SCREENING DEI FATTORI DI RISCHIO DEL PIEDE DIABETICO

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1 SCREENING DEI FATTORI DI RISCHIO DEL PIEDE DIABETICO Manuela Mantero e Vincenzo Curci UO Medicina II Diabetologia Casa di Cura Santa Maria, Castellanza, Varese Introduzione al problema piede diabetico E noto che i diabetici siano pazienti ad alto rischio per gravi complicanze, tra le quali le patologie a livello del piede, sia d origine vascolare sia per la presenza di neuropatia, sia di origine mista (piede neuro-ischemico). La definizione di piede diabetico del Gruppo di Studio del Piede Diabetico della SID è il piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica. Dunque per piede diabetico s intende non solo il piede ulcerato o infetto ma anche il piede privo di lesioni ma a rischio di ulcerazione. L entità del problema è rilevante, se si considera che al mondo è stimata la presenza di oltre 150 milioni di diabetici, destinati approssimativamente per il 15% dei casi a sviluppare nel corso della vita una lesione del piede; di questi una percentuale ancora troppo elevata va incontro ad interventi chirurgici demolitivi, ossia ad amputazioni minori (parte del piede) e maggiori (gamba coscia) FIG 1. Neuropatia sensitiva Neuropatia motoria Infezione trauma ulcera rallentata guarigione gangrena Ridotto allarme Iperpressione plantare VASCULOPATIA VASCULOPATIA amputazione Fig.1 Si stima che tali amputazioni potrebbero essere sensibilmente ridotte (fino al 50%) se si mettessero in atto misure di prevenzione, che consistono nell educazione del diabetico alla semplice cura dei suoi piedi e nello screening dei fattori di rischio del piede diabetico, ossia nell identificazione, da parte dei medici (in particolare Diabetologi) dei soggetti a rischio di lesioni. In questa sezione di Approfondimenti il nostro intento iniziale è quello di educare il paziente diabetico (complicato/non complicato da patologie d organo) alla cura dei suoi piedi, ossia a banali attenzioni quotidiane, e di sensibilizzare il medico a non trascurare mai la prevenzione primaria/secondaria di complicanze così invalidanti ed a peso sociale rilevantissimo.

2 Ad uso del paziente abbiamo redatto separatamente le Istruzioni per il paziente diabetico alla cura del piede. Frequenza di valutazione del piede diabetico Ogni paziente diabetico alla prima valutazione specialistica diabetologica dovrebbe essere sottoposto anche all esame clinico del piede, per l identificazione del rischio di ulcerazione; l assenza di sintomi non equivale ad assenza di rischio FIG 2 e 3. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA Circa la metà dei diabetici con ulcera ischemica non ha dolore L assenza di dolore non esclude assenza di arteriopatia Il piede ischemico SPESSO non ha VISIBILITÀ TcPO 2 : 22 mmhg Fig.2 Fig.3 Tale procedura iniziale consente di: mettere immediatamente in atto le necessarie misure preventive e/o curative se indicato determinare la frequenza individuale necessaria per le successive valutazioni mediche del piede, in base all entità di rischio riscontrato sensibilizzare il paziente al problema ed educarlo all automonitoraggio e cura del piede in modo corretto. E raccomandato che l esame del piede a basso rischio ulcerativo debba essere ripetuto almeno una volta all anno; in presenza di uno o più fattori di rischio accertati le rivalutazioni dovrebbero essere intensificate (da 1 a 6 mesi) in base all entità del problema. I dati disponibili in letteratura segnalano invece che meno del 50% dei diabetici viene sottoposto ad annuale valutazione del piede. Raccolta dati anamnestici L anamnesi deve prevedere la raccolta delle seguenti informazioni: classificazione del diabete (tipo 1 o 2) durata del diabete terapia antidiabetica orale e/o insulina altra terapia medica in atto

3 tabagismo BMI assetto lipidico microalbuminuria e funzionalità renale ipertensione arteriosa presenza/assenza di complicanze cardiovascolari (cardiopatia ischemica, AOCP, vasculopatia cerebrale) e, in entrambi i casi, presenza/assenza di test diagnostici cardiovascolari di follow up/screening di tali complicanze (ECG, prova da sforzo, ecocardiografia, ecostress, coronarografia, ecodoppler arterioso arti inferiori e TSA, arteriografia) presenza/assenza di complicanze microvascolari e relativa presenza/assenza di follow up/screening di tali complicanze presenza/assenza di claudicatio, dolore a riposo, pregressa ulcera/amputazione Ispezione del piede Ricerca di: IL PIEDE NEUROPATICO E UN PIEDE DEFORME CON PRINCIPALMENTE DITA IN GRIFFE DITA IN GRIFFE PIEDE di CHARCOT fase cronica piede cavo/piatto ipercheratosi FIG 4. deformazioni ossee FIG 4 Charcot FIG 5 Fig.4 IPERCHERATOSI PLANTARE Fig.5 termotatto cianosi/pallore atrofia cutanea e/o pilifera ipoidrosi ipercheratosi ed ematoma V dito (trauma da calzatura) in piede neuro-ischemico esposizione di ulcera dopo debridement lesioni ulcerative FIG 6 e 7 Fig.6 Fig.7 Ulcera plantare da iperpressione in piede neuropatico Palpazione dei polsi Ricerca di: polso tibiale destro e sinistro polso pedidio destro e sinistro FIG 8 polso popliteo e femorale, in caso di assenza dei polsi periferici Fig.8 PALPAZIONE DEI POLSI sensibilità 71% specificità 91% per un ABI < 0.9 POLSI DA RIABITAZIONE Silverman: Am Heart J 1996

4 Riflessi Ricerca di: riflesso patellare bilaterale riflesso achilleo bilaterale, eventualmente con manovra di rinforzo fig 9 NEUROPATIA MOTORIA L assenza del riflesso Achilleo è ben correlata col rischio di ulcerazione con manovra di rinforzo Fig.9 Sensibilità tattile mediante monofilamento di Semmes-Weinstein L applicazione del monofilamento da 10 gr (5.07 Semmes-Weinstein) perpendicolarmente alla superficie cutanea in corrispondenza delle teste metatarsali e all alluce permette di rilevare la sensibilità alla pressione. Il test è predittivo di comparsa di ulcerazione se il monofilamento non è avvertito in 5 punti su 9 o in 3 punti su 6 esaminati. fig 10 SENSIBILITÀ TATTILE La sensibilità tattile può essere testata OGGETTIVAMENTE col monofilamento di Semmes-Weinstein di 10 grammi. Quando il filamento si piega, si è applicata una forza di 10 gr Fig.10 Sensibilità vibratoria Mediante biotesiometro applicato al malleolo o, in alternativa, diapason da 128 Hz o graduato in corrispondenza di zona ossea falange distale I dito è possibile rilevare un eventuale deficit di sensibilità. FIG 11 e 12. Un piede è insensibile quando la soglia vibratoria è > 25 Volt al biotesiometro. FIG 13 SENSIBILITÀ VIBRATORIA La sensibilità vibratoria può essere misurata con un diapason o un biotesiometro, applicati a livello malleolare o sul 1 dito Fig.11 Fig.12 biotesiometria Se il paziente avverte la vibrazione a un valore superiore a 25 volt il paziente ha un deficit di sensibilità vibratoria Un diabetico che abbia un deficit di SENSIBILITA TATTILE insensibile in > 3 su 6 aree testate con monofilamento o di SENSIBILITA VIBRATORIA una soglia > 25 V con biotesiometro e un paziente con PIEDE INSENSIBILE Fig.13

5 Determinazione di ABI (ankle/brachial index) o Indice di Windsor L ABI è il rapporto tra pressione sistolica alla caviglia e pressione sistolica omolaterale al braccio, entrambe misurate in decubito supino mediante Doppler ad onda continua fig. 14 PIEDE ISCHEMICO: DIAGNOSI INDICE CAVIGLIA-BRACCIO ABI 95% di SENSIBILITÀ 100% di SPECIFICITÀ nel rivelare una malattia angiograficamente Pecoraro et al: positiva Diabetes Care 1991 Fig.14 Noi consideriamo: - ABI > 1.15 non attendibile per presenza calcificazioni vascolari FIG 15 - ABI < 1 e > 0.90 possibile macroangiopatia - ABI 0.90 patologico (macroangiopatia) FIG 16 AOCP: METODI DIAGNOSTICI Più della metà dei diabetici con ulcera ischemica ha CALCIFICAZIONI che falsano i valori pressori Fig.15 ABI dx 1.0 ABI sin 0.64 Fig.16 Determinazione di pressione d ossigeno transcutanea (TcPO2) Mediante ossimetro è possibile la rilevazione di TcPO2, da effettuarsi al dorso del piede (o in atre sedi a livello dell arto inferiore, se indicato). FIG 17 L OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcPO 2 ) è un parametro di perfusione che misura il deficit FUNZIONALE di O 2 NB edema e flogosi possono falsare il valore Fig.17 Noi eseguiamo l ossimetria in caso di ABI < 1 o non calcolabile e/o di presenza di lesioni pre-ulcerative o ulcerative del piede e/o ischemia critica del piede. Tale parametro è di enorme utilità non solo a scopo diagnostico ma anche decisionale (in caso di indicazione a toilette o intervento chirurgico al piede) e per il monitoraggio nel tempo delle sue

6 variazioni, specie dopo procedure di rivascolarizzazioni distali mediante angioplastica (PTA) e/o by pass, per la valutazione dell efficacia terapeutica. Un valore di TcPO2 < 50 mmhg è patologico. Fig 18 Conclusioni OSSIMETRIA TRANSCUTANEA E un parametro cut-off: di ISCHEMIA (TASC) < 50 mmhg di efficacia terapeutica: DELTA Fig.18 L identificazione dei fattori di rischio del piede diabetico mediante lo screening che noi eseguiamo, come sopra descritto, permette di inquadrare in modo semplice, rapido e poco costoso i nostri pazienti. Ciò consente di determinare l eventuale presenza di neuropatia e/o arteriopatia diabetica, anche in assenza di lesioni, e di mettere in atto misure: - preventive quali l educazione del paziente e la prescrizione di calzature adeguate, specie se in presenza di deformità ossee ed alterazioni della biomeccanica del piede FIG 19 Calzatura di prevenzione primaria in setaflex automodellante termoformata AAAAAA Fig.19 - curative in presenza di pre-ulcerazioni o lesioni del piede - diagnostico/terapeutiche mediante ulteriori accertamenti e provvedimenti, secondo il riscontro clinico; in presenza di arteriopatia periferica ecodoppler arterioso FIG 20 e, ECODOPPLER LOCALIZZA LE OSTRUZIONI permette lo studio della placca stenosi o occlusioni Valuta il calibro venoso per by-pass Fig.20 - se indicato, arteriografia arti inferiori con contemporanea rivascolarizzazione mediante angioplastica (PTA) se fattibile FIG 21 e 22.

7 ARTERIOGRAFIA L arteriografia è l unico strumento in grado di visualizzare LE ARTERIE DEL PIEDE E CHE PERMETTE DOPO PTA LA RIVASCOLARIZZAZIONE Fig.21 Fig.22 RINGRAZIAMENTI Un grazie di cuore al Dott. Ezio Faglia, Primario UO Medicina Interna Diabetologia, Policlinico MultiMedica, Sesto San Giovanni (Milano) per i suoi preziosissimi costanti insegnamenti e per la sua attiva collaborazione nel nostro impegno quotidiano.