Oggetto: domanda d iscrizione all elenco delle imprese per l affidamento di incarichi di cui all art. 36 comma 2, lett. a), b) e c) D.Lgs. 50/2016.

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1 MODELLO PER DOMANDA D ISCRIZIONE E AUTODICHIARAZIONE Schema da completare nelle parti che interessano e da sottoscrivere a cura del legale rappresentante dell impresa (oppure da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va presentata copia della relativa procura.). Allegato necessario: copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento d identità del sottoscrittore in corso di validità o di un documento di riconoscimento equipollente, ai sensi dell art. 35 comma 2, D.P.R. 445/2000. Spett.le Sviluppo Genova S.p.A. Ufficio Appalti Contratti Acquisti Via San Giorgio, Genova Oggetto: domanda d iscrizione all elenco delle imprese per l affidamento di incarichi di cui all art. 36 comma 2, lett. a), b) e c) D.Lgs. 50/2016. Il Sottoscritto...., nato a... il.., nella sua qualità di.. dell impresa.. con sede in.. via.. codice fiscale.. P.IVA... tel. fax CHIEDE di essere inserito nell elenco delle imprese che codesta Società per l aggiudicazione di lavori nei casi e con le procedure previste all art. 36, comma 2, lett. a), b) e c) D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. del: Impresa singola Raggruppamento Temporaneo d Imprese costituito da costituirsi mandataria mandante Consorzio ordinario costituito da costituirsi capogruppo mandante Consorzio di cui alle lettere b) c) dell art. 45 comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni stabilite dall art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di dichiarazioni false o mendaci, DICHIARA 1) di essere in possesso della qualificazione per eseguire lavori pubblici rilasciata da società di attestazione (SOA), di cui al DPR 34/2000, regolarmente autorizzata, in corso di validità per le categorie di lavori definite nell allegato A del D.P.R. n. 34/2000 e con le classifiche di cui all art. 3 del medesimo D.P.R. di seguito indicate: 1

2 oppure di essere in possesso dei requisiti per l esecuzione di lavori pubblici di importo inferiore a Euro, di cui all art. 28, comma 1, lettere a), b), c) del DPR 25/01/2000 n. 34. specificando: a) che l importo dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso è di complessivi.... e che le lavorazioni eseguite sono assimilabili alle categorie di cui all allegato A del DPR 34/2000 di seguito indicate: b) che il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente è di.... e rappresenta il % dell importo dei lavori di cui alla precedente lettera a) c) di avere la titolarità di un adeguata dotazione di attrezzatura tecnica costituita, nello specifico e a titolo esemplificativo, dai seguenti principali elementi: 2) che l impresa è iscritta nel Registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura competente di, con il numero di iscrizione per le seguenti attività: 2

3 ..... sede legale che titolari di cariche (nominativo, luogo e data di nascita e carica) come da certificato camerale sono :.. 3) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dall art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.; 4) che i nominativi, date di nascita, residenza dei titolari, soci (s.n.c.), soci accomandatari (s.a.s.), amministratori muniti di poteri di rappresentanza (altro tipo di società o consorzio) e direttori tecnici sono: e che nei confronti degli stessi non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.* *NB: la dichiarazione deve essere resa anche per i soggetti cessati dalla carica nel anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso 5) che i soggetti elencati al punto precedente che hanno riportato condanne definitive (indicando espressamente l Ufficio giudiziario che ha inflitto la condanna, il tipo di reato, la data di definitività della condanna) sono*: e che le seguenti condanne hanno beneficiato della non menzione: *NB: in caso negativo scrivere nessuno 6) che le imprese (denominazione, ragione sociale e sede), ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, rispetto alle quali si trova in situazione di controllo (come controllante o come controllato) sono*: 3

4 *NB: in caso negativo scrivere nessuna 7) (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni previste dalla legge n. 68/1999; oppure (per le altre imprese) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68); 8) di avere correttamente adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 9) che l impresa è in regola con i versamenti contributivi presso gli enti previdenziali e assicurativi con i seguenti numeri di posizione: INPS INAIL... Cassa Edile... E che il numero dei dipendenti, attualmente, è di... E che il CCNL è ) (nel caso di consorzi di cui all articolo 45, comma 2, lettere b) e c) del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.) che i consorziati, nei cui confronti opera il divieto di iscrizione, ai sensi di quanto previsto all art. 48 comma 7 D.Lgs. 50/2016, all elenco in qualsiasi altra forma, per i quali il consorzio partecipa sono: 4

5 Data: Firma Nota Bene In caso di consorzi di cui alle lettere b) e c) dell art. 45 comma del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i le dichiarazioni dal punto 1) al 10) devono essere sottoscritte dal legale rappresentante dei consorzi nonché dai legali rappresentanti delle consorziate per le quali i consorzi di cui alla lett. b) della predetta disposizione partecipano, che devono essere specificamente indicate. In caso di raggruppamento, consorzio già costituiti, la domanda d iscrizione può essere sottoscritta dal rappresentante legale della sola impresa mandataria del raggruppamento ovvero del consorzio mentre le dichiarazioni dal punto 1) al 10) del presente modello devono essere rese dai rappresentanti legali di tutte le imprese che costituiscono il raggruppamento o il consorzio. In caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario da costituirsi, la Domanda d iscrizione e autodichiarazione deve essere presentata da ciascun rappresentante legale di tutte le imprese che costituiranno il raggruppamento o il consorzio. 5

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