ARTICOLO SCIENTIFICO L ECOGRAFIA MAMMARIA CON TECNOLOGIA ZONE SONOGRAPHY NELLO SCREENING DELLE NEOPLASIE DELLA MAMMELLA

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1 ARTICOLO SCIENTIFICO L ECOGRAFIA MAMMARIA CON TECNOLOGIA ZONE SONOGRAPHY NELLO SCREENING DELLE NEOPLASIE DELLA MAMMELLA Stefano Ciatti, Roberto Benelli Introduzione Il tumore della mammella è la neoplasia più frequente, come incidenza e mortalità, nel sesso femminile. La probabilità di contrarre la neoplasia cresce progressivamente con l età. Fattori di rischio sono rappresentati da: familiarità (parentela di 1 e 2 grado), predisposizione genetica (portatrici delle mutazioni BRCA1 e BRCA2 che sono più frequenti fra gli ebrei mitteleuropei), obesità ( in particolare dopo la menopausa ), uso dei contraccettivi orali a base di estrogeni, il consumo di alcol (incremento del tasso di ormoni steroidei circolanti), e l abitudine al fumo non confermata da tutti gli studi. Circa l obesità quella più incriminata è l obesità addominale che rappresenta anche un fattore di rischio per l endometrio. Il rischio sembra paragonabile a quello dovuto alla familiarità. Condizioni predisponenti sono rappresentate anche dal menarca precoce e/o dalla menopausa tardiva, dalla nulliparità, la primiparità tardiva (gravidanze dopo 30 anni ) e l esposizione a radiazioni ionizzanti (terapia radiante utilizzata per il trattamento del m. di Hodgkin prima dell età di 32 anni). L 80% dei tumori colpisce donne al di sopra dei 50 anni. Nella gran parte dei casi si tratta di tumori epiteliali derivanti dall unità terminale duttulo-lobulare ed in particolare di carcinomi duttali. Solo in misura ridotta si osservano il carcinoma lobulare, midollare, colloide (mucinoso), papillare e tubulare. Fattori prognostici della neoplasia sono rappresentati dalle dimensioni della lesione alla diagnosi, dal grado istologico, dalla positività o meno dei recettori ormonali e di recettori per i fattori di crescita e dalla positività e numero delle linfoadenopatie ascellari ma soprattutto dalla presenza di metastasi. In quest ultimo caso la sopravvivenza media è di circa 24 mesi. Ciò detto è evidente come la scoperta precoce del tumore rappresenta un punto di forza per la curabilità di questa neoplasia. Dal momento che il 20% delle pazienti con carcinoma della mammella presenta anamnesi familiare positiva una particolare attenzione,nella prevenzione oncologica, deve essere rivolta ai soggetti con storia familiare positiva. Nell ultimo decennio si è assistito alla riduzione della mortalità per carcinoma mammario. Questo fenomeno è attribuito, in gran parte, all attuazione dei programmi di screening, ai frequenti controlli periodici spontanei, alla esecuzione di 13

2 interventi chirurgici tempestivi su neoplasie scoperte ancora in fase iniziale. Poichè negli stadi iniziali il tumore non provoca alcun disturbo, nè sintomatologia dolorosa, che è tipica invece delle variazioni ormonali collegate al ciclo mestruale, la sua rilevazione è affidata solo ai programmi di screening. Le linee guida internazionali prevedono uno screening organizzato con la esecuzione di una mammografia ogni due anni solo fra i 50 ed i 69 anni. E stato infatti dimostrato che un tale programma è in grado di ridurre del 35% le probabilità di morte per carcinoma mammario. Nei programmi di screening organizzati le donne, dall età di 50 anni, ricevono a domicilio una lettera da parte della ASL di appartenenza con l invito all esecuzione dell esame. Nelle donne particolarmente a rischio sono tuttavia indicati uno o più controlli annuali spontanei. Recentemente è stato proposto di estendere lo screening alla fascia di età fra 40 e 49 anni e, per soggetti a rischio anche dopo i 30 anni. In quest ultimo caso deve essere deciso l esame diagnostico più idoneo dal momento che la mammografia non è applicabile. Mentre nelle donne oltre i 50 anni la mammografia rappresenta l esame diagnostico per eccellenza, nei soggetti giovani si ricorre, in misura sempre maggiore, all ecografia del seno. L esame, non essendo previsto dal Sistema Sanitario Nazionale, viene attuato su indicazione del medico di base, dello specialista, come misura volontaria, o richiesto dal Centro di Prevenzione Oncologica di riferimento a completamento di indagine mammografica. Per le donne che decidono di sottoporsi a controlli periodici sono indicati, a tutte le età, l autopalpazione del seno, la visita senologica, l ecografia mammaria, il calcolo del rischio di carcinoma mammario. Tali esami sono attuati in un unico accesso presso la Sezione pratese della LILT (Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori). Per quanto riguarda il calcolo del rischio ci siamo affidati al questionario dell NBOCC (National Breast and Ovarian Cancer Center, Per l ecografia ci avvaliamo di un ecografo Zonare con tecnologia Zone Sonography di recente acquisizione. Ecografia mammaria Zone Sonography L ecografia mammaria è particolarmente indicata nelle donne giovani perchè è in grado di studiare con accuratezza la mammella densa della donna in età giovanile. L indagine permette la diagnosi di forme tumorali millimetriche e rappresenta un prezioso complemento diagnostico della mammografia dopo 40 anni e nelle fascie di età più giovani. Recentemente sono stati sviluppati apparecchi ecografici con tecnologia Zone Sonography quali l ecografo Zonare. Gli ultrasuoni convenzionali catturano le informazioni necessarie alla formazione di una immagine attraverso un continuo lavoro di trasmissione e ricezione di centinaia di singole linee. La tecnologia ultrasonica alla base del sistema innovativo Zonare ( che prende il nome di Zone Sonography, permette di acquisire simultaneamente una note- 14

3 vole quantità di informazioni in un solo tempo. Questo tipo di trattamento degli ultrasuoni implica un software che analizza una enorme quantità di dati con un frame rate 30 volte più elevato di un ecografo tradizionale; permette inoltre di tracciare la velocità del suono a seconda del tessuto utilizzato (gli ecografi tradizionali usano esclusivamente come standard la velocità del suono nell acqua) ed il settaggio della focalizzazione avviene in maniera continua ed automatica senza considerare che l alto frame rate riduce drasticamente il rumore di fondo (Fig.1). Tutto il processo di formazione dell immagine avviene in tempi molto brevi che risultano inferiori ai sistemi convenzionali. L incremento della velocità di acquisizione permette di utilizzare contemporaneamente diverse modalità di imaging con riduzione degli artefatti. L elaborazione avviene via software e comporta diverse possibilità: a) auto-optimization regola automaticamente il guadagno, la brillantezza, la velocità del suono in base alle differenze strutturali dei vari tessuti che vengono attraversati dagli ultrasuoni. Tale possibilità ha per risultato la costruzione di immagini di buona qualità; b) auto-dop trace traccia la curva Doppler spettrale con un solo tasto; c) compound harmonic permette una penetrazione più profonda del fascio ultrasonico e restituisce una migliore qualità dell immagine ripulita utilizzando la seconda armonica (I.E. con una frequenza di base di 12 MHz si ottengono informazioni da 24 MHz); d) virtual apex arrey ingrandisce l immagine in modo superiore agli ultrasuoni convenzionali, con maggior sensibilità del colore e delle informazioni anatomiche. Le informazioni della immagine vengono salvate in raw data per cui i guadagni possono essere riottimizzati anche una volta catturata l immagine. Questa apparecchiatura consente l installazione della elastografia che permetterà di valutare la rigidità delle lesioni confermando elementi di benignità di immagini con morfologia ecografica non maligna (siamo in contatto con il Prof. J.C. Bamber The Institute of Cancer Research: Royal Cancer Hospital - Sutton per seguire gli sviluppi di questa metodica che lo studioso sta ulteriormente implementando. Il risultato dell esame ecografico con questa apparecchiatura è una rappresentazione rapida e nitida dell esame ultrasonico che, anche nella paziente più difficile, permette di evidenziare reperti poco rilevabili con la diagnostica ecografica convenzionale. Inoltre può permettere la diagnosi di lesioni nodulari di piccolo volume mal interpretabili o non visualizzabili con la mammografia. L indagine può essere attuata nello screening del carcinoma mammario in soggetti giovani con cadenza annuale insieme alla visita senologica o ogni qual volta esiste il sospetto clinico (Figg. 2,3,4). Discussione e conclusioni La diagnosi precoce di lesioni neoplastiche della mammella è un obiettivo da raggiungere per una elevata curabilità della affezione e ridurre l incidenza di recidive. E dimostrato inoltre che uno screening 15

4 regolare di donne asintomatiche riduce il numero di decessi per carcinoma della mammella del 45%. Gli esami di screening dei tumori della mammela comprendono l autopalpazione, l esame senologico eseguito dallo specialista e le tecniche di imaging (mammografia, RMN, ecografia) eventualmente integrate con agoaspirato o agobiopsia. In accordo con le linee guida del MSKCC di NY-NY possono essere distinte quattro diverse categorie di rischio: 1 - donne con rischio normale; 2 - donne con familiarità positiva; 3 - donne con diagnosi di iperplasia atipica o di carcinoma lobulare in situ; 4 - donne con storia di terapia radiante attuata per il trattamento del m. di Hodgkin. Nelle donne con rischio normale (cat.1) è indicato l esame clinico iniziando dall età di 25 anni e l autopalpazione dall età di 20 anni. Dall età di 40 anni è consigliata la mammografia con cadenza annuale. Nelle donne appartenenti alla categoria 2 l esame clinico dovrebbe essere effettuato almeno ogni sei mesi. L ecografia annuale viene consigliata già a 25 anni e non più tardi dei 40 anni. Può inoltre essere presa in considerazione l esecuzione di risonanza magnetica nucleare. Nelle pazienti con iperplasia atipica o carcinoma in situ (cat.3) il tempo di follow-up dovrà essere più ravvicinato. La visita senologica verrà effettuata ogni tre-sei mesi e la mammografia almeno una volta all anno iniziando dal tempo della diagnosi. Anche per le pazienti trattate con radioterapia per m. di Hodgkin viene considerato un follow-up simile ai casi di categoria 3. La mammografia rimane comunque l esame diagnostico di primaria importanza nel carcinoma della mammella. La possibilità di eseguire l indagine con tecnica digitale (mammografia digitale), che è stata introdotta nel 2001, permette l impiego di una bassa dose di radiazioni ed è in grado di trasmettere le immagini a distanza per un confronto con altri centri di diagnostica computerizzata. Numerosi studi dimostrano che la mammografia digitale permette la diagnosi di un maggior numero di neoplasie sia in donne di età inferiore a 50 anni che in donne con seno denso e non ancora in menopausa. La risonanza magnetica nucleare permette lo studio tridimensionale della mammella ma richiede l iniezione endovenosa di mdc. L esame ha una maggiore sensibilità nel diagnosticare patologia tumorale rispetto ad altre metodiche di screening. Per quanto riguarda l ecografia questa viene spesso impiegata per valutare anomalie della mammella che sono rilevate durante la mammografia o l esame clinico. L indagine dipende molto dalla esperienza dell operatore ma anche dal tipo di apparecchio ecografico impiegato. Sono pertanto possibili falsi positivi che richiedono ulteriori controlli e l esecuzione di agobiopsia. Dal momento che esiste ormai una tendenza consolidata ad iniziare precocemente lo screening del carcinoma della mammella è, a nostro giudizio, utile per le pazienti che non desiderano essere sottoposte a mammografia l impiego dell ecografia che può essere ripetuta almeno una volta l anno o quando esista il sospetto clinico. L indagine può inoltre 16

5 integrare le altre tecniche di imaging (mammografia e RMN). L impiego di ecografia dotata di tecnologia Zone Sonography aggiunge probabilmente un fattore di miglioramento nelle possibilità diagnostiche delle tecniche ultrasoniche. Tale metodologia è oggi a disposizione della LILT - sezione di Prato. Iconografia Fig.1: Apparecchio ecografico Zonare Medical Systems con immagini di ecografia mammaria. Fig.2: Ecografia mammaria: cisti Fig.3: Ecografia mammaria: fibroadenoma della mammella Fig.4: Ecografia mammaria: formazione nodulare in parte solida ed in parte colliquata con microcalcificazioni riferibile a neoplasia maligna. Fig.1 17

6 Fig.1 Fig.1 18

7 Fig.4 19

8 ATTIVITA LILT IN SENOLOGIA La LILT (Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori) è un Ente Pubblico su base associativa impegnato nella lotta contro i tumori che opera dal 1922 su tutto il territorio nazionale. La sezione LILT di Prato è operativa dal Da oltre due anni ha sede in Prato in via Catani 26/3 - tel La struttura opera nel campo della prevenzione neoplastica. In particolare i campi di interesse sono la prevenzione primaria, la prevenzione secondaria, l assistenza infermieristica domiciliare ai malati oncologici, l informazione e la promozione di stili di vita salutari. Le iniziative della Lega sono sostenute dalle quote associative. Le visite e le indagini cliniche sono riservate ai soci in regola con il tesseramento annuale. La Lega Tumori sez. di Prato presenta notevoli potenzialità che sono il risultato di un ottimo lavoro espletato, in oltre un ventennio, dagli organi dirigenti che si sono succeduti nel tempo e dal crescente numero di associati. E stata costruita una struttura in cui operano decine di specialisti e personale infermieristico qualificato che possono contribuire al raggiungimento di elevati livelli di efficienza. L attuale presidente LILT Avv. Maurizio Nardi coadiuvato dal consiglio direttivo e dagli organi sanitari ha messo in ponte una serie di iniziative utili nella prevenzione oncologica. Si tratta di iniziative informative verso i pazienti ed i medici curanti sia con materiale cartaceo (Quaderni della Lega), sia con l accesso al sito web, attualmente in fase di costruzione. Vi sono inoltre iniziative sul territorio ed incontri di aggiornamento oncologico nella sede LILT a cui possono partecipare medici specialisti, medici di base, infermieri. Nell ambito della Senologia la LILT si avvale di specialisti esperti nella diagnostica ecografica. Nel 2009 sono state eseguite 2139 ecografie del seno e la richiesta di esame senologico con ecografia integrata risulta in continuo incremento tanto che nel primo semestre del 2010 sono state effettuate 1192 ecografie mammarie. Recentemente la LILT è stata dotata, per intervento della Fondazione Cariprato, di un ecografo con tecnologia Zone Sonography particolarmenre adatto allo studio della mammella. L ecografia mammaria è particolarmente indicata nella diagnostica senologica di donne giovani e come ausilio diagnostico integrativo alla mammografia. Il servizio che viene offerto da LILT consiste nella visita senologica, nella formazione all autopalpazione del seno, nella ecografia mammaria con ecografo a tecnologia Zone Sonography, nel calcolo del rischio di carcinoma della mammella, in un solo accesso. Per sensibilizzare i medici di base è in programma un incontro LILT Università-Ospedale, presso la sede della sezione pratese della Lega Tumori, sabato 27 novembre. Saranno affrontate, da numerosi relatori, le problematiche cliniche e terapeutiche del carcinoma della mammella. I medici interessati possono iscriversi gratuitamente facendo richiesta alla Segreteria organizzativa Partner-Graf Tel / o alla sede della LILT Sez. di Prato, via Catani 26 - Tel Sono stati richiesti i crediti ECM. 20