UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL'AQUILA

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL'AQUILA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Master biennale di I livello di osteopatia nella clinica odontoiatrica Coordinatore del master prof. Giannoni Tesi PARALISI CEREBRALI INFANTILI Perché l osteopatia? Relatori Dott.ssa G. Barlafante Dott. V. Cozzolino Dott. R. Cattaneo candidati Pietro La Macchia Andrea Valente Anno Accademico /

2 Indice INDICE Ringraziamenti 1. Prime e successive funzioni del sistema nervoso Embriologia del sistema nervoso centrale 08 Midollo spinale Cellule nervose Nervi spinali Encefalo Sistema nervoso autonomo 3. Midollo spinale Tono muscolare Encefalopatie infantili 68 Eziologia e anatomia patologica Sintomatologia e forme cliniche 6. Perché l osteopatia Come si verifica la disfunzione Parabola del buon samaritano Casi clinici Medicus Bibliografia 116

3 Prime e successive funzioni del sistema nervoso Prime e successive funzioni del sistema nervoso Secondo la nostra teoria cinetica dello sviluppo, è lecito attendersi che anche il sistema nervoso sia morfologicamente un immagine istantanea di movimenti metabolici biodinamici. Anche in questo caso, i dati ottenuti dalla cinetica di sviluppo ci forniscono una migliore visione delle funzioni basilari delle vie nervose, rispetto a quella offerta dall accertamento di processi chimici o elettrici. Parlando per immagini, non si può spiegare il corso di un fiume partendo dallo sviluppo della navigazione, né partendo dalle sue sorgenti, dai suoi affluenti o dai porti situati alla sua foce. Altrettanto poco, il corso dei flussi di crescita (flussioni) che portano alla formazione delle vie nervose può essere spiegato a partire dai percorsi degli impulsi o dal loro significato per i diversi tipi di reazione. È più facile accostarsi ai principi dei centri nervosi da sempre cercati ed alle loro vie, studiandone la differenziazione dal punto di vista della cinetica di sviluppo e della biodinamica, ossia studiando l architettura della loro crescita. Il problema dello sviluppo funzionale dell encefalo non consiste nell accertare quali possibili impulsi vengano prodotti, quando l encefalo embrionale viene stimolato artificialmente, ma nel trovare cosa accada nelle funzioni preparatorie, prima che i successivi stimoli sensoriali naturali esercitino degli stimoli sull encefalo. Analogamente, ciò vale per lo sviluppo funzionale di tutti gli organi. Osservazioni nell ambito dell embriologia umana giustificano l idea che anche la nascita del sistema nervoso sia il frutto di una specifica funzione formativa, priva di un rapporto diretto con conduttori di impulsi elettrici. Le regole fondamentali che sono emerse sono queste: il tubo neurale deriva dall ectoderma. Nel tubo neurale distinguiamo un lato esterno, un lato interno e la cavità piena di liquido (neurocele). II lato esterno (più grande) della parete è in contatto con il tessuto interno circostante, il lato interno (più piccolo) con il liquido del neurocele. Lo strato che è in contatto con il tessuto interno forma un campo metabolico 1

4 spazialmente delimitato (il cosiddetto velo marginale), nel quale si notano numerose caratteristiche morfologiche di un intensiva assunzione di cibo. Questo strato svolge il maggior lavoro nell accrescimento della superficie del giovane tubo neurale. Rispetto a questo, la superficie del tubo neurale che si trova in contatto con il liquido del neurocele deve svolgere poco lavoro per il proprio accrescimento. Qui troviamo (vicino al ventricolo) una intensa proliferazione (ventricolare) di nuclei, ossia una vivace attività all interno delle cellule, ma non troviamo alcuna crescita e nessun rifornimento dei vasi. Alla luce del microscopio, lo strato intermedio tra gli strati confinanti del tubo neurale non appare né bianco come lo strato esterno, che consiste quasi esclusivamente di processi cellulari, né nero come lo strato interno, che è ricco di nuclei e quindi può essere colorato di scuro. Appare, bensì, grigio. Qui, tra numerosi processi di corpi cellulari, ci sono molti nuclei cellulari in ampi corpi cellulari, distribuiti nello spazio in modo abbastanza omogeneo. Ciò che appare bianco all esterno, nero all interno e grigio in mezzo, sono zone con funzioni di crescita differenti. Nella zona esterna si trovano i processi, originati nei corpi cellulari della zona nera. Il gran numero di questi processi determina l estensione del tubo neurale. I processi sono associati in modo così denso che i nuclei cellulari qui non hanno spazio. Soltanto in prossimità del ventricolo le cellule sono nella condizione di proliferare e spingersi l un l altra senza lavoro esterno. Solo successivamente troviamo che nell encefalo, tangenzialmente alla superficie, si formano delle ramificazioni in prossimità del letto vascolarizzato. Tra le zone di crescita e di proliferazione, dove si è ora creato sufficiente spazio per i processi, troviamo nuclei cellulari che migrano dalla zona di proliferazione e diventano nuclei di cellule gangliari: dallo strato interno, vanno a sistemarsi nel più spazioso strato intermedio. Verso la fine del secondo mese, a causa dell allargamento del tubo neurale, trovano nel cervello l opportunità e la motivazione per formare in più direzioni i processi che costituiscono gli impianti iniziali delle vie nervose (si tratta di una specifica caratteristica delle cellule gangliari; al contrario, le cellule ependimali e gliali sviluppano solo processi brevi). Normalmente, la zona grigia e solo questa costituisce lo spazio 2

5 Prime e successive funzioni del sistema nervoso assegnato alle cellule gangliari dalle aggregazioni cellulari già sviluppate che confinano sui due lati. Ancora una volta, quindi, troviamo che le differenziazioni esterne precedono quelle interne, ossia che le condizioni generali si creano prima dei relativi processi differenziati. Dopo la formazione dei neuroni, le cellule immediatamente confinanti appaiono come cellule di sostegno. Chiamiamo queste cellule gliari. Probabilmente portano il nutrimento dai vasi sanguigni alle cellule nervose e possono eliminare i prodotti di decomposizione del metabolismo dei neuroni. Come avviene però, da un punto di vista biocinetico, che alcune vie diventano vie centripete, che vanno cioè dalla periferia al centro, mentre altre diventano vie centrifughe, che dal tubo neurale vanno alla periferia? In breve: come fanno i nervi a trovare la loro strada? Per chiarire questa questione, la cinetica di sviluppo può dare qualche contributo. Da una più precisa analisi morfologica, appare come la formazione delle vie, presenti due diversi tipi: la formazione di dendriti e la formazione di neuriti. Entrambi sono posizionati in modo topograficamente caratteristico. Gli uni connessi con l epidermide, che è biodinamicamente ispessita dall impedimento della crescita della superficie; gli altri connessi con i muscoli, che crescono in campi di distensione. Più precisamente, se si parte da una prospettiva di cinetica di sviluppo, si può osservare da un lato un movimento fluidico (flussione), diretto verso il nucleo delle cellule gangliari, mentre dall altro un movimento metabolico, simile a un flusso, che si allontana dal nucleo. Tutte le vie utilizzano sempre strutture guida preesistenti. Anche qui dunque lo sviluppo posizionale e già evidente, ancor prima che lo sviluppo della forma e della struttura delle vie siano riconoscibili. Secondo le nostre osservazioni, la prima direzione di flussione è una direzione di crescita, che deve essere intesa come un segno caratteristico di gradiente di concentrazione. Soprattutto nel campo metabolico della sostanza intercellulare, che è molto scarsa nell area delle terminazioni nervose dell embrione precoce, bisogna sempre supporre simili gradienti di concentrazione. Essi stanno a significare una polarizzazione delle cellule nervose embrionali, che è decisiva 3

6 dal punto di vista cinetico e topografico per i successivi circuiti sinaptici del sistema nervoso. Per il nostro discorso, ciò che ci interessa è che, di norma, le prime aree sensibilmente innervate sono zone di cute ispessita. Non possiamo escludere che qui, nel campo metabolico delle cellule dell epidermide, attraverso la continua trasformazione delle membrane plasmatiche, vi sia una secrezione di particelle che vengono assunte dalle cellule gangliari più vicine, causandone l ampliamento di superficie, che riconosciamo come dendriti emergenti. Ci sono buoni motivi per supporre che un dendrite in via di formazione, attraverso l assunzione di sostanze e l ampliamento della sua membrana periferica di superficie, risucchi la sua area di innervazione, dando così inizio a ciò che gradualmente diventerà l impulso centripeto. L inversione di direzione di tali movimenti, lascia pensare alla nascita dei muscoli. I muscoli non sono innervati in vista del mantenimento della specie o perché si presume che l innervazione sia necessaria per potersi muovere con l aiuto di impulsi nervosi, ma perché ai nervi dell embrione si offrono la possibilità spaziale e un immediato motivo dinamico per l innervazione dei muscoli. Osservazioni al microscopio elettronico di stadi successivi di sviluppo hanno provato che sostanze di trasmissione passano dalle estremità motrici dei neuriti alle fibre muscolari. Probabilmente le fibre muscolari primordiali in conformità con le regole generali di permeabilità delle membrane sottili già assumono delle sostanze, fornite dai neuriti, che rivestono un ruolo importante per lo sviluppo dei muscoli. È possibile che le fibre muscolari in crescita la cui superficie, a causa del loro affusolarsi, aumenta più del loro volume abbiano una necessita cosi grande di sostanze utili alla formazione delle membrane, che i neuriti vengono quasi risucchiati e quindi allungati. In effetti, troviamo che la distensione di crescita delle cellule muscolari embrionali, superando delle resistenze, tira con sé i nervi. Le estremità dei neuriti embrionali si fissano sempre su una vasta area ventrale delle fibre che si dilatano, formando connessioni membranose. A causa dei movimenti di crescita dei dendriti e dei neuriti embrionali simili a flussi e orientati verso differenti direzioni (direzioni di flussione) le zone dei 4

7 Prime e successive funzioni del sistema nervoso riflessi, che sono embriologicamente evidenti, potrebbero addirittura essere già delle differenziazioni che agiscono a livello submicroscopico, molto tempo prima che si possano osservare le prime onde di impulsi elettrici. In sintesi, la differenza tra l individuazione delle vie sensitive e di quelle motorie consisterebbe quindi, da un punto di vista cinetico, nel fatto che le vie sensitive attraverso la suzione si indirizzano verso una fonte di sostanze, utilizzando per la costruzione delle loro membrane delle molecole esterne, mentre al contrario le estremità delle fibre delle vie motorie cedono particelle formative alle fibre muscolari, da cui vengono quindi attratte passivamente in modo biodinamico. Le ricerche relative a questo ambito sono appena cominciate. Sin da ora però risulta chiaro che anche il sistema nervoso non cresce dall interno. Di norma, si possono rilevare delle pre-differenziazioni periferiche. La crescita periferica tramite movimenti di particelle provenienti dall esterno si esprime nell aumento di volume, per esempio nella formazione del rilievo del cervello e in particolare nell intensa crescita delle membrane plasmatiche del sistema nervoso in crescita. Una crescita dall interno è contraddetta in primo luogo da un impossibilità spaziale: se prima non si produce un adeguato incremento della superficie, lo spazio per la crescita all interno non c è. Il particolare aumento di volume dell encefalo umano, in particolare del suo cervello, accompagnato dall enorme incremento superficiale delle sue membrane plasmatiche, costituisce a nostro parere un presupposto decisivo per l immensa capacità di memorizzare propria dell encefalo. In seguito essa rende possibile l apprendimento, poiché le membrane, in stretto contatto tra loro, influenzano il metabolismo dell intero sistema nervoso a seconda dei mutevoli modelli di stimolazione, provocando così modi sempre nuovi di comportamento dell intero organismo. A causa di ciò a differenza di ciò che conosciamo, per esempio, della cute o dei muscoli in crescita l encefalo, che è costantemente attivo durante la crescita, si rinnova costantemente ad ogni secondo che passa ed è, in un senso già morfologico, un organo sempre nuovo e con nuovi impulsi. Definiamo schematicamente questa immagine delle membrane dell encefalo, considerate come aree di confine del suo intenso 5

8 metabolismo, teoria membranosa dell attività encefalica, intendendo con ciò che la memorizzazione di informazioni non avviene né nei nuclei cellulari, né nel citoplasma, ma nelle membrane plasmatiche, preparate a questo compito dalla crescita. Non esistono dubbi che nel corso dell ontogenesi queste membrane si sviluppino sistematicamente in modo biodinamico. Questa affermazione si accorda con le ricerche neurofisiologiche sull adulto. Fino ad oggi, tuttavia, la questione del funzionamento della memoria non è stata affatto chiarita. L anatomia cinetica è in grado di fornire un immagine dello sviluppo dell attività dell encefalo. In base ad essa, l attività originaria dell encefalo non consiste in processi simili a quelli di un adulto, ma in funzioni molto più originarie, che in nessun modo possono essere comprese attraverso le misurazioni di percorsi di impulsi e la trasmissione di impulsi alle sinapsi. È possibile dimostrare invece, per esempio, che l attività della corteccia cerebrale, tipicamente umana, comincia con funzioni di crescita morfologicamente comprensibili. Alla fine del secondo mese gli emisferi cerebrali sono a contatto con una membrana molto vascolarizzata (pia madre), che ad ogni pulsazione si accresce, creando così spazio immediato per la crescita delle cellule cerebrali superficiali (corteccia cerebrale). Le cellule superficiali, mentre assorbono intensamente nutrimento dalla pia madre, acquisendo massa, si dispongono in senso verticale rispetto alla pia madre e si spingono via reciprocamente, facendo in modo che questo strato si sollevi dalla base e lasci spazio alle appendici cellulari dello strato più interno. Durante la crescita superficiale del cervello, c è una continua migrazione di cellule, che con movimenti ameboidi vanno dallo strato più interno ad alta attività mitotica, verso la zona superficiale della corteccia. Secondo osservazioni di tipo morfologico, questi movimenti vengono probabilmente generati dal fatto che il citoplasma forma continuamente una nuova membrana sull estremità sporgente della cellula, mentre in prossimità del nucleo cellulare la membrana si scioglie nel citoplasma. La cellula in questo modo quasi rotola verso la periferia. Secondo questa interpretazione, la corteccia cerebrale è l apparato principale del dispiegamento encefalico. 6

9 Prime e successive funzioni del sistema nervoso Riteniamo che il motivo per cui l uomo, nel venire al mondo, sia così indifeso, si possa spiegare cosi: il suo piccolo viso, il suo tronco e le sue estremità sono completamente al servizio della crescita dell encefalo. Come si può dimostrare, tutto il sistema nervoso centrale, sin dalla nascita, è così strettamente connesso con gli organi periferici del giovane organismo, che uno sviluppo isolato non è pensabile. Attraverso dei preparati, si può facilmente dimostrare, che la crescita dei centri dell encefalo viene stimolata dalla crescita dei tratti periferici. Solo in seguito l encefalo può esercitare la sua attività sulla periferia, invertendo la direzione dell impulso. Dopo la nascita, un pò alla volta, il neonato impara a far uso di ciò che ha appreso a livello subconscio, per apprendere coscientemente. L encefalo ora cresce relativamente poco e dopo i primi anni d infanzia non cresce più. Le reazioni diventano meccaniche. Solo dopo molti anni, con la piena differenziazione del sistema membranoso dell encefalo, viene fissata dopo continue ricostruzioni, aggiunte e perdite anche l entità dell esperienza accumulata. Anche in questa occasione non abbiamo motivo di pensare che l attività del cervello si sviluppi a partire dall interno, seguendo un modello fornito dal centro, e che l accrescimento spaziale delle membrane non rivesta un grande significato per lo sviluppo funzionale dell encefalo. 7

10 Embriologia del sistema nervoso centrale Il sistema nervoso centrale (SNC) compare all inizio della terza settimana come ispessimento ectodermico a forma grosso modo di pantofola, la placca neurale. Essa è localizzata nella regione dorsale mediana al davanti della fossetta primitiva. I suoi margini laterali presto si sollevano per formare le pieghe neurali. Con l ulteriore sviluppo, le pieghe neurali si sollevano di più e i loro margini si avvicinano lungo la linea mediana e da ultimo si fondono dando così origine al tubo neurale. La fusione inizia nella regione cervicale e procede in direzione cefalica e caudale. Alle estremità craniale e caudale dell embrione, comunque, la fusione è ritardata, e i neuropori craniale e caudale, transitoriamente, costituiscono comunicazioni libere tra il lume del tubo neurale e la cavità amniotica. La chiusura del neuroporo craniale e bidirezionale, procedendo dalla iniziale sede di chiusura nella regione cervicale, come anche da una sede di chiusura successiva nell encefalo anteriore, la quale egualmente procede in direzione craniale e caudale. La chiusura definitiva del neuroporo craniale si verifica allo stadio di somiti (25 giorno); la chiusura del neoroporo caudale si verifica circa due giorni più tardi. L estremità cefalica del tubo neurale presenta tre dilatazioni, le vescicole encefaliche primarie: il prosencefalo o encefalo anteriore; il mesencefalo o encefalo medio; e il rombencefalo o encefalo posteriore. Contemporaneamente, il tubo neurale forma due flessure: la flessura cervicale, alla giunzione dell encefalo posteriore con il midollo spinale; e la flessura cefalica, localizzata nella regione del mesencefalo. Quando l embrione ha raggiunto le 5 settimane, il prosencefalo risulta formato da due parti: il telencefalo, formato da una porzione mediana e da due estroflessioni laterali, gli emisferi cerebrali primitivi; e il diencefalo, caratterizzato dall evaginazione delle vescicole ottiche. Il mesencefalo è separato dal rombencefalo da un profondo solco, l istmo del rombencefalo. Il rombencefalo a sua volta è formato da due parti: il metencefalo, che darà 8

11 origine al ponte e al cervelletto, e il mielencefalo. II confine tra queste due porzioni è segnato da una flessura nota come flessura pontina. La cavità del midollo spinale, il canale centrale, comunica con quella delle vescicole encefaliche. La cavità del rombencefalo è nota come quarto ventricolo, quella del diencefalo come terzo ventricolo, e quelle degli emisferi cerebrali come ventricoli laterali. Il 3 e il 4 ventricolo sono collegati tra di loro attraverso il canale del mesencefalo. Questo canale si restringe notevolmente ed è noto con il nome di acquedotto di Silvio. I ventricoli laterali comunicano con il 3 ventricolo attraverso i forami interventricolari di Monro. Midollo spinale STRATI NEUROEPITELIALE, MANTELLARE E MARGINALE La parete del tubo neurale chiuso da poco tempo è costituita da cellule neuroepiteliali. Esse si estendono per tutto lo spessore della parete e formano un epitelio pseudostratificato spesso. Queste cellule sono collegate tra di loro da complessi giunzionali a livello del lume del tubo. Durante lo stadio della doccia neurale e immediatamente dopo la chiusura del tubo, le cellule si dividono rapidamente, dando origine a un numero crescente di cellule neuroepiteliali. Globalmente, esse vengono indicate come strato neuroepiteliale o neuroepitelio. Avvenuta la chiusura del tubo neurale, le cellule neuroepiteliali incominciano a dare origine a un altro tipo cellulare, che è caratterizzato da un nucleo largo e rotondo con nucleoplasma pallido e nucleolo scuro. Queste cellule sono le cellule nervose primitive o neuroblasti. Esse formano una zona che circonda lo strato neuroepiteliale, nota come strato mantellare. Lo strato mantellare darà origine in seguito alla sostanza grigia del midollo spinale. Lo strato più esterno del midollo spinale contiene fibre nervose che provengono dai neuroblasti dello strato mantellare, ed è noto come strato marginale. In seguito alla mielinizzazione delle fibre nervose, questo strato acquista un aspetto biancastro ed è pertanto indicato col nome di sostanza bianca del midollo spinale. 9

12 Embriologia del sistema nervoso centrale LAMINE BASALE, ALARE, DEL TETTO E DEL PAVIMENTO Per effetto del continuo aggiungersi di neuroblasti nello strato del mantello, le due pareti laterali del tubo neurale presentano un ispessimento ventrale e uno dorsale. Gli ispessimenti ventrali, le lamine basali, contengono le cellule delle corna ventrali motrici e formano le aree motorie del midollo spinale; gli ispessimenti dorsali, le lamine alari, formano le aree sensoriali. Un solco longitudinale, il solco limitante, segna il confine tra le due aree. Le porzioni mediane dorsale e ventrale del tubo neurale, note come lamine del tetto e del pavimento rispettivamente, non contengono neuroblasti e servono principalmente da zone di passaggio per le fibre nervose che vanno da un lato all altro. In aggiunta al corno ventrale motore e al corno dorsale sensoriale, un gruppo di neuroni si accumula tra le due aree precedenti e determina la formazione di un piccolo corno intermedio. Questo corno contiene neuroni della porzione simpatica del sistema nervoso autonomo ed è presente solo ai livelli toracico e lombare superiore (L2-L3) del midollo spinale. DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA Cellule nervose I neuroblasti o cellule nervose primitive originano esclusivamente dalla divisione delle cellule neuroepiteliali. Inizialmente essi hanno un processo centrale che si estende fino al lume (dendrite transitorio) ma quando migrano nello strato del mantello, questo processo scompare, e i neuroblasti sono temporaneamente rotondeggianti e apolari. Con l ulteriore differenziazione, compaiono due nuovi processi citoplasmatici, localizzati su versanti opposti del corpo cellulare, formandosi così i neuroblasti bipolari. Il processo a un estremità della cellula si allunga rapidamente per formare l assone primitivo, mentre il processo localizzato al polo opposto presenta un certo numero di ramificazioni citoplasmatiche, i dendriti primitivi. La cellula viene adesso indicata come neuroblasto multipolare e con l ulteriore sviluppo diverrà la cellula nervosa matura o neurone. Una volta formatisi, i neuroblasti perdono 10

13 la loro capacita di dividersi. Gli assoni dei neuroni della lamina basale si fanno strada attraverso la zona marginale e diventano riconoscibili sulla superficie ventrale del midollo. Essi vengono globalmente indicati col nome di radici ventrali motorie del nervo spinale e conducono impulsi motori dal midollo spinale ai muscoli. Gli assoni dei neuroni del corno dorsale sensitivo (lamina alare) si comportano differentemente da quelli del corno ventrale. Essi penetrano nello strato marginale del midollo, nel quale si portano a livelli superiori o inferiori formando neuroni di associazione. Cellule gliali La maggioranza delle primitive cellule di supporto, i glioblasti, sono formate dalle cellule neuroepiteliali dopo che la produzione dei neuroblasti è cessata. Dallo strato neuroepiteliale, i glioblasti migrano negli strati mantellare e marginale. Nello strato mantellare, essi si differenziano in astrociti protoplasmatici e fibrillari. Un altro tipo di cellule di supporto probabilmente derivate dai glioblasti sono le cellule oligodendrogliali. Esse si trovano principalmente nello strato marginale e formano le guaine mieliniche intorno agli assoni che salgono e discendono nello strato marginale. Nella seconda metà dello sviluppo, un terzo tipo di cellule di supporto, le cellule microgliari, compare nel SNC. Questo tipo cellulare ha caratteristiche fagocitarie ed è derivato dal mesenchima. Quando le cellule neuroepiteliali cessano di produrre neuroblasti e glioblasti, si differenziano da ultimo in cellule ependimali che rivestono il canale centrale del midollo spinale. Cellule della cresta neurale Durante la fase di formazione delle pieghe neurali, lungo ciascun margine della doccia neurale compare un gruppo di cellule. Esse, di origine ectodermica, note come cellule della cresta neurale, formano temporaneamente una zona intermedia fra il tubo e la superficie ectodermica. Questa zona si estende per tutta la lunghezza del tubo neurale, e cellule della cresta migrano da questa 11

14 Embriologia del sistema nervoso centrale regione in direzione laterale. Alcune di queste cellule danno origine ai gangli sensitivi (gangli delle radici dorsali) dei nervi spinali. Nell ulteriore sviluppo, i neuroblasti dei gangli sensitivi danno origine a due processi. I processi che crescono in direzione centripeta penetrano nella porzione dorsale del tubo neurale. Nel midollo spinale essi o terminano nel corno dorsale o ascendono lungo lo strato marginale fino a uno dei centri encefalici superiori. Questi processi vengono indicati collettivamente col nome di radice dorsale sensitiva del nervo spinale. I processi che crescono verso la periferia si addossano alle fibre delle radici ventrali motrici e partecipano cosi alla formazione del tronco del nervo spinale. Da ultimo, questi processi terminano negli organuli recettoriali sensitivi. Quindi, i neuroblasti dei gangli sensitivi danno origine ai neuroni della radice dorsale. Oltre a formare i neuroni dei gangli sensitivi, le cellule della cresta neurale si differenziano nei neuroblasti del sistema simpatico, nelle cellule di Schwann, nelle cellule pigmentate, negli odontoblasti, nelle meningi e nel mesenchima degli archi faringei. Nervi spinali Fibre nervose motrici iniziano a comparire nella 4^ settimana di sviluppo, originando da cellule nervose localizzate nelle lamine basali (corna ventrali) del midollo spinale. Queste fibre si raccolgono in fasci noti come radici nervose ventrali. Le radici nervose dorsali si formano come fasci di fibre che originano da cellule presenti nei gangli delle radici dorsali (gangli spinali). I processi centripeti provenienti da questi gangli formano fasci che penetrano nel midollo spinale a livello delle corna dorsali. I processi periferici si uniscono alle radici ventrali per formare il nervo spinale. Quasi subito, i nervi spinali si dividono in rami primari dorsale e ventrale. I rami primari dorsali innervano la muscolatura dorsale assiale, le articolazioni vertebrali e la cute del dorso. I rami primari ventrali innervano gli arti e la parete ventrale del corpo e formano i principali plessi nervosi (cervicale, brachiale e lombosacrale). 12

15 Mielinizzazione La mielinizzazione dei nervi periferici viene realizzata dalle cellule di Schwann. Queste originano dalla cresta neurale, migrano alla periferia, e si avvolgono intorno agli assoni formando in tal modo la guaina neurilemmatica. A partire dal 4 mese di vita fetale, numerose fibre nervose acquistano un aspetto biancastro per effetto della formazione dell involucro mielinico, il quale è formato da molteplici avvolgimenti della membrana della cellula di Schwann intorno all assone. La guaina mielinica che circonda le fibre nervose del midollo spinale ha origine completamente diversa, dal momento che è formata dagli oligodendrociti. Benché la mielinizzazione delle fibre nervose del midollo spinale inizi all incirca al 4 mese di vita intrauterina, alcune fibre motrici che discendono da centri encefalici superiori al midollo spinale, non vengono mielinizzate fino al primo anno di vita postnatale. I fasci del sistema nervoso vengono mielinizzati all incirca all epoca in cui iniziano a funzionare. CAMBIAMENTI DI POSIZIONE DEL MIDOLLO Al 3 mese di sviluppo, il midollo spinale si estende per tutta la lunghezza dell embrione e i nervi spinali passano attraverso i forami di coniugazione al loro livello di origine. Comunque, con l ulteriore sviluppo la colonna vertebrale e la dura si allungano più rapidamente del tubo neurale, e l estremità terminale del midollo spinale gradualmente si sposta a un livello più alto. Alla nascita tale estremità è localizzata a livello della 3^ vertebra lombare. Per effetto di questa discrepanza nella crescita, i nervi spinali decorrono obliquamente dal loro segmento di origine nel midollo spinale, fino al corrispondente livello della colonna vertebrale. La dura rimane attaccata alla colonna vertebrale a livello coccigeo. Nell adulto, il midollo spinale termina a livello di L2-L3. Al di sotto di queste vertebre, un prolungamento filiforme di pia madre forma il filum terminale, che indica il tratto regredito di midollo spinale ed è attaccato al periostio della 1^ vertebra coccigea. Le fibre nervose al di sotto dell estremità terminale del midollo vengono collettivamente indicate col nome di cauda equina. Quando si 13

16 Embriologia del sistema nervoso centrale preleva il liquido cerebrospinale durante una puntura lombare, l ago viene inserito a livello lombare inferiore, evitando in tal modo l estremità inferiore del midollo. Encefalo Lamine basali e alari distinte, rappresentanti rispettivamente aree motorie e sensitive, si ritrovano da ciascun lato della linea mediana nel rombencefalo e nel mesencefalo. Nel prosencefalo, tuttavia, le lamine alari sono molto sviluppate mentre le lamine basali sono ridotte. ROMBENCEFALO Il rombencefalo è costituito dal mielencefalo, la più caudale delle vescicole encefaliche, e dal metencefalo, che si estende dalla flessura pontina all istmo rombencefalico. MIELENCEFALO Il mielencefalo è una vescicola encefalica che da origine al midollo allungato e differisce dal midollo spinale per il fatto che le sue pareti laterali sono spostate all infuori. Lamine alari e basali separate dal solco limitante sono chiaramente distinguibili. La lamina basale, similmente a quella del midollo spinale contiene nuclei motori. Questi nuclei sono divisi in tre gruppi: un gruppo mediale efferente somatico; un gruppo intermedio efferente viscerale speciale; e un gruppo laterale efferente viscerale generale. Il primo gruppo contiene neuroni motori, che formano la continuazione cefalica delle cellule del corno anteriore. Dal momento che questo gruppo efferente somatico continua rostralmente nel mesencefalo, esso viene indicato come la colonna motoria efferente somatica. Nel mielencefalo, essa comprende i neuroni del nervo ipoglosso che innerva la muscolatura linguale. Nel metencefalo e nel mesencefalo, la colonna è costituita da neuroni dei nervi abducente, trocleare e oculomotore comune, rispettivamente. Questi nervi si distribuiscono alla muscolatura oculare. Il gruppo efferente viscerale speciale si estende nel metencefalo, formando la colonna motrice efferente viscerale speciale. I suoi neuroni motori innervano la muscolatura striata degli archi faringei. Nel mielencefalo, la colonna è 14

17 rappresentata da neuroni dei nervi accessorio, vago e glossofaringeo. Il gruppo efferente generale viscerale contiene neuroni motori che innervano la muscolatura involontaria del tratto respiratorio, del tratto intestinale e del cuore. La lamina alare contiene tre gruppi di nuclei di relais sensoriali. Quello più laterale di essi, gruppo somatico afferente (sensoriale) riceve afferenze dall orecchio e dalla superficie del capo attraverso i nervi vestibolococleare e trigemino. Il gruppo intermedio o afferente viscerale speciale riceve afferenze dai calici gustativi della lingua e dal palato, orofaringe ed epiglottide. Il gruppo mediale o afferente viscerale generale riceve informazioni interocettive dal tratto gastrointestinale e dal cuore. La lamina del tetto del mielencefalo è costituita da un singolo strato di cellule ependimali rivestito da mesenchima vascolare, la pia madre. Le due strutture costituiscono insieme la tela corioidea. Per l attiva proliferazione del mesenchima vascolare, un certo numero di invaginazioni sacciformi sporge nella cavità ventricolare sottostante. Queste invaginazioni a ciuffo formano il plesso corioideo che produce il liquido cerebrospinale. METENCEFALO Il metencefalo, come il mielencefalo, è caratterizzato dalle lamine basale e alare. Comunque, si formano due nuove componenti: il cervelletto, che funziona come centro di coordinazione per la postura e il movimento; e il ponte, attraverso il quale passano le fibre nervose che collegano il midollo spinale con la corteccia cerebrale e cerebellare. Ciascuna lamina basale del metencefalo contiene tre gruppi di neuroni motori: il gruppo mediale efferente somatico, che dà origine al nucleo del nervo abducente; il gruppo efferente viscerale speciale, che contiene i nuclei dei nervi trigemino e facciale, i quali innervano la muscolatura del I e II arco faringeo; e il gruppo efferente viscerale generale, i cui assoni innervano le ghiandole sottomandibolare e sottolinguale. Lo strato marginale delle lamine basali del metencefalo si espande e dà passaggio alle fibre nervose che collegano la corteccia cerebrale e quella cerebellare con il midollo spinale. Per tale motivo, questa porzione del 15

18 Embriologia del sistema nervoso centrale metencefalo e chiamata ponte. Oltre alle fibre nervose, il ponte contiene i nuclei pontini, che originano nelle lamine alari del metencefalo e del mielencefalo. Le lamine alari del metencefalo contengono tre gruppi di nuclei sensitivi: un gruppo laterale afferente somatico, che contiene i neuroni del nervo trigemino e una piccola porzione del complesso vestibolococleare; il gruppo afferente viscerale speciale; e il gruppo afferente viscerale generale. CERVELLETTO Le parti dorsolaterali delle lamine alari si incurvano medialmente e formano i labbri romboidali. Nella porzione caudale del metencefalo i labbri romboidali sono ampiamente separati, ma immediatamente al di sotto del mesencefalo essi si riavvicinano tra di loro sulla linea mediana. Per effetto di un ulteriore accentuazione della flessura pontina, i labbri romboidali vengono compressi in direzione cefalocaudale e formano la lamina cerebellare. Nell embrione di 12 settimane questa lamina mostra una piccola porzione mediana, il verme, e due porzioni laterali, gli emisferi. Una fessura trasversa separa precocemente il nodulo dal verme e il flocculo laterale, dagli emisferi. Questo lobo flocculonodulare e filogeneticamente la parte più primitiva del cervelletto. Da principio, la lamina cerebellare consiste degli strati neuroepiteliale, mantellare e marginale. Nell ulteriore sviluppo, cellule formate dal neuroepitelio migrano alla superficie del cervelletto per formare lo strato granulare esterno. Cellule di questo strato conservano la loro capacità di dividersi e formano una zona di proliferazione sulla superficie del cervelletto. Nel 6 mese di sviluppo, lo strato granulare esterno dà origine a vari tipi cellulari. Queste cellule migrano verso le cellule di Purkinje che si stanno differenziando e danno origine alle cellule dei granuli, dei canestri e alle cellule stellate. La corteccia del cervelletto, costituita da cellule di Purkinje, neuroni del II tipo di Golgi, e neuroni prodotti dallo strato granulare esterno, raggiunge la sua morfologia definitiva dopo la nascita. I nuclei cerebellari profondi, quali il nucleo dentato, raggiungono la loro posizione definitiva prima della nascita. MESENCEFALO II mesencefalo è morfologicamente la prima delle vescicole encefaliche a 16

19 comparire. Ciascuna lamina basale contiene due gruppi di nuclei motori: un gruppo mediale efferente somatico, rappresentato dai nervi oculomotore comune e trocleare, che innervano la muscolatura oculare; e un piccolo gruppo efferente viscerale generale, rappresentato dal nucleo di Edinger-Westphal, che innerva il muscolo sfintere della pupilla. Lo strato marginale di ciascuna lamina basale si allarga e forma la crus cerebri. Queste crura danno passaggio alle fibre nervose che discendono dalla corteccia cerebrale verso i centri inferiori del ponte e del midollo spinale. Inizialmente, le lamine alari del mesencefalo appaiono sotto forma di due rilievi longitudinali separati da una lieve depressione mediana. Nell ulteriore sviluppo, una doccia trasversale divide ciascun rilievo in un collicolo anteriore (superiore) e uno posteriore (inferiore). Il collicolo posteriore serve da stazione di relais sinaptica per i riflessi uditivi; i collicoli anteriori funzionano da centri di correlazione e riflesso per gli impulsi visivi. I collicoli sono formati da ondate successive di neuroblasti che migrano nella sovrastante zona marginale, dove si dispongono in strati. DIENCEFALO Lamina del tetto ed epifisi Il diencefalo si sviluppa dalla porzione mediana del prosencefalo e si ritiene che consista di una lamina del tetto e di due lamine alari, ma che manchi della lamina del pavimento e delle lamine basali. La lamina del tetto del diencefalo è formata da un singolo strato di cellule ependimali rivestito da mesenchima vascolare. Questi due componenti danno origine insieme al plesso corioideo del III ventricolo. La porzione più caudale della lamina del tetto dà origine alla ghiandola pineale o epifisi. Questa formazione inizialmente appare sotto forma di ispessimento epiteliale sulla linea mediana, ma dalla 7^ settimana inizia a evaginarsi. Da ultimo, essa diventa un organo solido localizzato al di sopra del tetto del mesencefalo e funziona da canale attraverso il quale la luce e l oscurità influenzano i ritmi endocrini e comportamentali. Nell adulto, nell epifisi frequentemente si formano piccole calcificazioni, ed essa serve, pertanto, da riferimento nelle radiografie del 17

20 Embriologia del sistema nervoso centrale cranio. Lamina alare, talamo e ipotalamo Le lamine alari formano le pareti laterali del diencefalo. Una doccia, il solco ipotalamico, divide ciascuna lamina in una regione dorsale e una ventrale, il talamo e l ipotalamo, rispettivamente. Per effetto dell attività proliferativa, il talamo gradualmente si proietta nella cavità compresa nel diencefalo. Frequentemente, tale espansione è così rilevante che le regioni talamiche del lato destro e sinistro si fondono sulla linea mediana, formando così la massa intermedia o connessione intertalamica. L ipotalamo, che deriva dalla porzione inferiore della lamina alare, si differenzia in un certo numero di aree nucleari, che servono da centri regolatori delle funzioni viscerali quali il sonno, la digestione, la temperatura corporea, e il comportamento emozionale. Uno di questi gruppi, il corpo mammillare, forma una distinta protuberanza sulla superficie ventrale dell ipotalamo, su ciascun lato della linea mediana. Ipofisi o ghiandola pituitaria L ipofisi o ghiandola pituitaria si sviluppa da due parti completamente differenti: un evaginazione ectodermica dello stomodeo immediatamente davanti alla membrana buccofaringea, nota come tasca di Rathke; e un evaginazione discendente del diencefalo, l infundibolo. Nell embrione di circa 3 settimane, la tasca di Rathke si presenta come un evaginazione della cavità orale e, successivamente, si accresce in direzione dorsale verso l infundibolo. Dalla fine del 2 mese, essa perde la connessione con la cavità orale e si pone in stretto contatto con l infundibolo. Nell ulteriore sviluppo, cellule della parete anteriore della tasca di Rathke, si moltiplicano rapidamente e formano il lobo anteriore dell ipofisi o adenoipofisi. Una piccola propaggine di questo lobo, la pars tuberalis, si accresce lungo il peduncolo infundibolare e da ultimo lo circonda. La parete posteriore della tasca di Rathke dà origine alla pars intermedia, che nell uomo sembra avere scarsa importanza. L infundibolo dà origine al peduncolo e alla pars nervosa o lobo posteriore 18

21 dell ipofisi (neuroipofisi). Essa è costituita da cellule neurogliari. Inoltre, contiene un certo numero di fibre nervose che provengono da neuroni dell area ipotalamica. TELENCEFALO Il telencefalo, la più rostrale delle vescicole encefaliche, consiste di due evaginazioni laterali, gli emisferi cerebrali, e di una porzione mediana, la lamina terminale. Le cavità degli emisferi, i ventricoli laterali, comunicano con la cavità del diencefalo attraverso i forami interventricolari di Monro. Emisferi cerebrali Gli emisferi cerebrali originano all inizio della 5^ settimana di sviluppo come evaginazioni bilaterali delle pareti laterali del prosencefalo. Dalla metà del 2 mese, la parte basale degli emisferi (cioè la parte che inizialmente formava l estensione ventrale del talamo) inizia ad accrescersi. Come conseguenza quest area sporge nella cavità del ventricolo laterale così come nel pavimento del forame di Monro. Nelle sezioni trasverse, questa regione in rapido accrescimento, presenta un aspetto striato e, per tale motivo, e indicata come corpo striato. Nella regione in cui la parete dell emisfero è attaccata al tetto del diencefalo, non si sviluppano neuroblasti e tale zona rimane molto sottile. A tale livello la parete dell emisfero è formata da un singolo strato di cellule ependimali rivestito da mesenchima vascolare che insieme formano il plesso corioideo. Quest ultimo avrebbe dovuto costituire il tetto dell emisfero, ma per effetto della crescita disomogenea delle varie parti dell emisfero, esso sporge nel ventricolo laterale lungo una linea nota come fessura corioidea. Subito al di sopra di questa fessura, la parete dell emisfero si ispessisce formando l ippocampo. Questa struttura, che ha principalmente una funzione olfattiva, progressivamente sporge nel ventricolo laterale. Con l ulteriore espansione, gli emisferi ricoprono la superficie laterale del diencefalo, il mesencefalo e la porzione cefalica del metencefalo. Il corpo striato, essendo una parte della parete dell emisfero, si espande egualmente in direzione posteriore e si divide in due parti: una porzione dorsomediale, il nucleo caudato, e una porzione ventrolaterale, il nucleo lenticolare. Tale 19

22 Embriologia del sistema nervoso centrale divisione e realizzata da assoni diretti alla corteccia dell emisfero o da essa provenienti che attraversano la massa nucleare del corpo striato. Il fascio di fibre così formato è noto come capsula interna. Nello stesso tempo, la parete mediale dell emisfero e la parete laterale del diencefalo si fondono, e il nucleo caudato e il talamo si pongono in stretto contatto. Il continuo accrescimento degli emisferi cerebrali in direzione anteriore, dorsale e inferiore comporta la formazione dei lobi frontale, temporale e occipitale, rispettivamente. Con il rallentamento della crescita nella regione che riveste il corpo striato, l area tra i lobi frontale e temporale si infossa e viene detta insula. Questa regione viene successivamente sopravanzata dai lobi adiacenti, e all epoca della nascita, è pressocché completamente nascosta. Durante la parte finale della vita fetale, la superficie degli emisferi cerebrali cresce così rapidamente e forma un gran numero di circonvoluzioni (giri) separati da fessure e solchi. Sviluppo della corteccia La corteccia cerebrale si sviluppa dal pallio, che si può dividere in due regioni: il paleopallio e l archipallio, aree localizzate immediatamente a lato del corpo striato e il neopallio, posto tra l ip-pocampo (archipallio) e il paleopallio. Nel neopallio, ondate di neuroblasti migrano in sede subpiale e qui si differenziano in neuroni completamente maturi. Quando giunge l ondata seguente di neuroblasti, questi ultimi migrano attraverso gli strati cellulari precedentemente formati, fino a giungere in posizione subpiale. Quindi, i neuroblasti formatisi per primi occupano una posizione profonda nella corteccia, mentre quelli formatisi successivamente acquistano una posizione più superficiale. Alla nascita, la corteccia ha un aspetto stratificato per la differenziazione delle cellule in strati differenti. La corteccia motoria contiene un gran numero di cellule piramidali, mentre le aree sensoriali sono caratterizzate da cellule granulari. Commissure Nell adulto, l emisfero destro e il sinistro sono collegati da numerosi fasci di 20

23 fibre, le commissure, che attraversano la linea mediana. I fasci di fibre più importanti passano attraverso la lamina terminate. Il primo fascio di connessione che compare è la commissura anteriore. Essa è costituita da fibre che collegano il bulbo olfattivo e le aree cerebrali correlate di un emisfero a quelle del lato opposto. La seconda ad apparire è la commissura dell ippocampo o fornice. Le sue fibre originano nell ippocampo e convergono sulla lamina terminale in stretta vicinanza della lamina del tetto del diencefalo. Da qui, le fibre continuano il loro decorso formando un sistema che si incurva immediatamente all esterno della fessura corioidea, fino al corpo mammillare e all ipotalamo. La commissura più importante è il corpo calloso. Esso compare dalla 10^ settimana di sviluppo e collega le aree non olfattorie della corteccia cerebrale di destra e di sinistra. Inizialmente, esso forma un piccolo fascio della lamina terminale. Per effetto della continua espansione del neopallio, comunque, esso si estende dapprima in avanti e quindi indietro, disponendosi pertanto ad arco al di sopra del sottile tetto del diencefalo. In aggiunta alle tre commessure che si sviluppano nella lamina terminale, ne compaiono altre tre. Due di esse, le commessure posteriore e abenulare, sono localizzate subito al di sotto e rostralmente al peduncolo della ghiandola pineale. La terza, il chiasma ottico, compare nella parete rostrale del diencefalo e contiene fibre delle meta mediali della retina. NERVI CRANICI Dalla 4^ settimana di sviluppo, sono presenti i nuclei per tutti e 12 i nervi cranici. Tutti, eccetto il nervo olfattivo (I) e quello ottico (II) derivano dal tronco cerebrale, e di questi solo l oculomotore (III) origina fuori della regione del rombencefalo. In quest ultimo, centri proliferativi nel neuroepitelio costituiscono otto distinti segmenti noti come rombomeri. Alcuni rombomeri danno origine ai nuclei motori dei nervi cranici IV, V, VI, VII, IX, X, XI e XII. La formazione di questo schema segmentale sembra essere diretto dal mesoderma situato nei somitomeri posti al di sotto del neuroepitelio. I neuroni motori per i nuclei dei nervi cranici sono localizzati all interno del tronco cerebrale, mentre i gangli sensoriali sono posti fuori dall encefalo. 21

24 Embriologia del sistema nervoso centrale Perciò, l organizzazione dei nervi cranici è omologa a quella dei nervi spinali, benché non tutti i nervi cranici contengano fibre sia motrici sia sensitive (Tab. 20.1). L origine dei gangli sensoriali dei nervi cranici è dai placodi ectodermici e dalle cellule della cresta neurale. I placodi ectodermici comprendono quello nasale, otico, e quattro placodi epibranchiali rappresentati da ispessimenti ectodermici dorsali agli archi faringei (branchiali). I placodi epibranchiali contribuiscono alla formazione dei gangli per i nervi degli archi faringei (V, VII, IX e X). I gangli parasimpatici (efferenti viscerali) sono derivati dalle cellule della cresta neurale, e le loro fibre sono veicolate dai nervi cranici III, VII, IX e X (vedi Tab. 20.1). Sistema nervoso autonomo Funzionalmente, il sistema nervoso autonomo può essere diviso in due unita: una componente simpatica, che è localizzata nella regione toracolombare, e una componente parasimpatica, posta nelle regioni cefalica e sacrale. SISTEMA NERVOSO SIMPATICO Nella 5^ settimana di sviluppo, cellule originate nella cresta neurale della regione toracica migrano ai lati del midollo spinale verso la regione posta subito al di sotto dell aorta dorsale. Qui, esse formano una catena bilaterale di gangli simpatici disposti in modo segmentale e interconnessi da fibre nervose longitudinali. Insieme, essi formano le catene simpatiche poste da ciascun lato della colonna vertebrale. Dalla loro posizione nel torace, i neuroblasti migrano verso le regioni cervicale e lombosacrale, portando così le catene simpatiche alla loro lunghezza definitiva. Benché, inizialmente, i gangli siano disposti segmentalmente, questa disposizione in seguito viene persa, in particolar modo nella regione cervicale, per la fusione dei gangli. Alcuni neuroblasti simpatici migrano al davanti dell aorta per formare i gangli preaortici, come il celiaco e il mesenterico. Altre cellule simpatiche migrano verso il cuore, i polmoni e il tratto gastrointestinale, dove danno origine ai plessi simpatici degli organi. Una volta che le catene simpatiche si sono costituite, le fibre nervose originate nella colonna visceroeffettrice (corno intermedio) dei mielomeri toracolombari 22

25 penetrano nei gangli della catena. Alcune di queste fibre nervose contraggono sinapsi allo stesso livello nelle catene simpatiche o passano attraverso le catene per raggiungere i gangli preaortici o collaterali. Esse sono chiamate fibre pregangliari, sono mielinizzate, e stimolano le cellule dei gangli simpatici. Passando dai nervi spinali ai gangli simpatici, esse formano i cosiddetti rami comunicanti bianchi. Poiché la colonna visceroeffettrice si estende solo dal I segmento toracico al II o III segmento lombare del midollo spinale, i rami bianchi si trovano solo a questi livelli. Gli assoni delle cellule gangliari simpatiche vengono detti fibre postgangliari e non sono mielinizzati. Essi passano o agli altri livelli della catena simpatica o si portano al cuore, ai polmoni, e al tratto intestinale. Altre fibre, note come rami comunicanti grigi, passano dalla catena simpatica ai nervi spinali e da essi ai vasi sanguigni periferici, ai peli, e alle ghiandole sudoripare. I rami comunicanti grigi si trovano a tutti i livelli del midollo spinale. Ghiandola surrenale La ghiandola surrenale si sviluppa da due componenti: una parte mesodermica, che forma la corticale, e una parte ectodermica, che forma la midollare. Durante la 5^ settimana di sviluppo, cellule mesoteliali situate tra la radice del mesentere e le gonadi in sviluppo iniziano a proliferare e penetrano nel mesenchima sottostante. Qui, esse si differenziano in grandi organi acidofili, che formano la corticale primitiva o fetale delle ghiandole surrenali. Subito dopo, una seconda ondata di cellule mesoteliali penetra nel mesenchima e circonda la primitiva massa cellulare acidofila. Queste cellule, più piccole della prima ondata, più tardi formano la corticale definitiva della ghiandola. Dopo la nascita, la corticale fetale regredisce rapidamente eccetto che nel suo strato più esterno, che si differenzia nella zona reticolare. La struttura definitiva della corticale non viene raggiunta fino alla pubertà. Mentre la corticale fetale si sta formando, cellule originate nel sistema simpatico (cellule della cresta neurale) invadono il suo versante mediale, dove si dispongono in cordoni e isolotti. Queste cellule danno origine alla midollare della ghiandola surrenale. Esse si colorano in giallo-bruno con i sali di cromo e, perciò, sono dette cromaffini. Durante la vita embrionale, le cellule cromaffini 23