; 9. L Uffici dell Agenzia delle Entrate, territrialmente cmpetente, press il quale si è iscritti è ; 10. La sede della Direzine Prvinciale del Lavr, territrialmente cmpetente, press la quale si è iscritti è ; 11. La sede della Cancelleria fallimentare press il Tribunale territrialmente cmpetente è ; 12. Di impegnarsi ad sservare l bblig di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge n.136/2010, a pena di nullità assluta del cntratt; 13. Di impegnarsi a cmunicare tempestivamente gni variazine dei dati fndamentali che riguardan l impresa e, ciè: Ragine sciale, indirizz della sede, eventuale cessazine di attività, ecc., lì (firma del legale rappresentante) N.B. Allegare cpia ftstatica del dcument di identità del firmatari. La presente dmanda deve essere resa e firmata, allegand relativ dcument di identità, anche da parte dei legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte dell assciazine tempranea vver da ciascuna impresa cnsrziata. Nel cas di assciazine tempranea di imprese, vver il cnsrzi sia già cstituit, la presente dmanda può essere firmata sltant dal legale rappresentante dell impresa qualificata capgrupp vver dal legale

5 rappresentante del cnsrzi, e deve essere allegat l att cstitutiv in riginale cpia autentica. Per i sggetti diversi, sarà cura delle imprese sstituire e mdificare le parti interessate del presente mdell.