IL RISCHIO CLINICO : Definizione, Classificazione, Misure di Prevenzione, Sistemi di Controllo

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1 IL RISCHIO CLINICO : Definizione, Classificazione, Misure di Prevenzione, Sistemi di Controllo UOS Medicina Legale e Rischio Clinico Responsabile Dott. Franco D Ignazio

2 Un po di storia Eugene Codman, chirurgo americano, 1914 gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati; devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli; devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali; devono dedicarsi all assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati; devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che l anzianità, il calendario o le convenienze di tempo; devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario; devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti; 1970 Prima crisi sanitaria sull onda generalizzata di malpractice (USA) La Commissione Governativa segnala denunce per malpractice motivate da danni conseguenti alle cure mediche Norme e regolamentazioni che riducono il numero di denunce ma non il numero di danni. Anni 80 Seconda crisi di malpractice con rapido aumento delle denunce e dei premi assicurativi.

3 Nel 1999 il rapporto TO ERR IS HUMAN dell Institute of Medicine della National Academy of Science evidenzia come annualmente: di americani riporta danni da cure mediche; americani muoiono per errori medici; 37,6 miliardi di dollari vengono spesi per errori e danni. Bisogna essere assolutamente chiari su questo: l obiettivo del movimento per la sicurezza del paziente deve essere quello di eliminare tutti gli errori. Ciò è come scalare il Monte Everest, ma deve essere il nostro obiettivo e deve essere raggiunto Gordon M. Sprenger Il sistema sanità si indirizza, quindi, verso il problema degli errori prevenibili in medicina

4 L ERRORE: Definizione L'errore umano è il mancato raggiungimento dell'esito previsto come risultato di una pianificata sequenza di attività fisiche o mentali che non può essere attribuito al caso Human error models and management J. Reason

5 Schema di Reason Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320:

6 Schema di Reason Difese Fette di Formaggio = difese basate su: affidabilità dei sistemi ingegnerizzati affidabilità dell uomo controlli e procedure I buchi nella difesa sono costituiti da: insufficienze latenti insufficienze attive I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale

7 Schema di Reason EVENTI AVVERSI Implicano quasi sempre la combinazione dei due tipi di insufficienze Insufficienze latenti Insufficienze attive

8 latent failure insufficienze latenti carichi di lavoro pesanti conoscenze o esperienze inadeguate ambiente stressante cambiamento organizzativo rapido obiettivi incompatibili sistema di comunicazione inadeguato manutenzione inadeguata di edifici ed attrezzature

9 Active failure insufficienze attive Errori di esecuzione "slips", disattenzioni/sbagli involontari di esecuzione del piano di azione "lapsus" della memoria/dimenticanze Errori di elaborazione deviazioni da una pratica medica standard (ruledbased mistakes) mancanza di conoscenze in una situazione nuova ed applicazione di regole inadatte (knowledgebased mistakes)

10 Schema di Reason Eventi avversi si concretizzano quando i buchi si allineano Finestra delle opportunità

11 EVENTO AVVERSO SI INCIDENTE AVVERSO Qualsiasi evento o circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un imprevisto danno L INCIDENTE HA PROVOCATO DANNO? NO NEAR MISS

12 E fondamentale: Considerare l errore come fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare. Promuovere la cultura dell imparare dall errore: non nasconderlo è una strategia vincente Conoscere che solo il 20% circa degli incidenti in sanità è dovuto a responsabilità strettamente personali, nella maggior parte gli incidenti hanno cause di natura sistemica, di organizzazione, di processi o di risorse Sapere che raramente gli incidenti sono conseguenza di un unico errore, umano o tecnologico, più spesso sono frutto di una concatenazione di eventi

13 L ERRORE E E CONNATURATO NEI SISTEMI COMPLESSI In ogni sistema complesso l errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi preventivi per evitare l occorrenza l dell errore errore

14 SPOSTARE LA FOCALIZZAZIONE DALLA RESPONSABILITA INDIVIDUALE ALLA RICERCA DELLE CAUSE

15 Obiettivo COSTRUIRE UN SISTEMA CHE RENDA: FACILE FARE LE COSE GIUSTE DIFFICILE FARE LE COSE SBAGLIATE

16 Definizione di rischio clinico Probabilitàche un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in,, modo involontario, alle cure mediche prestate durante la degenza, che causano un prolungamento della degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. Ministero della Salute

17 Il rischio è dato dalla combinazione tra la probabilità di accadimento dell'evento pericoloso e le conseguenze secondo il rapporto: R = G x P dove R è il Rischio, G rappresenta la Gravità e la P è la Probabilità di accadimento di in dato evento. British Standard Istitution OHSAS 18001:2007 Occupational Health and Safety Management System Requirements

18 Scala di valutazione della gravità(g) VALORE LIVELLO DEFINIZIONE 1 NESSUN DANNO L evento non ha comportato nessun danno oppure ha comportato solo un monitoraggio del paziente 2 DANNO LIEVE L evento ha causato un danno temporaneo al paziente ed ha reso necessari interventi o trattamenti supplementari 3 DANNO MEDIO L evento ha causato un danno temporaneo (invalidità temporanea) al paziente ed ha reso un inizio o un prolungamento della degenza 4 DANNO GRAVE L evento ha causato un danno permanente (invalidità permanente) al paziente, oppure ha generato un evento prossimo alla morte 5 MORTE Decesso del paziente

19 Scala di valutazione della probabilità(p) VALORE LIVELLO DEFINIZIONE 1 MOLTO POCO PROBABILE Una volta ogni milione di pazienti o ogni mille anni. 2 REMOTA Una volta ogni centomila pazienti o ogni cento anni. 3 OCCASIONALMENTE Una volta ogni diecimila pazienti o ogni dieci anni 4 PROBABILE Una volta ogni mille pazienti o ogni anno. 5 FREQUENTE Una volta ogni cento o meno pazienti o ogni mese o meno.

20 GRAVITÀ: Valutazione quantitativa del danno che deriva al paziente nel caso di accadimento del rischio. PROBABILITÀ: Misura della probabilità di accadimento dell evento. RILEVABILITÀ DELL ATTIVITÀ: Valutazione delle possibilità dell organizzazione di rilevare l evento ed evitarne le conseguenze.

21 Scala di valutazione della rilevabilità(r) VALORE LIVELLO DEFINIZIONE 1-2 ALTISSIMA Molto elevata la probabilità di accorgersi dell errore; i sistemi di verifica e controllo rilevano l errore 9 volte su ALTA Elevata probabilità che l errore sia rilevato; verifiche e controlli quasi sicuramente rilevano l errore 7 volte su MEDIA Moderata probabilità che l errore sia rilevato; è verosimile che i controlli rileveranno l errore 5 volte su BASSA Bassa probabilità di rilevare l errore; verifiche e controlli difficilmente rileveranno l errore 2 volte su REMOTA Bassissima probabilità di rilevare l errore; verifiche controllo non rilevano o non possono rilevare l errore (0 volte su 10)

22 Indice di priorità del Rischio = (Gravità dell evento x Frequenza dell evento x Identificabilità dell evento) Gravità dell evento: gravità del danno reale o potenziale che l evento provoca al paziente Frequenza dell evento: numero di volte che l evento si ripete in un certo periodo di tempo Identificabilità dell evento: possibilità di intercettazione dell evento da parte degli operatori

23 l'ipr (Indice di Priorità di Rischio) definisce il livello di criticitàdi un processo. Il valore dell indice di prioritàdel rischio aiuta ad assumere decisioni per l attivazione di misure di prevenzione e miglioramento

24 La Gestione del Rischio Clinico La Gestione del Rischio Clinico o Risk Management comprende tutte le attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l organizzazione stessa. (Agenas)

25 IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO segnalazione eventi avversi revisione cartelle cliniche data base reclami data base contenzioso ANALISI DEL RISCHIO Root Cause Analysis Analisi data base Fmea Fmeca MONITORAGGIO VALUTAZIONE PERIODICA E CONTINUA TRATTAMENTO DEL RISCHIO Sviluppo di procedure e protocolli introduzione nuove tecnologie informatizzazione procedure

26 Eventi Sentinella Eventi Avversi NEAR MISS Situazioni di pericolo potenziale Il modello ad iceberg dell'incidentalità (modificata)

27 Definizione di Evento Avverso un evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile Ministero della Salute

28 Near-Misses o Evento Avverso Evitato situazioni in cui un incidente stava per generare danni al paziente, ma per motivi fortuiti o per l intervento di meccanismi di barriera non si è verificato Ministero della Salute

29 Definizione di Evento Sentinella evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione. Ministero della Salute

30 1.Procedura in paziente sbagliato 2.Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3.Errata procedura su paziente corretto 4.Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5.Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6.Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7.Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8.Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non correlata a malattia congenita 9.Morte o grave danno per caduta di paziente 10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11.Violenza su paziente 12.Atti di violenza a danno di operatore 13.Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14.Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all nterno del pronto soccorso 15.Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico 16.Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno Ministero della Salute

31 MODELLO DI INDAGINE Evento avverso Raccolta dei fatti in sequenza temporale Istituzione gruppo di lavoro Errori attivi Violazioni Mistakes Analisi dei fatti Errori latenti tecnologia e manutenzione Comunicazione interna Gestione del personale/ responsabilità Slips MISURE DI PREVENZIONE Procedure e organizzazione del lavoro Adattata da Eagle C.J., Davies J.M., Reason J.: Analisi incidentale di disastri tecnologici su larga scala applicata allo studio delle complicazioni conseguenti l anestesia (Anaesth C.J.).

32 Procedura Aziendale segnalazione eventi avversi Segnalazione evento avverso 1) Valutazione della segnalazione 2) Adozione di uno strumento di analisi 3) Revisione del caso 4) Stesura Relazione Rischio Clinico (alert report) 5) Proposta azioni di miglioramento 1.Implementazione cambiamento 2.Valutazione efficacia

33 Gestione del Rischio ANALISI RETROATTIVA Segnalazione dell incidente Uso di dati informativi ed amministrativi Analisi della documentazione Audit clinico Analisi del percorso dell errore errore Diagramma a lisca di pesce ANALISI PROATTIVA I cinque perchè Mappatura dei processi

34 AUDIT CLINICO L audit clinico è finalizzato alla revisione di eventi significativi, con l obiettivo di identificare le criticità organizzative e le relative ipotesi di miglioramento. È un momento di approfondimento e confronto ed è strutturato e realizzato con il supporto di tecniche specifiche

35 Si compone di una parte retrospettiva di analisi e di riflessione, ed una parte propositiva Si conclude con un Alert Report

36 STEP PER AUDIT CLINICO a) Costituire il gruppo di lavoro garantendo il massimo coinvolgimento di tutto il personale b) Identificare un problema o un area di criticità all interno di un processo di lavoro c) Definire criteri e standard di qualità sulla base della letteratura linee guida, best practice (che cosa e come si dovrebbe fare?) d) Valutare la situazione attuale (che cosa attualmente facciamo nel nostro contesto? Quali risultati?) e) Confrontare i risultati osservati con quelli attesi (quali differenze tra c e d?) f) Individuare le cause di qualità inferiore / scostamenti rispetto a standard validati(perchè vi sono queste differenze?) g) Scegliere gli strumenti più adatti per migliorare la qualità (quali azioni di miglioramento? Con quali strumenti?) h) Attuare le azioni di miglioramento e ritornare al punto e

37 RCA e I cinque perchè La Root Cause Analysis (RCA) è un metodo che permette agli operatori e alle organizzazioni di conoscere le cause e i fattori che contribuiscono a un evento avverso; essa offre, inoltre, la possibilità di sviluppare efficaci raccomandazioni per l implementazione di azioni utili al miglioramento del sistema Il fine di applicare le cinque domande è quello di determinare le cause profonde (root causes)

38 c a u s a 2 A N A LIS I D E LLE C A U S E IL D IA G R A M M A C A U S A - E F F E T T O c a u s a 1 ( d i I s h ik a w a ) s o t t o c a u s a 1 s o t t o c a u s a 2 PU N T O C R IT IC O s o t t o c a u s a 3 c a u s a 4 c a u s a 3 U no d ei sette strum enti statistici per il M Q (G a lg a n o )

39 Gestione del rischio Analisi delle attività Individuazione di situazioni di pericolo che possono innescare errori Quantificazione della probabilità che avvenga l errore e della gravità del danno Valutazione del rischio Individuazione delle situazioni di pericolo ed i modi di errori probabili ANALISI PROATTIVA

40 FMEA (failure modes & effect analysis) L oggetto dell osservazione in questo caso non è l evento avverso o il near-miss ma il processo così come si svolge routinariamente. E quindi un sistema che può essere applicato indipendentemente dal verificarsi di un evento sentinella. È una metodologia relativamente semplice che si basa fondamentalmente sull esperienza del clinico, in ambito sanitario, e su tutte le informazioni disponibili relative a processi o situazioni simili, compresi eventi avversi o near- miss registrati.

41 Percorso della HFMEA applicata alle organizzazioni sanitarie Scegliere tra le attività della U.O. il processo da studiare Costituire un gruppo di lavoro interdisciplinare Analizzare il processo scelto scomponendolo in tutte le sue fasi Identificare, attraverso un attento confronto nel gruppo, i potenziali inconvenienti/guasti Determinare le possibili conseguenze (danni per il paziente)individuare le possibili cause (diagramma di Ishikawa) Stimare la gravità,la probabilità e la rilevabilità attraverso le apposite scale Determinare l indice di Criticità (I.P.R. =Indice di Priorità di Rischio) Ordinare per priorità i potenziali rischi Definire le azioni di miglioramento sui rischi prioritari Attuare le soluzioni Valutare i risultati

42 FMECA LA FMECA (acronimo dell'inglese Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis- Analisi dei modi, degli effetti e della criticità degli errori) una estensione della FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), in aggiunta alla quale include un'analisi di criticità usata per valutare, mediante opportuni diagrammi, la gravità delle conseguenze di un errore correlata con la probabilità del suo verificarsi.

43 CICLO DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA Definire il PROBLEMA Ragionare Valutare i sulle CAUSE RISULTATI possibili Agire raccogliere Scegliere DATI IPOTESI di soluzione Analizzare i DATI

44 Secondo le stime, negli Stati Uniti la mortalitàannua legata a errori diagnostici ècompresa tra e Ann Intern Med Mar 5;158(5 Pt 2):365-8 Paul G. Shekelle et all. The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now

45 Commissione Parlamentare per gli errori sanitari Analizzati 570 casi di "malasanità" dal 2009 al 2012: 117 si sono verificati in Sicilia, 107 in Calabria, 63 nel Lazio, 37 in Campania, 36 in Emilia Romagna e Puglia, 34 in Toscana e Lombardia, 29 in Veneto, 24 in Piemonte, 22 in Liguria, 8 in Abruzzo, 7 in Umbria, 4 nelle Marche e Basilicata, 3 in Friuli, 2 in Molise e Sardegna, 1 in Trentino. Quattrocento pazienti morti da aprile 2009 a dicembre 2012: 261 decessi sono legati a presunti errori medici e 139 a inefficienze di vario tipo Relazione conclusiva dei lavori della Commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori in campo sanitario 22 gennaio 2013.

46 REPORT MEDICAL MALPRACTICE 4 EDIZIONE richieste di risarcimento danni del periodo rischi riferiti alla responsabilità civile (RCT/O) rischio clinico rischio operatore rischio struttura danneggiamenti accidentale Nel periodo in esame sono state raccolte quasi richieste di risarcimento danni ANDAMENTO E COSTO DEL CONTENZIOSO A LIVELLO NAZIONALE Emanuele Patrini Healthcare Practice Leader Marsh Risk Consulting Healthcare Risk Manager - Marsh Spa

47 REPORT MEDICAL MALPRACTICE 4 EDIZIONE errori chirurgici (30%) errori diagnostici (16%) errori terapeutici (10%), cadute di pazienti e visitatori (10%) danneggiamenti a cose (6%) smarrimenti e furti (5%). Ortopedia (15%) pronto soccorso (13%), chirurgia generale (12%) ostetricia e ginecologia (7%) medicina generale (3%). ANDAMENTO E COSTO DEL CONTENZIOSO A LIVELLO NAZIONALE Emanuele Patrini Healthcare Practice Leader Marsh Risk Consulting Healthcare Risk Manager - Marsh Spa

48 REPORT MEDICAL MALPRACTICE 4 EDIZIONE Personale Medici Infermieri Posti Letto Chirurgia Generale Ortopedia Ostetricia e ginecologia Ricoveri Ostetricia e ginecologia Ortopedia Chirurgia Generale strutture sanitarie pubbliche ANDAMENTO E COSTO DEL CONTENZIOSO A LIVELLO NAZIONALE Emanuele Patrini Healthcare Practice Leader Marsh Risk Consulting Healthcare Risk Manager - Marsh Spa

49 REPORT MEDICAL MALPRACTICE 4 EDIZIONE ANDAMENTO E COSTO DEL CONTENZIOSO A LIVELLO NAZIONALE Emanuele Patrini Healthcare Practice Leader Marsh Risk Consulting Healthcare Risk Manager - Marsh Spa

50 4 Rapporto monitoraggio Eventi Sentinella Ministero della Salute Settembre 2005-Dicembre 2011 TOTALE EVENTI segnalati 1442

51 4 Rapporto monitoraggio Eventi Sentinella Ministero della Salute Settembre 2005-Dicembre 2011 TOTALE EVENTI segnalati 1442 EVENTI SENTINELLA categorizzati come "ALTRO" 1 morte o grave danno per infezioni correlate alla pratica assistenziale (ICPA) 2 morte o grave danno correlate a pratiche cliniche/assistenziali non adeguate 3 morte o grave danno in età pediatrica 4 morte o grave danno per complicanze tromboemboliche 5 morte o grave danno correlati all utilizzo di dispositivi ed apparecchiature 6 morte o grave danno per ritardo o errore di diagnosi 7 morte o grave danno conseguenti a problemi di ventilazione 8 nascita di feto morto 9 morte o grave danno correlati ad anestesia 10 morte o grave danno conseguenti a procedure endoscopiche/chirurgiche

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55 Il Ministero della Salute si impegna nella stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per offrire agli operatori sanitari informazioni su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti. Le Raccomandazioni si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi.

56 Raccomandazione n 16 Prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita Raccomandazione n 15 - Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto soccorso Raccomandazione n 14 - Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici Raccomandazione n 13 - Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie accomandazione n 12 - Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Lookalike/sound-alike Raccomandazione n 11 - Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto Raccomandazione n 10 - Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati Raccomandazione n 9 - Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Raccomandazione n 8 - Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari Raccomandazione n 7 - Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Raccomandazione n 6 - Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto Raccomandazione n 5 - Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 Raccomandazione n. 4 - Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale Raccomandazione n. 3 - Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura Raccomandazione n. 2 - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione n. 1 - Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

57 Perché noi ci occupiamo del Rischio Clinico? Per il dovere di non nuocere ai pazienti Per garantire maggiore tranquillità ai professionisti Per contenere i costi addizionali e non è un compito facile!

58 Azioni della Regione Lazio per promuovere la gestione del rischio clinico nelle Aziende Sanitarie A. Programmi operativi 2013/2015 punto Metodologia e strumenti per il Governo Clinico Tavolo permanente di tutti i Risk Manager; Istituzione di gruppi di lavoro (composti dai risk manager, dai medici legali e dai dirigenti degli uffici legali delle Aziende del SSR) per l adozione: entro il delle Linee Guida Piano Annuale di Gestione del Rischio Clinico e delle ICA e monitoraggio trimestrale dell adozione ed attuazione del medesimo Piano Annuale; entro il di Linee Guida Comitato Valutazione Sinistri a livello aziendale e regionale; Linee Guida per il monitoraggio ed il contenimento delle Infezioni Correlate all Assistenza (ICA). Monitoraggio del flusso informativo SIMES e dei piani di miglioramento a seguito di eventi sentinella Estensione del flusso SIMES ai privati accreditati Qualità e sicurezza dei pazienti tra i criteri di valutazione dei D.G. Obiettivi DG Coordinamento regionale delle strategie di gestione del rischio assicurativo Definizione strategia di gestione del rischio assicurativo entro

59 B. DGR 42 del OBIETTIVI DIRETTORI GENERALI : Sono stati assegnati due obiettivi di Rischio Clinico: 1. Adozione ed attuazione di un Piano Aziendale per la Gestione del Rischio Clinico, orientato alla sicurezza di pazienti, operatori e ambiente, che comprenda anche la prevenzione ed il controllo delle ICA e contempli ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio verifiche e formazione; 2. La partecipazione al flusso di segnalazione SIMES previsto dalla normativa nazionale. C. DCA n. U00148 del OBIETTIVI DI BUDGET: 1. adozione ed attuazione del piano annuale per la gestione del rischio clinico (PARM) in conformità alla Linee Guida Regionali adottate con Determina n. G04112 del 1 aprile 2014; 2. partecipazione al flusso di segnalazione SIMES previsto dalla normativa nazionale; 3. Attivazione di un sistema che garantisca il monitoraggio di microorganismi con caratteristiche di antibiotico resistenza e/o elevata diffusibilità( microorganismi alert ) DETERMINAZIONE n. G01424 DEL 10 FEBBRAIO 2014 Costituzione di Gruppi di Lavoro in materia di Rischio Clinico Costituzione di : 1. Comitato Tecnico di Coordinamento Rischio Clinico; 2. Gruppo di Lavoro di Coordinamento Infezione Correlate all Assistenza (ICA); 3. Gruppo di Lavoro Comitato Valutazione Sinistri; 4. Gruppo di Lavoro Piano Formativo

60 D. DETERMINAZIONE N. G04112 DEL 1 APRILE 2014 adozione Linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle Infezioni Correlate all Assistenza (CC ICA) E. L ASL RMD ha aderito al progetto Safety Walkaround in collaborazione con la Regione Toscana Sul fronte assicurativo: F. Recepimento della ricognizione effettuata ad Ottobre 2013 presso le Aziende ed Enti del SSR in materia di strategia di gestione del rischio assicurativo che ha rilevato a livello regionale una forte disomogeneità tra Aziende nella gestione dei sinistri e del connesso rischio assicurativo. G. Nota Prot. n GR/11/13 del recante Indicazioni inerenti l obbligo di segnalazione della Procura Regionale della Corte dei Conti in materia di responsabilità da malpractice nelle Aziende Sanitarie Pubbliche H. Il Gruppo di Lavoro Comitato Valutazione Sinistri ha ultimato la predisposizione del documento Linee Guida Regionali per l attivitàdi gestione dei sinistri da responsabilità medico /sanitaria. Composizione e funzionamento dei Comitati Valutazione Sinistri che verrà recepito a breve con un provvedimento amministrativo

61 DETERMINAZIONE N. G04112 DEL 1 APRILE 2014 Linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle Infezioni Correlate all Assistenza (CC ICA) Cronoprogramma 2014: entro 31 Marzo : Adozione LLGG per il PARM; Adozione del PARM da parte dei DG entro 45 giorni dalla pubblicazione delle LLGG sul Burl; 15 Settembre : 1 verifica stato attuazione PARM e criticità rilevate; 1 Dicembre : 2 verifica stato attuazione PARM e criticità rilevate; 31 Dicembre : Integrazione o eventuali modifiche delle LLGG per l anno 2015

62 Tavolo permanente RM: Proposta di Protocollo di Segnalazione Evento /Reazione condiviso tra Risk Manager e Coordinatore Aziendale Trapianti Roma 20 giugno 2014 Sala Tirreno

63 Chi fa.che cosa

64 Risk Manager e Coordinatore Aziendale Trapianti valutano l evento/reazione ed assegnano uno score come da documento CNT Figura 1. Matrice per la valutazione degli eventi/reazioni avverse

65 Azioni da intraprendere Immediata e tempestiva comunicazione entro 24 h TASK FORCE Correttivi immediati

66 Azioni da intraprendere Rapida comunicazione entro 5 gg Possibile Audit esterno Correttivi immediati

67 Azioni da intraprendere Verifica del CRT Correttivi a medio termine

68 Azioni da intraprendere Correttivi gestiti direttamente dalla struttura

69 Ministero SEGNALAZIONI EVENTI SENTINELLA Regione Lazio SEGNALAZIONI EVENTI AVVERSI e DATI CONTENZIOSO UOS Medicina Legale e Rischio Clinico REFERENTI AZIENDALI Area Emergenza e Assistenza Intensiva Area Discipline Mediche Area Discipline Chirurgiche Area Materno Infantile Area Servizi Diagnostici DIFFUSIONE CONDIVISIONE RACCOMANDAZIONI VERIFICHE PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO LG PROTOCOLLI BUONE PRATICHE SEGNALAZIONI EVENTI AVVERSI Facilitatori di Reparto U.O. U.O. OPERATORI

70 UN MODELLO DI RISK MANAGEMENT SANITARIO Sistema Integrato Rischi e Danni ANALISI UNITÀ DI RISCHIO Azienda Ospedaliera: UOC UOSD UOS a ANALISI DEL RISCHIO ANALISI TEMPORALE TIPOLOGIE DI RISCHIO Indicatori di esito e risultato Rischio CLINICO MORTALITÀ DEA, Pronto Soccorso Alte Specialità Interventi Chirurgici INCIDENTI Interventi Chirurgici Trasfusioni Somministrazione farmaci INFEZIONI DURANTE LA DEGENZA % DI RIENTRI NON PROGRAMMATI ATTIVITÀ PARALBERGHIERA Cadute accidentali Incidenti nei trasporti interni Rischio INFORTUNI FREQUENZA DEGLI INFORTUNI DISTRIBUZIONE Tipologie di operatori Aree di accadimento MODALITÀ DI ACCADIMENTO RISCHIO BIOLOGICO Liquido biologico interessato Sorveglianza sanitaria ALTRI RISCHI Ustioni Cadute Rischio ASSICURATIVO 70 SPESA IN PREMI ASSICURATIVI Responsabilità Civile Terzi (RCT) Responsabilità Civile Operatori (RCO) Assicurazione di cose Assicurazione della tutela giudiziaria CONTENZIOSO Costi a carico dell Azienda Azioni civili Procedimento penale

71 Azioni congiunte tra cui check-list per ridurre la sepsi associata all'uso del catetere venoso centrale. Interventi per limitare l'uso di cateteri urinari. Azioni congiunte per prevenire la polmonite associata alla ventilazione meccanica Igiene delle mani. Elenco di abbreviazioni da non usare perché ambigue e pericolose. Interventi multicomponenti per aiutare a prevenire le lesioni da compressione. Check-list preoperatorie e anestesiologiche per ridurre gli eventi durante e dopo gli interventi. Precauzioni-barriera per ridurre le infezioni ospedaliere. Inserimento del catetere venoso centrale con guida ecografica in tempo reale. Strategie per migliorare la profilassi del tromboembolismo venoso. Agency for healthcare research and quality (Ahrq) per migliorare la sicurezza dei pazienti (2013) fortemente incoraggiati per l'adozione

72 Condizioni per una pratica sicura 1. Comunicazione efficace 2. Percorsi clinici, linee guida, protocolli 3. Condizioni lavorative adeguate (carichi di lavoro, motivazione,turni, ) 4. Addestramento/formazione e supervisione 5. Cultura della sicurezza e del team (responsabilità condivise e chiare, comunicazione bidirezionale)

73 .diminuire le aspettative nei confronti di una medicina mitica La morte è inevitabile La maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite Gli antibiotici non servono per curare l influenza Le protesi artificiali ogni tanto si rompono Gli ospedali sono luoghi pericolosi Ogni farmaco ha anche affetti collaterali La maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto Gli screening producono anche risultati falsi negativi Ci sono modi migliori per spendere denaro che comprare indiscriminatamente strumentazione medico - sanitaria ( R. Smith, BMJ 1999, 318: )