Il sottoscritto. legale rappresentante di con carica di. chiede

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1 MODULI PER RICHIESTE.... (intestazione istituzione) Data, Domanda di contributo per progetti/iniziative anno 2010 Spett. FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI PRATO Via degli Alberti, PRATO Il sottoscritto legale rappresentante di con carica di chiede a codesta Fondazione un contributo finanziario di a sostegno della realizzazione del progetto o dell iniziativa descritta nella presente scheda e nella documentazione allegata. A tale scopo dichiara 1) che l istituzione richiedente non ha, per statuto, fini di lucro, e persegue scopi di utilità pubblica e sociale; 2) che il progetto/iniziativa appartiene a uno dei settori indicati nel Regolamento della Fondazione; 3) di aver preso atto del contenuto del Regolamento della Fondazione e di accettarne espressamente ogni condizione; 4) di avere altresì preso atto che le decisioni del Consiglio di amministrazione della Fondazione in ordine alla valutazione, selezione, assegnazione ed erogazione dei contributi sono insindacabili; 5) di essere a conoscenza che i contributi assegnati verranno erogati solo dietro attestazione di realizzazione del progetto o dell iniziativa presentata. si impegna a produrre le dichiarazioni di impegno rilasciate dai soggetti partecipanti al cofinanziamento del progetto. Firma 1

2 a) INFORMAZIONI SULL ISTITUZIONE RICHIEDENTE Denominazione per esteso ed eventuale acronimo Sede Legale Via.... CAP.Località Provincia.. Telefono Fax Natura giuridica (individuare la forma giuridica barrando le caselle sottostanti) [ ] Ente privato [ ] Ente pubblico [ ] Costituito per atto pubblico o scrittura privata autenticata [ ] Provincia [ ] Associazione [ ] Comune [ ] Fondazione [ ] Comunità Montana [ ] Cooperativa sociale di cui alla L. 381/1991 [ ] Università [ ] di tipo A [ ] Istituzione scolastica [ ] di tipo B [ ] Azienda USL [ ] Ente religioso civilmente riconosciuto [ ] Altro (specificare) [ ] Altro (specificare)... Data e forma di costituzione Data costituzione Forma [ ] Atto pubblico [ ] Atto privato Anno di inizio attività Attività svolta e scopo istituzionale (breve illustrazione) (Allegare se non già pervenuti alla Fondazione - statuto e/o atto costitutivo e altro documento idoneo a presentare le attività e gli scopi) Eventuali iscrizioni Registro Persone Giuridiche Registri/albi pubblici (specificare quale) 2

3 Territorio di operatività [ ] Comune di [ ] Più comuni della provincia di Prato (indicare quali)... [ ] Intera provincia di Prato [ ] Più vasto (specificare) Struttura organizzativa (non obbligatoria) dipendenti n.. collaboratori n. volontari n. soci n. altro (specificare) n.. b) INFORMAZIONI SUL PROGETTO/INIZIATIVA Oggetto Settore di intervento nel quale si realizza il progetto (barrare una sola casella) [ ] Educazione, istruzione e formazione [ ] Ricerca scientifica e tecnologica [ ] Arte e beni artistici [ ] Beni e attività culturali [ ] Volontariato e filantropia [ ] Salute pubblica Descrizione del progetto da realizzare (descrivere le particolarità del progetto e le modalità di realizzazione. Allegare al riguardo ogni utile documentazione) 3

4 Risultati attesi (anche in relazione ai vantaggi per la Comunità in termini di costi/benefici e ai servizi che si intende offrire con continuità. Per i servizi e iniziative specificare se saranno erogati a titolo gratuito o a titolo oneroso, ed in questo caso a quale prezzo) Durata del progetto Data di inizio.. Data di termine.. Destinatari del progetto/iniziativa e numero degli utenti che si intende servire Enti e istituzioni coinvolte Territorio coinvolto Costo complessivo del progetto da realizzare (esclusa IVA) (allegare preventivi dettagliati di spesa) Piano finanziario per la copertura dei costi preventivati 1) Mezzi propri 2) Contributi richiesti o concessi a fondo perduto da terzi (indicare soggetti e importi) ) Finanziamenti 4) Contributo richiesto alla Fondazione TOTALE 4

5 Da compilare solo per interventi di costruzione, ristrutturazione o restauro di immobili e beni mobili: la struttura o il bene oggetto dell intervento è [ ] di proprietà di.... [ ] in comodato gratuito concesso da... con scadenza il [ ] in affitto da con scadenza contratto il.. [ ] altro.... Sottoposto alle vigenti norme di tutela dei beni culturali e del paesaggio di cui al D.Lgs. 42/04 SI [ ] NO [ ] In caso affermativo specificare se il Ministero per i Beni Culturali e Ambientali (barrare la casella che interessa): [ ] ha autorizzato l iniziativa in oggetto in data.. [ ] ha approvato la previsione di spesa in data. (allegare preventivo autorizzato) In caso di accoglimento della richiesta di intervento su beni soggetti a vincolo architettonico e paesaggistico di cui a D. Lgs. 42/04, l erogazione del contributo potrà essere subordinata alla stipula di apposita convenzione. c) ULTERIORI INFORMAZIONI Progetti o iniziative finanziate dalla Fondazione negli ultimi tre anni Anno importo. Finalità.. Anno importo. Finalità.. Anno importo. Finalità.. Rapporti bancari Cariprato Spa Filiale di. c/c intestato a.. Altra Banca Filiale di. c/c intestato a.. Persona responsabile del progetto e del controllo dei risultati a cui fare riferimento per i necessari contatti Cognome Nome Carica.... n. tel. n. cellulare...fax

6 Documenti allegati per l esame della richiesta (depennare i documenti n. 2, 5, 6, e 7 se non trasmessi) 1. Consenso al trattamento dei dati privacy (V. allegato A) 2. Atto costitutivo e statuto (se non già consegnati) 3. Preventivi di spesa del progetto, con dettagliata indicazione delle singole categorie di spesa 4. Eventuali autorizzazioni rilasciate dalle competenti Autorità di tutela 5. Attestazione rilasciata da enti o soggetti esterni impegnati a collaborare per la realizzazione del progetto 6. Altro (specificare)... - Il richiedente autorizza la Fondazione a riprodurre il materiale fotografico relativo al progetto/iniziativa per la divulgazione e pubblicizzazione dell intervento. - Il richiedente si impegna a pubblicizzare il contributo della Fondazione. Data Firma del Legale Rappresentante 6

7 ALLEGATO A INFORMATIVA SULLA TUTELA DELLA PRIVACY D.Lgs n. 196 Ai sensi del D.Lgs n. 196 recante il Codice in materia di protezione dei dati personali, autorizzo il trattamento dei dati forniti alla Fondazione Cassa di Risparmio di Prato, che saranno dalla stessa utilizzati nel rispetto della normativa vigente per il perseguimento delle proprie finalità istituzionali. Il trattamento avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza. Titolare del trattamento è: Fondazione Cassa di Risparmio di Prato, Via degli Alberti 2, Prato. Il sottoscritto, legale rappresentante, preso atto dell informativa, autorizza il trattamento dei dati. Timbro e firma 7