COMPETENZA INFERMIERISTICA ED EDUCAZIONE TERAPEUTICA NELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE. DISCUSSIONE INFERMIERISTICA DI CASI CLINICI

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1 COMPETENZA INFERMIERISTICA ED EDUCAZIONE TERAPEUTICA NELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE. DISCUSSIONE INFERMIERISTICA DI CASI CLINICI Colombo Mainini Cecilia Calabrese Caterina U.O. 2 Medicina A.O.U. Maggiore della Carità Novara

2 Le sottoscritte Colombo Mainini Cecilia e Calabrese Caterina ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato Regione del 5 novembre 2009, dichiarano che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 OBIETTIVI TRATTAMENTO TVP PREVENIRE L ESTENSIONE DEL TROMBO PREVENIRE LA PARTENZA DI EMBOLI PREVENIRE COMPLICANZE A LUNGO TERMINE ACCELERARE LA FIBRINOLISI

4 FARMACI ANTICOAGULANTI FIBRINOLITICI EPARINA E.V. EBPM FONDAPARINUX ANTICOAGULANTI ORALI

5 ANTICOAGULANTI ORALI DICUMAROLICI : WARFARIN ACENOCUMAROLO NAO : DABIGATRAN ETEXILATO RIVAROXABAN APIXABAN

6 PRATICA CLINICA : limiti dei dicumarolici Lentezza nell inizio dell attività anticoagulante (alcuni giorni) Difficoltosa sospensione del farmaco prima di una procedura invasiva Lunga emivita Variabilità della risposta individuale

7 FATTORI CHE INFLUENZANO L EFFETTO DEI DICUMAROLICI CARATTERISTICHE FISICHE CARATTERISTICHE GENETICHE Sesso, età, peso Enzimi che metabolizzano i dicumarolici ABITUDINI ALIMENTARI Assunzione di cibi contenenti vitamina K FARMACI ASSUNTI Aumentano o diminuiscono l effetto MALATTIE CONCOMITANTI Fegato, reni, cuore

8 Il dosaggio dei dicumarolici viene stabilito in base a un test di laboratorio : I(nternational) N(ormalized) R(atio) INIZIO TERAPIA CONTROLLI FREQUENTI PZ STABILIZZATO CONTROLLI DIRADATI MAI INTERROMPERE I CONTROLLI

9 PRATICA CLINICA DICUMAROLICI Scarsa maneggevolezza per : ampia variabilità doserisposta, farmacodinamica, età-dipendente ampie fluttuazioni dell INR

10 ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI DICUMAROLICI DURANTE IL RICOVERO Eseguire giornalmente prelievo ematico per controllo INR attenersi scrupolosamente alla prescrizione medica rispettare l orario di somministrazione controllare che non si verifichino sanguinamenti anomali ( epistassi, perdite ematiche dalle gengive ) controllare la cute del paziente e sorvegliare la comparsa di ematomi porre attenzione ad eventuali esami diagnosticoinvasivi richiesti

11 non somministrare dicumarolici in gravidanza prestare attenzione all assunzione in concomitanza di altri farmaci ( molti possono interferire, aumentandone o diminuendone l effetto. Tale cautela è particolarmente importante, anche per farmaci di uso frequente quali analgesici) prescrivere un adeguata dieta infatti molti cibi hanno un alto contenuto di vitamina K come ad esempio: maionese, olio di soia, broccoli, cavoli, lattuga, spinaci e, un assunzione eccessiva di cibi contenenti tale vitamina, possono compromettere i valori di INR e quindi anche in questo caso aumentare o diminuire l effetto anticoagulante.

12 STUDI SPERIMENTALI Importanti studi sperimentali di fase III hanno dimostrato la non inferiorità dei NAO rispetto al warfarin sia in termini di efficacia nei casi di embolia sistemica sia in termini di sicurezza, con una diminuzione significativa di casi di sanguinamento maggiore

13 PRATICA CLINICA : vantaggi di impiego dei NAO Dose fissa giornaliera Non necessità di monitoraggio dell anticoagulazione Minime interazioni farmacologiche Assenza di interazioni alimentari Ottimo profilo di sicurezza Migliore compliance del trattamento del paziente a domicilio

14 ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA SOMMINISTRAZIONE DEI NAO Favorire il colloquio informativo tra Medico e paziente all inizio della terapia programmare controlli periodici (ogni 3-4 mesi) per verificare tolleranza e compliance e per la registrazione di eventi emorragici anche minori effettuare controlli periodici della funzionalità epatica e renale secondo prescrizione medica.

15 EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM) Terapia del TEV per via sottocutanea efficace e sicura in quanto permette una somministrazione a dosi in base al peso corporeo del paziente. E indicata anche nel trattamento della TVP in fase post-acuta in pazienti in cui i farmaci anti vitamina K siano controindicati (es. gravidanza, oncologici).

16 ASPETTI INFERMIERISTICI DELLA SOMMINISTRAZIONE DI EBPM DURANTE IL RICOVERO Somministrare per via sottocutanea: regione deltoidea, addome (a circa 5 cm di distanza dall ombelico da ciascun lato), parte superiore della coscia (a circa 5 cm al di sopra del ginocchio e a 5 cm al di sotto dell inguine), anche (l area più carnosa della parte superiore delle anche) controllare che non si verifichino sanguinamenti anomali riscontrare possibili ematomi o noduli sottocutanei o in corrispondenza del punto di inserzione rispettare l orario di somministrazione sospendere la somministrazione 12 ore prima di un indagine diagnostico-invasiva.

17 FONDAPARINUX (ARIXTRA) E un anticoagulante di sintesi inibitore del fattore X con indicazioni analoghe a quelle delle EBPM.

18 Particolare attenzione va riservata all utilizzo di tutte le EBPM e del Fondaparinux nei pazienti con IRC, la loro eliminazione infatti, avviene per via renale in percentuale variabile a seconda delle molecole e, pertanto, la loro emivita biologica aumenta nei pazienti con insufficienza renale, soprattutto in pazienti anziani diabetici ed in quelli a elevato rischio emorragico (epatopatici).

19 TERAPIA EPARINICA ENDOVENOSA Si somministra solitamente nei pazienti ospedalizzati per circa 5/7 giorni in infusione continua attraverso pompe infusionali; Viene utilizzata nei pazienti instabili e nei pazienti con insufficienza renale grave ( clearance creatinina < 30 ml/min) in quanto non viene eliminata per via renale; Impedisce la propagazione del coagulo già esistente e la formazione di nuovi coaguli; Può essere somministrata in bolo (80 UI/Kg) e in infusione continua (18 UI/Kg/h); IMPORTANTE CONTROLLO PTT ( primo controllo dopo 6 h) E CONTA PIASTRINICA; Fino a stabilità INR (>2) se associata ai dicumarolici.

20 COMPLICANZE EMORRAGIA PIASTRINOPENIA ORTICARIA IPOKALIEMIA AUMENTO ENZIMI EPATICI OSTEOPOROSI TROMBOSI, ANAFILASSI E NECROSI CUTANEE (rare) SOVRADOSAGGIO ( solfato di protamina)

21 FARMACI TROMBOLITICI Lisano i coaguli Prevenzione sindrome post-flebitica ( insufficienza venosa cronica sintomatica causata da incontinenza delle valvole venose che può predisporre a ulcere, sovrainfezione e sanguinamento)

22 Caso clinico: quando i vecchi anticoagulanti sono preferibili ai nuovi L.A. anni 73 Diagnosi d ingresso : embolia polmonare e anemia Anamnesi remota: artrite reumatoide ernia iatale colelitiasi pregressa embolia polmonare con infarto polmonare O2 terapia domiciliare

23 All arrivo in reparto : - eseguita emotrasfusione di E.C. per riscontro di grave anemizzazione agli esami ematochimici - eseguita TAC torace che evidenzia tromboembolia polmonare bilaterale - eseguito ecocolordoppler degli arti inferiori che non evidenzia patologie trombotiche a carico del circolo venoso profondo e superficiale - avviata terapia con EBPM 6000 U.I. 2 volte/die Dopo due giorni di ricovero ematemesi E.G.D.S. Ulcera cardias!!!

24 Considerando la recidiva di embolia polmonare, l indicazione a praticare una terapia anticoagulante a tempo indefinito e, ritenendo elevato il rischio emorragico in relazione alla recente ulcera gastrica si opta per il mantenimento della terapia anticoagulante con EBPM s.c. Durante il ricovero, però, la paziente dimostra scarsa compliance all assunzione della terapia orale seppur asserendone l assunzione corretta. Per questi motivi viene richiesta una visita psichiatrica che riscontra un atteggiamento ambivalente all ospedalizzazione.

25 CONCLUSIONI Per i motivi citati, al momento della dimissione viene preferito il warfarin ai NAO, nonostante la paziente rientri pienamente nei criteri di prescrivibilità di questi ultimi, in quanto con il controllo frequente dell INR risulta più facile valutare se la terapia al domicilio viene assunta correttamente.

26 IL RITORNO DEL PAZIENTE A DOMICILIO TERAPIA DOMICILIARE NON OSPEDALIZZAZIONE DEL PAZIENTE

27 La terapia domiciliare può essere proposta tenendo in considerazione alcune affezioni che aumentano il rischio emorragico come: EPATOPATIE PIASTRINOPENIE COAGULOPATIE EMOPATIE

28 La selezione dei soggetti che possono essere trattati al domicilio deve essere effettuata direttamente in ospedale in base: All affidabilità del paziente e del caregiver alla possibilità di effettuare controlli in ospedale o a domicilio al basso rischio di sanguinamento.

29 La terapia domiciliare della TVP non è una modalità sbrigativa di trattamento e richiede uno sforzo organizzativo aggiuntivo rispetto agli standard assistenziali abituali. Il paziente o il caregiver vanno istruiti circa le modalità e il significato della terapia e devono trovare un accesso privilegiato in caso necessitino di consigli medici.

30 RAGGRUPPAMENTO DIAGNOSTICO PROBLEMI COLLABORATIVI Complicanza potenziale: EMORRAGIA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza del programma di somministrazione, del documento o altro segno di identificazione, delle controindicazioni e dei segni e sintomi di sanguinamento.

31 COMPLICANZA POTENZIALE: Interventi: EMORRAGIA 1- Monitorare per rilevare segni e sintomi di emorragia ( contusioni, epistassi, sanguinamento gengivale, ematuria, gravi cefalee, feci di colore rosso o picee) 2- ridurre gli ematomi e il sanguinamento nei siti di iniezione ( aghi di piccolo calibro, non massaggiare il sito di iniezione, ruotare i siti di iniezione, comprimere il sito per 1-2 min.) 3- monitorare i risultati di laboratorio ( APTT e PT- INR) e riferire i valori al di sopra del range terapeutico previsto.

32 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: RISCHIO ELEVATO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO Criteri per l accertamento mirato: 1- conoscenza del regime farmacologico 2- prontezza e capacità ( da parte del paziente o del caregiver) di apprendere e di ritenere informazioni 3- storia di terapia con farmaci o sostanze che possono potenziare ( es. antibiotici, FANS, salicilati e alcool) o inibire (es. barbiturici, antiacidi, contraccettivi orali) l azione anticoagulante 4- anamnesi medica per condizioni che possono aumentare ( es. cachessia, cancro, diarrea, febbre, deficit di vitamina k) o diminuire ( es. diabete mellito, edemi, ipotiroidismo, ipercolesterolemia) il tempo di protrombina.

33 Significato clinico: 1- tale accertamento identifica i bisogni di apprendimento e guida l Infermiere nella pianificazione delle strategie educative 2- un paziente o una famiglia che non raggiunge gli obiettivi di apprendimento richiede l invio ad altri operatori o servizi per assistenza post- dimissione 3- l Infermiere deve identificare i farmaci o le condizioni che possono interferire con la terapia anticoagulante prima che questa abbia inizio.

34 Interventi infermieristici Spiegazione scientifica 1. Istruire il paziente ad assumere i farmaci esattamente come prescritto. Sottolineare l importanza di regolari esami di laboratorio per monitorare i loro effetti. 2. Istruire il paziente e il caregiver ad osservare e riferire immediatamente la comparsa di segni e sintomi di sanguinamento (ematoma, cefalea, sangue vivo nelle feci o feci picee, ematuria, epistassi, gengivorragia, emoftoe o ematemesi). 1. Il rispetto del programma di dosaggio prescritto può prevenire il sovradosaggio e il sottodosaggio. 2. Si può andare incontro a sanguinamento se il PT è aumentato.

35 3. Istruire il paziente ad evitare prodotti, anche da banco, che possono interferire con la coagulazione (alcol, antiacidi, aspirina, FANS, vitamina C). 4. Istruire ad evitare o limitare l assunzione di alimenti con un elevato contenuto di vitamina K (rape, broccoli e cavolfiori, cavolo, lattuga, asparagi, fegato, caffè). 5. Istruire il paziente ad informare tutto il personale sanitario circa la propria terapia anticoagulante prima di sottoporsi a qualsiasi procedura. 3. Alcune sostanze influiscono su INR/PTT inibendo il metabolismo degli anticoagulanti (es. alcol) o inibendo i fattori procoagulanti ( es. aspirina e antiacidi). 4. Una maggiore assunzione di vitamina K diminuisce l azione anticoagulante, una dieta bilanciata che preveda alcuni alimenti contenenti vitamina K non interferisce con la terapia. 5. Per prevenire emorragie dovute a procedure mediche di routine possono essere necessarie delle precauzioni.

36 6. Istruire il paziente ad evitare situazioni potenzialmente rischiose in corso di TAO (sport di contatto, gravidanza). 7. Incoraggiare il paziente a procurarsi e a tenere indosso un documento o altro segno di identificazione in quanto soggetto a questa terapia in previsione di terapie come paziente esterno. 8. Sottolineare l importanza della regolarità nel follow-up e negli esami di laboratorio. 6. Gli sport di contatto sottopongono il paziente al rischio di sanguinamento da trauma. Gli anticoagulanti attraversano la barriera placentare e possono causare emorragie fetali anche mortali. 7. In situazioni di emergenza, il cartellino di identificazione avverte gli altri che quella persona è in terapia anticoagulante. 8. Periodici esami di laboratorio sono necessari per valutare gli effetti della terapia ed il rischio di sanguinamento.

37 Nella nostra Azienda Ospedaliera chi si occupa della gestione del paziente a domicilio è l ambulatorio della TAO.

38 Ai pazienti dimessi dalla degenza ordinaria viene eseguito il primo controllo ematico post-dimissione presso il nostro Day Hospital, dopodichè vengono indirizzati al Centro TAO dove i Medici della nostra Divisione si alternano per dosare l anticoagulante orale e programmare il controllo successivo.

39 Dal punto di vista infermieristico è importante educare il paziente all assunzione corretta dei dicumarolici e/o somministrazione di EBPM e qualora non fosse possibile educare il paziente, per problemi di: età, comprensione, patologie, bisogna educare la persona che al domicilio si occuperà di lui (caregiver). Nella nostra struttura abbiamo creato un opuscolo che somministriamo già durante il ricovero a questo tipo di pazienti per aiutarli a capire, conoscere, imparare a gestire al meglio la propria terapia.

40 Nei fogli dell opuscolo vi sono risposte a molte domande che potrebbero sorgere spontanee a chi fa uso di anticoagulanti. Cos è l anticoagulante? Perché ho bisogno dell anticoagulante? Come agisce? Quanto ne assumo? Quando lo assumo? Perché cambia il mio dosaggio? Perché necessitano esami del sangue? Quando devo eseguire l INR? Cos altro devo fare? Cos altro non devo fare? Con quali farmaci devo stare attento alla mia dieta?

41 Ovviamente le risposte alle loro domande i pazienti le trovano anche e soprattutto dagli Infermieri e dai Medici del reparto.

42 ALLA DIMISSIONE DEL PAZIENTE L INFERMIERE DEVE: Avere la certezza di una somministrazione affidabile di farmaco Aver stabilito le modalità di contatto con lo staff del reparto in caso di dubbi o problemi da parte del paziente Accertarsi che il paziente o il caregiver descrivano un uso appropriato dei farmaci.

43 Al Centro TAO, al paziente, viene inoltre consegnata una scheda dove sono indicate la data in cui viene eseguito il prelievo, il valore di INR, la dose totale e giornaliera di anticoagulante da assumere, la data del prossimo controllo e la firma del Medico.

44 Grazie a tutti per la cortese attenzione!

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