Infermieri e nuova sanità: opportunità occupazionali e di upgrading. Le prestazioni infermieristiche nella domanda di assistenza sul territorio

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1 C E N S I S Infermieri e nuova sanità: opportunità occupazionali e di upgrading. Le prestazioni infermieristiche nella domanda di assistenza sul territorio (Roma, febbraio 2015)

2 1. I NUMERI DEI FENOMENI CHIAVE 1.1. La quantità e la tipologia di prestazioni infermieristiche scambiate e la spesa privata dei cittadini In un anno si sono rivolti a un infermiere privatamente, pagando di tasca propria, circa cittadini italiani (il 17,2% dei cittadini maggiorenni) di cui: (il 13,7%) per una prestazione una tantum; (il 4,5%) per una prestazione continuativa. Per tipologia di utenti, si tratta di: - il 44,4% dei non autosufficienti ( persone), di cui il 22,1% ha richiesto una prestazione continuativa ( ) e il 29,5% ha richiesto una prestazione una tantum ( ); - il 30,7% dei malati cronici ( ), di cui il 13,3% ha richiesto una prestazione continuativa ( ) e il 21,1% una prestazione una tantum ( ); - il 25,7% degli ultrasettantenni ( ), di cui l 8% ha richiesto una prestazione continuativa ( ) e il 20,7% una prestazione una tantum ( ). Nel Nord-ovest (25,8%) si registra la quota più alta di persone che hanno fatto ricorso ad un infermiere pagandolo di tasca propria, mentre al Nord-est si è trattato del l 11,7%, al Centro del 15,4% ed al Sud-isole del 14,5%. Le prestazioni prolungate acquistate hanno avuto una durata media di 2 mesi e 20 giorni; tra i non autosufficienti la durata media è stata di 3 mesi e 10 giorni, tra i malati cronici di 2 mesi e 24 giorni. Relativamente all assistenza prolungata, le prestazioni maggiormente richieste sono state le iniezioni (58,4%), le perfusioni, le infusioni o le flebo (33,1%), l assistenza in generale (24,5%), le medicazioni e i bendaggi (24,4%) e l assistenza notturna (22,8%). FONDAZIONE CENSIS 2

3 Il potenziale di domanda di assistenza infermieristica in realtà è ancora maggiore, in quanto ammontano in Italia ad oltre 3,1 milioni le persone non autosufficienti, di cui circa 1,5 milioni in stato di confinamento, a oltre 9,1 milioni le persone con patologie croniche e a oltre 5,6 milioni gli anziani con patologie croniche. Sulla base dei dati raccolti, in dodici mesi la spesa privata per prestazioni infermieristiche è stata pari a 2,7 miliardi di euro, di cui oltre 2,3 per assistenza prolungata nel tempo e 358 milioni per le prestazioni una tantum Il nero e il sommerso La capacità reale di spesa di pazienti e famiglie si è ridotta negli ultimi anni e ciò ha generato una forte spinta a razionalizzare spese e consumi. Al razionamento delle spese si affianca la caccia a prestazioni a prezzi più abbordabili, fenomeno che provoca una sommersione dello scambio di beni e servizi, che coinvolge anche le prestazioni infermieristiche. Si determina di conseguenza una spinta oggettiva al nero : in un anno degli italiani che hanno acquistato prestazioni infermieristiche il 53,8% (e in termini assoluti persone) lo ha fatto al nero, senza fattura; di questi il 45,5% per intero e l 8,2% in parte. Il nero per le prestazioni infermieristiche in un anno si stima possa valere 1 miliardo e 116 milioni di euro. Il nero è anche supportato da una legittimazione sociale molto ampia: il 29,4% degli italiani, il 29,5% dei non autosufficienti, il 31,7% degli anziani ed il 32,8% dei malati cronici dichiarano che se gli servisse un infermiere lo pagherebbe in nero. Da parte loro gli infermieri hanno l esigenza di acquisire clienti e di contenere i costi, soprattutto quelli associati all esercizio della libera professione e del lavoro autonomo: per cui il settore infermieristico diventa un vero e proprio caso di neo-sommerso nell ambito della sanità e delle prestazioni di welfare. Dal punto di vista degli italiani, gli infermieri liberi professionisti lavorano spesso in nero a causa degli elevati costi legati all apertura, gestione e mantenimento di una Partita Iva (40, 7%) e perché al nero si verifica un risparmio sia dei professionisti che dei clienti (40,5%). FONDAZIONE CENSIS 3

4 1.3. La legittimazione sociale dell inappropriatezza La necessità per le famiglie di contenere le spese, il ricorso al nero e la propensione a rivolgersi a dei non infermieri, alimenta il fenomeno dell inappropriatezza delle prestazioni. Oltre 4,2 milioni di italiani nei dodici mesi precedenti l intervista si sono rivolti a non infermieri per avere prestazioni infermieristiche. Ci si rivolge ad un non infermiere per varie ragioni: la fiducia nella persona cui si fa ricorso (42%), il costo eccessivo di un infermiere (33,7%), la convinzione che per alcune prestazioni in realtà l infermiere non serva (31,5%). La maggioranza si dichiara tutto sommato soddisfatta delle prestazioni avute, e i casi di danni subiti è veramente residuale. Tra i non infermieri, cui si è fatto ricorso, le badanti sono una figura emblematica: nelle case in cui lavorano le badanti gestiscono le terapie farmacologiche (88,8%), fanno iniezioni (32,3%), si occupano di eventuali bendaggi e medicamenti (30,4%), intervengono in caso di esigenze sanitarie che di solito richiedono il ricorso a infermieri (20,5%) e gestiscono un catetere (6,2%). Il 51,5% delle persone che impiegano una badante ritengono che la propria badante sia preparata per svolgere prestazioni infermieristiche ed il 30,6% la considera in grado di intervenire in caso di emergenze sanitarie. Il 51% degli italiani ritiene che si ricorre alla badante per prestazioni infermieristiche perché pagare un infermiere in modo continuativo è troppo costoso. Per il 50,9% degli italiani esistono prestazioni semplici, quali le iniezioni o le medicazioni, per cui l infermiere non è indispensabile; il dato risulta più elevato tra gli anziani (55,4%), che sono consumatori più intensi di prestazioni infermieristiche. Entrando nello specifico delle singole prestazioni emerge che: - per medicazioni e bendaggi, il 41,2% si rivolgerebbe ad un non infermiere, e cioè il 19,7% a un familiare, il 13,7% a un operatore sociosanitario (Oss) e il 7,8% a una badante. In particolare, tra i non autosufficienti e i malati cronici risultano più elevate le quote di coloro che si rivolgerebbero ad un familiare (rispettivamente, del 34,6% e del 20,7%) e ad una badante (rispettivamente, del 12,5% e del 12,4%); - per le iniezioni il 43,7% si rivolgerebbe a un non infermiere, e cioè il 24,2% a un familiare, il 12,8% a un Oss, il 6,3% a una badante; la quota che si rivolgerebbe a un familiare sale al 44,9% tra i non autosufficienti, FONDAZIONE CENSIS 4

5 al 26,2% tra i malati cronici e al 27,6% tra gli ultrasettantenni, e quella che si rivolgerebbe ad una badante al 9,7% tra i malati cronici ed al 9,1% tra i non autosufficienti; - per l assistenza notturna con esigenze sanitarie, il 53,5% della popolazione si rivolgerebbe a un non infermiere, e cioè il 26,6% ad una badante, il 13,9% a un Oss e il 13% ad un familiare; salgono le quote che si rivolgerebbero a una badante tra i malati cronici (31,7%), tra i non autosufficienti (31,5%) e tra gli ultrasettantenni (28,9%); - per la misurazione e registrazione di parametri e valori vitali (pressione, temperatura, ecc.), il 72,1% si rivolgerebbe a un non infermiere, e cioè il 51,9% a un familiare, il 13,9% alla badante e il 6,3% a un Oss; tra i non autosufficienti e tra gli ultrasettantenni salgono le quote di coloro che si rivolgerebbero ad un familiare (rispettivamente al 71,4% e al 56,7%), mentre tra i malati cronici sale la quota che rivolgerebbe a una badante (17,8%); - per la gestione delle terapie farmacologiche il 77,8% si rivolgerebbe a un non infermiere, e cioè il 57,7% a un familiare, il 17% ad una badante ed il 3,1% ad un operatore sociosanitario; sale la quota che si rivolgerebbe a un familiare tra i non autosufficienti (74,9%) e tra gli ultrasettantenni (61,3%), tra i malati cronici sale invece quella che si rivolgerebbe a una badante (22,2%). 2. RIFLESSIONI E PRIORITÀ PRATICABILI 2.1. Il paradosso del settore infermieristico: una domanda sul territorio superiore all offerta ma anche sacche di disoccupazione e sottoccupazione di infermieri Esiste un paradosso del settore: - esiste una domanda, reale e potenziale, di prestazioni infermieristiche alta e in crescita, attestata dal numero di persone che hanno acquistato direttamente pagando di tasca propria e dal numero di non autosufficienti, malati cronici ed anziani che generano e genereranno flussi rilevanti di domanda verso il settore degli infermieri; FONDAZIONE CENSIS 5

6 - esiste una disponibilità crescente di nuovi infermieri, teoricamente ancora molto al di sotto del fabbisogno potenziale di prestazioni infermieristiche sul territorio e a domicilio; - tuttavia, sono evidenti situazioni di disoccupazione e sottooccupazione di infermieri, con accentuato afflusso di curricula di infermieri presso strutture che operano sui territori e una disponibilità a lavorare a remunerazioni anche molto basse; - c è di conseguenza una domanda ampia e inevasa di prestazioni infermieristiche che convive con una disoccupazione e sottooccupazione infermieristica in crescita, con una paradossale coesistenza di meno infermieri rispetto al bisogno reale, ed eccesso di infermieri rispetto alla capacità dei mercati di generare valore e quindi occupazione conseguente. Alcune ulteriori cause del paradosso: - Il blocco delle assunzioni nel pubblico chiude gli sbocchi attesi dagli infermieri, e la attività libero professionale o autonoma è considerata un second best, se non addirittura un ripiego, una fase di passaggio verso la vera occupazione da dipendente, possibilmente nel pubblico. - In attesa di sbocchi migliori, tanti infermieri si collocano in posizione subordinata e di debolezza nell ambito delle prestazioni infermieristiche di territorio, sviluppando un attività al nero fondata su reti parentali, relazionali e di vicinato, o accettando collocazioni a basso reddito nelle strutture di intermediazione, dalle cooperative alle agenzie di intermediazione. - L esistenza di una domanda consistente di prestazioni infermieristiche e l assenza di una offerta strutturata dello stesso livello rendono sempre più forti le strutture di intermediazione, che fanno incontrare la domanda con gli infermieri disponibili, incassando una quota consistente del valore del mercato infermieristico, e comprimendo la remunerazione dell infermiere. - La ridotta propensione degli infermieri a organizzarsi per il lavoro autonomo o in attività di impresa li consegna in posizione di debolezza verso le agenzie (cooperative o imprese) che fanno incontrare la domanda dei cittadini con l offerta di infermieri. Sono troppo pochi gli infermieri che strutturano la propria attività libero professionale sul territorio creando un proprio portafoglio clienti. FONDAZIONE CENSIS 6

7 - Che la funzione di fare incontrare domanda e offerta sia strategica in questa fase lo testimoniano i dati della ricerca: il 25,4% degli italiani ha difficoltà a trovare un infermiere privato sul territorio in cui vive, molti ricorrono alla intermediazione di reti informali, parenti, amici e conoscenti Cinque derive patologiche e un grande rischio futuro - Una prima deriva patologica è quella legata al fatto che la domanda di prestazioni infermieristiche è molecolare, diffusa, fatta di persone che hanno difficoltà ad acquistare le prestazioni di cui hanno bisogno. Questa molecolarità rende molto forti i soggetti (ancora pochi, e per questo ancora più forti ) che consentono alla domanda di incontrare la propria offerta. - Una seconda deriva patologica è quella legata alle tariffe di scambio delle prestazioni infermieristiche praticate sul territorio. L attuale situazione ha spinto verso il basso le tariffe delle prestazioni praticate ai cittadini (e ancor più la quota che poi va effettivamente agli infermieri). Tuttavia, soprattutto in caso di bisogno di assistenza prolungata, la spesa per l assistenza infermieristica continua ad essere elevata e tale da tagliare fuori quote rilevanti di domanda potenziale. I cittadini reagiscono rinserrandosi nel nero e sommerso ( voglio prestazioni infermieristiche senza fattura, al nero ) e ricorrendo a dei non infermieri. La rincorsa verso prestazioni a più basso costo genera nero e inappropriatezza e mette a rischio la qualità delle prestazioni e quindi anche la salute. - La terza deriva patologica risiede nel fatto che gli infermieri guardano alle attività svolte sul territorio, a domicilio, e più ancora a quelle in libera professione e di tipo imprenditoriale come una diminutio, o al massimo come una fase di transizione, finendo per accettare condizioni retributive e di lavoro particolarmente penalizzanti. - La quarta deriva patologica, è l evidente shortage di fatto degli infermieri, visto che circa un quarto degli intervistati ha trovato infermieri nel proprio territorio con difficoltà e non lontano da casa, e che un terzo giudica insufficiente il numero di infermieri esistenti. Vi è quindi un collo di bottiglia, che rende forti le poche agenzie di intermediazione (dalle cooperative alle agenzie propriamente dette), limita gli sbocchi occupazionali per gli infermieri (riducendone potere FONDAZIONE CENSIS 7

8 contrattuale, retribuzioni e peggiorando condizioni di lavoro) e lascia inevasa quote rilevanti di domanda, inclusa la domanda pagante. - La quinta deriva patologica rinvia alla cultura dei soggetti coinvolti. I cittadini non hanno consuetudine con strutture o singoli professionisti operanti sul territorio e, in caso di necessità, vagano nel buio per poi ricorrere a medici e reti informali di parenti e amici. Gli infermieri non concepiscono l attività libero professionale o imprenditoriale e si pensano come dipendenti di (in ordine decrescente di valutazione) grandi ospedali pubblici, strutture sanitarie pubbliche o private, presidi sociosanitari sul territorio Se si lavora sul territorio si preferisce passare per i soggetti di intermediazione, come dipendenti o con rapporto di lavoro autonomo. Le derive patologiche rinviano ad un enorme rischio per il settore infermieristico: se non riparte lo sbocco occupazionale pubblico e/o non cambia la cultura professionale degli infermieri rispetto all esercizio dell attività libero professionale o di imprese e/o non si riorganizza l offerta di prestazioni infermieristiche e, in generale, di sanità sul territorio, a fronte della dinamica incrementale dei bisogni di prestazioni infermieristiche e di assistenza sul territorio è altamente probabile l incancrenirsi delle derive patologiche con uno scenario fatto di: - potenti soggetti di intermediazione tra la domanda dei cittadini e l offerta degli infermieri, in grado di imporre condizioni sempre più penalizzanti per gli infermieri stessi, senza garantire la qualità; - ampliamento del sommerso e del nero informale, di reti orizzontali, che genera un valore ridotto rispetto a quello effettivo perché non si organizza. FONDAZIONE CENSIS 8

9 3. ULTERIORI SPUNTI DI ANALISI PER UN AGENDA DI COSE FATTIBILI Vi sono alcune linee di analisi che è essenziale approfondire per il futuro, a cominciare dall individuare le dinamiche più efficaci sulle quali investire, per evitare che le derive patologiche finiscano per schiacciare gli infermieri, riducendone ulteriormente il potere contrattuale sul territorio. Esistono alcune opzioni politiche: - spingere sulla priorità della ristrutturazione della sanità pubblica, con la contrazione del settore ospedaliero e il travaso di risorse sul territorio anche per il potenziamento dell offerta di prestazioni infermieristiche. Creare quindi nuovi spazi occupazionali per gli infermieri sul territorio, partendo dal presupposto che esiste una scarsità di risorse pubbliche che impone di passare per il ridimensionamento di altri segmenti dell offerta sanitaria; - investire in innovazione della cultura professionale degli infermieri, puntando ad un diverso rapporto con l attività libero professionale, l organizzazione di attività imprenditoriali, l esercizio dell attività in forme diverse da quelle del lavoro dipendente, magari pubblico; - intervenire sui processi di incontro tra domanda e offerta di prestazioni infermieristiche sul territorio. Moltiplicare le modalità che fluidificano l incontro erodendo il potere dei soggetti che attualmente si collocano in tale posizione. Intervenire anche sulla dimensione economica del mercato, affrontando il fatto che alto bisogno e domanda pagante in difficoltà si scontrano con tariffe per gli infermieri in caduta libera. Ci si domanda, in altre parole, se sia possibile ipotizzare una riduzione delle tariffe riducendo il costo della intermediazione, e quindi spostando valore dai soggetti dell intermediazione ai cittadini e agli infermieri; - in relazione al punto precedente, ulteriore opzione è quella di promuovere strategie di accorpamento e di aggregazione della domanda di prestazioni infermieristiche, focalizzando sul territorio punti di accesso conosciuti, facilmente utilizzabili dai cittadini che ne hanno bisogno. A questo proposito, front office naturali, come evidenziato ad esempio in esperienze in atto a Padova, possono essere i presidi residenziali e semiresidenziali per anziani e non autosufficienti ai quali, quasi naturalmente, tendono a rivolgersi i familiari di persone bisognose dei servizi degli infermieri; FONDAZIONE CENSIS 9

10 - definire linee guida per fissare le tipologie di prestazioni infermieristiche potenzialmente trasferibili a personale non infermieristico e le modalità di trasferimento delle competenze necessarie. Obiettivo è quello di combattere l inappropriatezza di fatto, senza chiusure corporative fondate sull esclusività del sapere esperto rispetto all intero spettro di prestazioni oggi tipicamente infermieristiche; - promuovere campagne di comunicazione e iniziative educative capillari con l obiettivo di evidenziare i rischi sociali dell inappropriatezza e di combattere culturalmente la legittimazione sociale dell inappropriatezza infermieristica; - promuovere nelle famiglie le conoscenze sul ruolo e le modalità di reperimento degli infermieri sul territorio; uscire dalla logica che l infermiere sia un protagonista della sanità ospedaliera o di quella residenziale, mentre sul territorio non ha ruolo effettivo e, quindi, può essere tranquillamente sostituito da altro personale, sia pure di fiducia. Una cosa emerge con assoluta certezza dall analisi e interpretazione dei risultati della ricerca: non si può stare fermi di fronte alle derive patologiche in atto e al progressivo concretizzarsi dei rischi indicati. L infermiere è ancora una figura professionale attractive in questa fase, come evidenziato dall indagine del Censis, con una forte propensione dei giovani a sceglierla come percorso di studi per un futuro professionale positivo. Il flusso di nuovi infermieri certifica questa nuova reputazione sociale, e la persistente più alta occupabilità dei neoinfermieri rispetto ad altre figure professionali e corsi di laurea, costituisce un volano di attrattività; tuttavia le derive patologiche mostrano una pericolosa tendenza al consolidamento e quindi all incrostazione dei percorsi di accesso al lavoro. La sottoccupazione di fatto, con redditi bassi (in alcuni casi molto bassi) e pesanti condizioni di lavoro, cui si aggiunge la difficoltà di far quadrare le entrate con i costi di erogazione delle prestazioni sul territorio, stanno diventando il cruccio quotidiano di troppi infermieri, che tendono a sopravvivere in nome di una occupazione futura attesa e desiderata, in ospedale e possibilmente nel settore pubblico. Obiettivi ineludibili sono allora quelli di: - aiutare la domanda potenziale inerte di prestazioni infermieristiche ad esprimersi, creando buoni presupposti di capacità culturale e disponibilità FONDAZIONE CENSIS 10

11 di risorse economiche, nonché modalità semplici di accesso alle prestazioni. In pratica, occorre aiutare la domanda ad esprimersi come domanda pagante e facilitare l incontro tra domanda e offerta; - ridurre il potere contrattuale e la capacità di appropriarsi di valore dei soggetti che accorpano la domanda e fanno incontrare domanda e offerta sul mercato delle prestazioni infermieristiche nel territorio e a domicilio. FONDAZIONE CENSIS 11

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