CASSAZIONE CIVILE - Terza Sezione - Sentenza n del 29 settembre 2004

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1 CASSAZIONE CIVILE - Terza Sezione - Sentenza n del 29 settembre 2004 Per la responsabilità del medico non è necessario un contratto ma è sufficiente un "contatto" con il paziente. La Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione ha stabilito che il medico che consente il ricovero di un paziente pur essendo a conoscenza delle carenze della struttura sanitaria nella quale lavora può essere chiamato a risarcire i danni eventualmente subiti dal paziente. Infatti, secondo la Suprema Corte, il rapporto professionale nasce anche in assenza di un vero e proprio contratto tra medico e malato, ma è sufficiente l'esistenza di un "contatto sociale", in quanto chi esercita la professione sanitaria ha precisi doveri di comportamento verso chi si è affidato alle sue cure "entrando in contatto con lui", indipendentemente dall'esistenza di un impegno formale. SVOLGIMENTO DEL PROCESSO I coniugi D. F. e S. E., in proprio e come genitori del minore D. E., con separati atti di citazione del 2 gennaio 1988, hanno convenuto in giudizio davanti al tribunale di Vallo della Lucania Gaetana Castello, M. e M. M., eredi del dott. A. M. ginecologo della USL 59 di quella città, e quest ultimo Ente, chiedendone la condanna in solido al risarcimento di danni. Gli attori hanno dichiarato che il 12 maggio 1983 S. E., ricoverata nel reparto di ostetrica dell Ospedale S. Luca del Vallo della Lucania, a causa dell inerzia e dell imperizia del dr. M. nell assistenza al parto, aveva perduto la capacità di procreare e che il neonato era stato colpito da encefalopatia che gli aveva procurato l invalidità permanente. Le convenute C. e M. hanno eccepito che, in base allo statuto dei pubblici dipendenti e dell art cod. civ. [1], la responsabilità dei fatti non ricadeva sul loro dante causa ed hanno chiamato in causa il dott. G. L., primario del reparto ed il dott. A. G., operatore medico nello stesso reparto. Costoro si sono costituiti nel giudizio ed hanno eccepito che il procedimento penale aperto nei loro confronti per i fatti denunciati si era concluso con sentenza istruttoria di non doversi procedere e che la domanda rivolta contro di loro era inammissibile ed improcedibile. Le domande sono state accolte dal tribunale nei confronti di G. C., M e M. M. e della USL 59 ed essi sono stati condannati in solido al risarcimento del danno in favore di S. E. in proprio ed in favore della stesa e di D. F. in proprio e nella qualità. La decisione è stata impugnata da G. C., M. e M. M., che hanno sostenuto che le domande proposte nei loro confronti erano inammissibili o infondate e che la responsabilità dei fatti ricadeva sulla USL e sui dottori L e G. Nel giudizio si sono costituiti S. E. in proprio ed i coniugi F. ed E., in proprio e nella qualità, ed hanno proposto impugnazione incidentale, chiedendo che il risarcimento del danno in loro favore fosse determinato in una somma maggiore di quella liquidata dal tribunale. Si sono costituiti pure il dott. A. G. e la Gestione liquidatoria della USL 59 di Vallo della Lucania. La Corte di appello di Salerno, con sentenza del 18 luglio 2000, ha rigettato l appello proposto da G. C., M. e M. M. ed ha accolto le impugnazioni incidentali di S. E. in proprio e dei coniugi 1

2 F., E. in proprio e nella qualità, condannando G. C., M. e M. M., la USL n. 59 di Vallo della Lucania ed il dott. G. L. a risarcire gli appellanti incidentali del danno domandato, liquidandolo in oltre 706 milioni in favore della E. ed in oltre milioni in favore dei coniugi F. E. G. C., M. e M. M. hanno proposto ricorso per cassazione, al quale resistono, separatamente, il dott. A. G., S. E. e D. F. Altro ricorso per cassazione è stato proposto dalla Gestione liquidatoria USL 59 di Vallo della Lucania, alla quale resiste il dott. D. F. Gli altri intimati non hanno svolto attività difensiva. I ricorrenti principali ed il dott. G. hanno depositato memoria. MOTIVI DELLA DECISIONE Riunione dei ricorsi. Il ricorso proposto da G. C., M. e M. M. e quello incidentale proposto dalla Gestione liquidatoria USL 59 di Vallo della Lucania hanno dato luogo a procedimenti diversi, che debbono essere riuniti, perché riguardano impugnazioni proposte separatamente contro la stesa sentenza (art. 335 cod. proc. civ.). Questione incidentale di legittimità costituzionale. L eccezione è stata proposta con il primo motivo del ricorso di G. C., M. e M. M. con riferimento al complesso normativo risultante dagli artt. 470, 484, 490 e 756 del codice civile, ritenuto in contrasto con gli artt. 3, 24, 29 e 42 della Costituzione. Le ricorrenti, premesso che sono state condannate al risarcimento di danni siccome eredi del dott. M., sostengono che la confusione del patrimonio dell erede con quello del defunto, a differenza di quanto accade nell assunzione della qualità di legatario, comporta un illimitata responsabilità per i debiti ereditari anche quando l asse non sia sufficiente a coprire tutti i debiti. Il sistema, nel loro assunto, è in contrasto con il principio di eguaglianza, con l esercizio del diritto di difesa da parte dell erede, con la tutela dei rapporti familiari quando la situazione colpisca l erede e con quella dell integrità del patrimonio di quest ultimo. L eccezione di incostituzionalità non è fondata. L ordinamento vigente prevede limiti di responsabilità patrimoniale in favore dell erede e del legatario, in considerazione dell interesse di questi soggetti a contenere l impegno debitorio, derivante dalla riunione dei patrimoni, entro il valore dei beni ricevuti. L erede si avvantaggia di tali limiti con il beneficio di inventario dei debiti ereditari; il legatario con la limitazione dell adempimento del sublegato secondo la previsione dell art. 671 cod. civ. Nella fattispecie, non è chiaro se le ricorrenti prospettano un estensione dei limiti della loro responsabilità o se denunciano una diversità di trattamento della posizione dell erede rispetto a quella del legato, in contrasto con i principi costituzionali invocati. Nel primo caso, l eccezione sarebbe manifestamente infondata sotto tutti i profili contenuti nel secondo comma dell art cod. civ., secondo il quale la responsabilità patrimoniale non può essere esclusa, ma solo limitata e nei casi tassativamente previsti dalla legge. 2

3 Nell altro caso, l eccezione non sarebbe rilevante in questo giudizio, stante il disposto dell art. 23, secondo comma, della legge 11 marzo 1953 n. 87, secondo il quale la questione di costituzionalità deve essere tale da indicare sul giudizio in corso. Le ricorrenti, infatti, neppure allegano che, con la cosiddetta confusione dei loro patrimoni con quello del defunto, si sono concretamente trovate esposte a rispondere con beni che non provenivano dal rapporto successorio. La sentenza impugnata. Per intendere i motivi del ricorso, per quanto è ancora rilevante, è utile partire dai seguenti principi, esposti nella sentenza impugnata. L obbligazione del medico dipendente da ente ospedaliero, per danni subiti da una paziente a causa della non diligente esecuzione della prestazione, ha la sua fonte in un rapporto contrattuale di tipo professionale ed è disciplinata analogicamente a quella che deriva da contratto di opera professionale. Questo inquadramento implica che la ripartizione dell onere della prova e la valutazione del grado della colpa debbono essere compiute in base al contratto d opera professionale ed il medico è tenuto ad osservare il dovere della diligenza, riferita alla specifica prestazione resa; in questa situazione, il professionista non si può giovare dell attenuazione della colpa, prevista per i casi che comportano la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà ai sensi dell art cod. civ. L accettazione del paziente nell ospedale determina la conclusione di un contratto d opra professionale, dal quale nasce l obbligazione dell ospedale di svolgere l attività diagnostica e terapeutica del caso specifico. La liquidazione del danno biologico può essere fatta con il criterio base del valore del punto percentuale di invalidità, opportunamente differenziato. Responsabilità professionale del dott. M. e dell ospedale. Il tema forma oggetto del secondo motivo del ricorso di G. C., M. e M. M., che può essere esaminato insieme al primo e secondo motivo del ricorso della Gestione liquidatoria della USL n. 59, giacché le censure svolgono argomenti tra loro comuni. Con riferimento alla posizione del dott. M., la sua responsabilità è stata individuata nella mancanza di diligenza, della quale sono stati indicati i seguenti fattori: avere scelto di ricoverare la sig.ra E. in un reparto di ostetrica che non era qualificato ed attrezzato per le gravidanze a rischio, quale era quella dell interessata, tanto che subito dopo il ricovero all interessata non fu praticato alcun esame diagnostico; non avere seguito con attenzione, insieme agli altri sanitari, il decorso del travaglio e non avere registrato gli atti sanitari compiuti per un eventuale controllo successivo degli stesi; avere atteso che il parto avvenisse per via naturale, nonostante fosse insorta sofferenza fetale, indicata da dati obiettivi, alla quale risaliva la riscontrata encefalopatia; non aver praticato alla partoriente una tempestiva e tecnicamente corretta incisione, che le a- vrebbe evitato il danno della perdita della capacità di procreare. Le ricorrenti G. C., M. e M. M., sostengono: che, nella specie, non si applicavano i principi della responsabilità contrattuale o, a tutto concedere, la prestazione resa doveva essere inquadrata nella disposizione del secondo comma dell art cod. civ., perché il quadro clinico presen- 3

4 tava specifiche difficoltà e imponeva la soluzione di problemi molto complessi e difficoltosi; che le circostanze di fatto da loro eccepite non potevano formare oggetto di consulenza tecnica d ufficio; che gli accertamenti compiuti non fornivano la prova della responsabilità del medico. La responsabilità del medico ospedaliero per danni subiti da un paziente da lui assistita è del tipo contrattuale, perché derivante da contatto sociale. Questa Corte da tempo (sentenza 22 gennaio 1999, n. 589) ha ritenuto, infatti, che l obbligazione del medico, dipendete dal servizio sanitario, per responsabilità professionale nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto ma sul contatto sociale, ha natura contrattuale. Infatti, la prestazione resa dal medico al paziente è sempre la stessa, vi sia o non vi sia alla base un contratto d opera professionale tra i due soggetti. Ciò è dovuto al fatto che, trattandosi di professione protetta, il servizio reso non può essere diverso a seconda se esista o non esista un contratto. L assenza di un contratto da un punto di vista formale, e quindi di un obbligo di prestazione da parte del sanitario dipendente nei confronti del paziente, invero, non può escludere l obbligo della professionalità, che qualifica ab origine l opera della professionalità; quest obbligo si traduce in doveri di comportamento verso chi ha fatto affidamento su tale professionalità entrando in contatto con lui. Queste connotazioni comportano che l esercizio della professione sanitaria deve essere svolto sempre allo stesso modo, senza possibilità di distinguere se alla prestazione sanitaria il medico sia tenuto contrattualmente o meno. In questa configurazione unitaria non è consentito scindere le singole prestazioni dovute, inquadrando quelle attinenti la fase attuativa del rapporto nell ambito della responsabilità aquiliana ai fini, individuati dalle ricorrenti, dell onere della prova dell esatto adempimento e del titolo della colpa. Nella responsabilità contrattuale, infatti, l esame delle singole prestazioni attiene principalmente alla valutazione dell esattezza della prestazione e solo indirettamente si riferisce al tema della responsabilità. Torna, pertanto, applicabile la regola secondo la quale, nella responsabilità professionale del medico chirurgo, compete a quest ultimo, se il caso affidatogli non sia di particolare complessità, provare che l insuccesso del suo intervento è stato incolpevole e non al paziente dimostrarne la colpa: in questo senso, Cass. 21 luglio 2003, n , tra le tante. La critica, che nella specie trovava applicazione la meno grave valutazione della colpa indicata dall art cod. civ., non è corretta. La norma, che limita la responsabilità del professionista ai soli casi di dolo o colpa grave quando la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, perché trascendono la preparazione media o perché non sono stati ancora studiati a sufficienza o dibattuti con riguardo ai metodi da adottare, si riferiscono solo all imperizia, non all imprudenza e alla negligenza. Com è stato già ritenuto da questa Corte: la sentenza 28 gennaio 2003, n. 1228, tra le altre. 4

5 Nella specie, inoltre, l applicazione della norma di minore rigore non poteva essere collegata alla circostanza che la gravidanza si presentasse a rischio, perché la valutazione della speciale difficoltà della prestazione anche medica, alla quale pure si riferisce l art cod. civ., si misura rispetto alla tecnica della prestazione resa e non alla gravità della condizione del paziente. Se ne ricava: che, se l esecuzione di un intervento medico provochi un danno per omissione di diligenza ed inadeguata preparazione, l esistenza di questi fattori deve essere verificata alla luce della diligenza qualificata dall art. 1176, secondo comma, cod. civ.; che il relativo accertamento appartiene al giudice di merito; che quest accertamento non è censurabile in sede di legittimità se adeguatamente motivato, Cass. 10 maggio 2000, n La scelta iniziale del dott. M., di ricoverare la partoriente in una struttura della quale poteva conoscere le non adeguate attrezzature, infatti, è stata valutata negativamente sotto il profilo della diligenza e non certo sotto quello dell imperizia. Il tema della responsabilità precontrattuale, sulla quale s intrattiene criticamente la difesa delle ricorrenti, non deve essere qui affrontato, perché il richiamo a questa forma di responsabilità è una ragione, e non l unica, adoperata dalla sentenza impugnata per ascrivere al primario del reparto, dr. L. e non al dott. M., la violazione dell obbligo di informazione verso la paziente. Infine, neppure i richiami che la sentenza impugnata ha fatto continuamente alle conclusioni ricavate dalle consulenze tecniche possono essere criticati, perché la critica si risolve nella richiesta di un nuovo accertamento di fatto, non consentito in questa sede. La responsabilità della struttura ospedaliera è stata individuata dalla Corte di appello nel fatto di avere mantenuto la struttura senza le attrezzature sanitarie adeguate alla gestione di una gravidanza che si presentasse a rischio. La Gestione liquidatoria della USL n. 29 di Vallo della Lucania sostiene: che la condotta del primario del reparto di ginecologia, negativamente valutata dalla Corte di appello, integrava la figura del dolo eventuale, il quale interrompeva il nesso causale nel rapporto con l amministrazione di appartenenza; che, avendo indotto la E. a chiedere la prestazione medica presso una struttura di cui conosceva le insufficienze, il primario aveva posto in essere raggiri in danno dell interessato, che inducevano all annullamento del contratto di ricovero sanitario. Le censure contengono deduzioni nuove, come risulta dai motivi di appello proposti dalla USL n. 59 e riportati nella sentenza impugnata. Esse, pertanto, non possono essere esaminate. Concorso e graduazione delle colpe. Il tema è affrontato nel terzo e quarto motivo del ricorso principale e nel terzo motivo del ricorso della Gestione liquidatoria della USL n. 59, i quali possono essere esaminati congiuntamente perché logicamente connessi. La Corte di appello ha escluso che ricorresse la responsabilità del dott. A. G., che le ricorrenti avevano chiamato in causa, giacché egli era sopraggiunto quando l intervento di isterectomia era stato completato, sia perché dalla relazione dei consulenti tecnici non emergeva alcun addebito sulla sua condotta, sia perché alcuna domanda risarcitoria era stata proposta nei suoi confronti. 5

6 La difesa delle eredi del dott. M. muove alla decisione i seguenti addebiti: il momento della presenza del dott. G. non era esaustivo per escludere la partecipazione del medesimo alla determinazione dell evento dannoso; i richiami alla consulenza tecnica non costituivano idonea motivazione della decisione; la Corte di appello non poteva sottrarsi ad un giudizio di graduazione delle colpe con l errata affermazione che alcuno dei condebitori avesse esercitato l azione di regresso. L assoluzione del dott. G. dal giudizio di responsabilità è stata pronunciata, escludendo l esistenza di una rapporto di causalità tra la condotta del dott. G. e gli eventi denunciati. La ricostruzione del rapporto di causalità attiene alla ricostruzione dei fatti e, quindi, non può essere sindacato in questa sede. L affermazione della sentenza impugnata, che non veniva compiuta la graduazione delle colpe, si riferisce alla dichiarata responsabilità del primario del reparto e non del dott. G. Pertanto, il presunto errore in cui sarebbe incorso il giudice del merito non riguarda la posizione del dott. G., come indirettamente sembra ammettere la stesa difesa. Si può anche aggiungere che il censurato rifiuto della Corte di appello di procedere ad una graduazione delle colpe è corretto, perché frutto dell esatta applicazione dei principi in tema di solidarietà debitoria, contemplata anche dall art cod. civ., secondo il quale il danneggiato per il fatto illecito imputabile a più persone legate dal vincolo della solidarietà, può pretendere l intera prestazione anche da uno solo degli obbligati e la diversa gravità delle rispettive colpe o l eventuale diseguale efficienza causale di esse rileva soltanto ai fini della ripartizione interna del peso del risarcimento tra i corresponsabili: in questo senso esiste una consolidata giurisprudenza di questa Cotte, rispetto alla quale basta citare la sentenza 3 marzo 1997, n. 1869, tra le più recenti. Tutte queste considerazioni valgono anche nei confronti della Gestione liquidatoria della USL n. 59, perché la censura da questa proposta riproduce quelle ora esaminate. Liquidazione del danno. Questa criticata con il quinto motivo del ricorso principale e con l ultimo motivo del ricorso della Gestione liquidatoria della USL n. 59. La Corte di appello, dopo aver definito come generica la critica degli appellanti alla liquidazione del danno patrimoniale e di quello biologico, compiuta da tribunale, perché gli interessati non avevano indicato criteri alternativi o altre somme, ha liquidato il danno biologico con il criterio base del valore di punto percentuale di invalidità, opportunamente corretto. Le ricorrenti principali ripetono le critiche alla liquidazione del danno patrimoniale e addebitano alla sentenza l errore di non aver individuato analiticamente i criteri di quantificazione adottati soprattutto per quello non patrimoniale, motivandoli convenientemente. Censura identica è quella contenuta nel ricorso incidentale della Gestione liquidatoria della USL n. 59. Il danno alla salute costituisce un danno non patrimoniale ed è risarcibile a norma dell art cod. civ. La liquidazione di questo danno deve avvenire ricorrendo ai criteri equitativi indicati dal combinato disposto degli artt e 2059 dello stesso codice. 6

7 In questa attività il giudice può ricorrere al criterio del punto percentuale, purché il ricorso a tale criterio sia sorretto da congrua motivazione: Cass. 4 novembre 2003, n Anche per la liquidazione del danno non patrimoniale debbono valere gli stesi criteri, come si ricava da una recente giurisprudenza di questa Corte: sentenza 12 maggio 2003nn. 7281, 7282, 7283 e 31 maggio 2003, nn e La Corte di appello ha compiuto un analitica esposizione dei criteri di liquidazione di tutte le forme di danni liquidato e si sottrae quindi alle critiche prima esposte. In conclusione, i ricorsi riuniti debbono essere rigettati. G. C., M. e M. M., nonché la Gestione liquidatoria della USL n. 59 di Vallo della Lucania sono tenuti in solido al rimborso delle spese di questo giudizio, in base alla regola della soccombenza. PQM La Corte riunisce i ricorsi e li rigetta, condanna i ricorrenti in solido al rimborso delle spese di questo giudizio, che liquida in Euro ,00, di cui Euro 100,00, per spese, oltre rimborso forfetario, spese generali ed accessori come per legge. Roma, 25 giugno Depositata in Cancelleria il 29 settembre