DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE E DI AMMISSIONE AGLI ESAMI AL RETTORE DELLA TELEMATICA UNIVERSITAS MERCATORUM CHIEDE

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1 DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE E DI AMMISSIONE AGLI ESAMI Matricola (Riservato alla Segreteria) Prot. Marca da bollo 16,00 AL RETTORE DELLA TELEMATICA UNIVERSITAS MERCATORUM Il sottoscritto di sesso (maschile/femminile) CHIEDE - DI ESSERE IMMATRICOLATO per l anno accademico 2015/2016 al Corso di Laurea degli Studi, Classe delle lauree in scienze dell economia e della gestione aziendale (L-18) - DI ESSERE IMMATRICOLATO per l anno accademico 2015/2016 al Corso di Laurea degli Studi, Classe delle lauree in scienze del Turismo (L-15). - DI ESSERE IMMATRICOLATO per l anno accademico 2015/2016 al Corso di Laurea specialistica degli Studi, Classe delle lauree magistrali in Scienze Economico - Aziendali (LM-77). - DI ESSERE AMMESSO a sostenere, gli esami di profitto previsti dal relativo ordinamento. Il sottoscritto, valendosi delle disposizioni di cui all artt. 46 e 47 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARA Sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle conseguenze anche penali cui può andare in contro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci (art. 76 T.U.):

2 - di avere il seguente codice fiscale - di essere nato il..a..nazione... - di essere residente a.via n. - Tel..fax.cell. . - d essere domiciliato a Via.n tel.. - di avere la cittadinanza. - che la presente fotografia riproduce le sembianze della propria persona; - di non essere contemporaneamente iscritto ad altro corso dell Università o di altro Ateneo o Istituto di Istruzione Superiore, italiano o estero; - di essere a conoscenza che la contemporanea iscrizione a più corsi comporta la decadenza dell iscrizione successiva alla prima; - di essere a conoscenza che, fermo restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, decadrà automaticamente dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 T.U.). ALLEGA 1) dichiarazione sostitutiva ai sensi del testo unico di cui al D.P.R n.445 (mod. A); 2) due copie firmate del contratto dello studente (Modello B); 3) originale (o certificato di possesso) del Diploma di Scuola Media Secondaria di II grado; 4) copia della ricevuta di pagamento delle tasse e contributi di immatricolazione; 5) fotocopia firmata, di un documento di identità personale in corso di validità (carta di identità o passaporto), comprensiva del numero del documento della data e del luogo di rilascio; 6) due fotografie formato tessera identiche, firmate sul retro; 7) fotocopia del tesserino del codice fiscale; 8) se in possesso, originale (o certificato di possesso) di un titolo universitario con data e voto degli esami superati (solo per riconoscimento della carriera pregressa); 9) se in possesso, originale certificato di carriera universitaria con data e voto degli esami superati (solo per studenti decaduti o rinunciatari per il riconoscimento della carriera pregressa). - di aver pagato la tassa di....in data /../. - Il sottoscritto.autorizza/non autorizza (barrare la voce corrispondente) l invio sul proprio cellulare da parte della Telematica Universitas Mercatorum, in relazione al rapporto di studio e amm.vo con l Ateneo - Acconsente/Non acconsente (barrare la voce corrispondente) al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 7 del D.lgs. 30 giugno 2003, n N.B. Per sostenere gli esami di profitto lo studente dovrà essere in regola con il pagamento delle tasse Informativa ai sensi dell art.10 della legge 675 del 31/12/1996 I suoi dati personali saranno utilizzati dalla Telematica Universitas Mercatorum esclusivamente per le proprie finalità istituzionali ed in particolare per tutti gli adempimenti connessi alla piena attuazione del Suo rapporto di studio e amministrativo con l Ateneo. Nei confronti della Telematica Universitas Mercatorum, che è Titolare del trattamento ed ha sede in Piazza Sallustio, 21 Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall art. 13 del Dlgs. 30 giugno 2003 n. 196, e quindi potrà accedere ai Suoi dati chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione in blocco., (Luogo) (Data) (Firma)

3 MODELLO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL TESTO UNICO di cui al D.P.R n. 445 (Art. 46- dichiarazioni sostitutive di certificazioni ; Art. 47 dichiarazioni sostitutive di atti di notorietà) sottoscritt_ (cognome) (nome) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA di essere nat_ a (Provincia ) il di essere residente in Via Località Cap. Città (Provincia ), SEZIONE ANAGRAFE NAZIONALE STUDENTI di NON essersi mai immatricolato al Sistema Universitario Italiano OPPURE di essersi immatricolato per la prima volta al Sistema Universitario Italiano in data di essersi immatricolato ad un corso Pre Riforma D.M. 509/99 (Diploma Universitario, Laurea Vecchio Ordinamento e di aver concluso la carriera con: 1) Conseguimento Titolo Finale 2) Rinuncia 3) Decadenza (barrare la voce dichiarata) di essersi immatricolato ad un corso Post Riforma D.M. 509/99 e s.m. (Laurea 1 Livello, Laurea Magistrale, Laurea Specialistica) e di aver concluso la carriera con: 1) Conseguimento Titolo Finale 2) Rinuncia (barrare la voce dichiarata)

4 SEZIONE TITOLI di non essere iscritto ad altro corso di studi di questa o di altra Università; di essere in possesso del Diploma di Istruzione Superiore in. conseguito presso l Istituto via Città (Prov. ) nell anno scolastico con voti / e di aver frequentato l anno integrativo presso l istituto Città (Prov. ) Via nell anno scolastico con voti / (barrare le voci dichiarate) di essere in possesso del titolo universitario: Laurea (Laurea 1 Livello) Diploma Universitario Laurea Magistrale Laurea vecchio ordinamento Laurea Specialistica in conseguito presso l Università degli Studi di in data con voti / ULTERIORI CERTIFICAZIONI di essere studente diversamente abile con % di invalidità riconosciuta pari a tipo disabilità di svolgere almeno dal 1 gennaio 2006 e da almeno 8 mesi attività lavorativa : Autonoma Dipendente presso Indirizzo Città (Prov. ) Cap Tel. La presente dichiarazione si compone di numero 2 (due) pagine., (Luogo) (Data) (Firma) Informativa D.lgs n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali dichiarati dallo studente saranno trattati esclusivamente per le finalità della presente procedura e degli eventuali procedimenti connessi.

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