Mammotome e Classificazione B3

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO DIPARTIMENTO DI DISCIPLINE MEDICO-CHIRURGICHE ISTITUTO DI RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA DIRETTORE: PROF. G. GANDINI Mammotome e Classificazione B3 Rebecca Senetta Pier Paolo Campanino Mercoledì 20 Maggio 2009

2 Vacuum Assisted Core-Biopsy (VACB) Mammotome (Ethicon Endosurgery) primo sistema introdotto nella pratica clinica nel 1995 Recentemente altri sistemi sono stati commercializzati: ATEC (Suros Hologic) EnCore (SenoRx) Vacora (BARD)

3 CARATTERISTICHE GENERALI Tutti i dispositivi possiedono caratteristiche comuni intrinseche alla metodica: Aspirazione forzata Aghi tipo trocar di grosso calibro Unico inserimento dell ago e multi campionatura Maggiore quantità di materiale prelevato Guida stereotassica, ecografica o con RM

4 Agobiopsia percutanea con sistema MAMMOTOME PROCEDURA SOTTO GUIDA STEREOTASSICA Dispositivo per l aspirazione forzata e movimento della sonda Tavolo Fischer con braccio dedicato per la guida stereotassica

5 Agobiopsia percutanea con sistema MAMMOTOME 8G 11G 14G Dimensioni degli aghi e delle camere bioptiche Volume del materiale aspirato

6 PROCEDURA D ESAME La paziente viene posizionata prona sul tavolo Fischer

7 Vacuum Assisted Core Biopsy (VACB) Il campionamento procede secondo due serie consecutive, facendo ruotare l ago dapprima sulle ore pari poi su quelle dispari Il completamento permette prelievi multipli a 360 su tutta la lesione in esame, senza estrarre l ago

8 Vacuum Assisted Core Biopsy (VACB) Risultati del prelievo Controllo radiografico dei frustoli: conferma della presenza delle microcalcificazioni

9 Vacuum Assisted Core Biopsy (VACB) Verifica della escissione completa oppure parziale della lesione, previo arretramento dell ago (2 cm circa). Posizionamento del repere metallico (clip Ethicon Endosurgery ) nella sede del prelievo e controllo radiografico

10 INDICAZIONI Aspetto mammografico Nostra Casistica Tonegutti M Radiol Med 2008 Zuiani C Radiol Med 2007 Microcalcificazioni 95,3% (580/608) 77,5% (186/240) 85% (194/228) Opacità + Microcalcificazioni 1,8% (11/608) 9% (21/240) 8,8% (20/228) Opacità 1,6% (10/608) 6% (15/240) 5,3% (12/228) Distorsione +/- microcalcificazioni 1,1% (7/608) 7,5% (18/240) 0,9% (2/228) Rischio radiologico BIRADS 3 18,9% (115/608) 19% (46/240) 25,9% (59/228) BIRADS 4 79,1% (481/608) 74% (178/240) 67,1% (153/228) BIRADS 5 1,9% (12/608) 6% (16/240) 7% (16/228)

11 BIRADS: DISTRIBUZIONE DIFFUSE REGIONALI LINEARI SEGMENTALI CLUSTER BIRADS: MORFOLOGIA AMORFE INDISTINTE GRANULARI PLEOMORFE A STAMPO BIRADS - 3 BIRADS - 4 BIRADS - 5

12 INDICAZIONI Dimensioni lesione Nostra Casistica Tonegutti M Radiol Med 2008 Zuiani C Radiol Med mm 78,2% (476/608) 67% (161/240) 77,2% (176/228) 11 mm - 20 mm 14,9% (91/608) 17% (41/240) 12,7% (29/228) 20 mm 6,7% (41/608) 16% (38/240) 10,1% (23/228) Nella VACB con sistema Mammotome aumenta la sottostima per lesioni con diametro superiore a 20 mm

13 miglioramento della diagnostica e affinamento delle procedure di screening LESIONI PRECOCI - LESIONI NUOVE miglioramento delle prospettive terapeutiche rischio di un eccessivo trattamento

14 proliferazioni epiteliali localizzate all interno della struttura duttale o lobulare in cui insorgono, che non superano la membrana basale e la cui presenza è associata al rischio di sviluppare un carcinoma invasivo Lesioni epiteliali piatte (FEA) Iperplasia duttale atipia (ADH) Carcinoma duttale in situ (CDIS) Neoplasie lobulari intraepiteliali (LIN)

15 B1: Normal tissue/ not interpretable B2: Benign lesion B3: Lesion of uncertain malignant potential B4: Suspicious of malignancy B5: Malignant -Lesioni papillari -Radial scar/lesioni sclerosanti -Lesioni filloidi -Iperplasia/proliferazioni duttali atipiche

16 Lesioni proliferative intraduttali Traditional terminology Ductal intraepithelial terminology WHO 2003 Usual ductal hyperplasia (UDH) Flat epithelial atypia (FEA) Usual ductal hyperplasia (UDH) DIN1A Atypical ductal hyperplasia DIN 1B Ductal carcinoma in situ low grade (DCIS grade 1) Ductal carcinoma in situ intermediate grade (DCIS grade 2) Ductal carcinoma in situ high grade (DCIS grade 3) DIN 1C DIN 2 DIN 3

17 Columnar Alteration With Prominent Apical Snouts and Secretions: A Spectrum of Changes Frequently Present in Breast Biopsies Performed for Microcalcifications Fraser JL et al, Am J Surg Pathol.1998;22: we have noted in breast biopsies performed for microcalcifications a spectrum of lesions in the TDLU characterized by columnar epithelial cells with prominent apical cytoplasmic snouts and secretion CAPSS

18 enlarged lobule with dilated acini,lined by a single layer of columnar epithelial cells with elongated nuclei and prominent apical cytoplasmic snouts the epithelium generally forms a single layer, but may display slight cellular stratification and tufting Am J Surg Pathol. 1998;22:

19 some of the lesions withing the spectrum of CAPSS display cytological or architectural atypia the lesions show cytologic atypia, they do not have architectural features diagnostic of atypical ductal hyperplasia or ductal carcinoma in situ. Am J Surg Pathol. 1998;22:

20 RISULTATI CAPSS presente 42/100 delle biopsie eseguite per microcalcificazioni mammografiche Il pattern delle microcalcificazioni e l estensione osservati mammograficamente nei casi di CAPSS erano similari a quelli visti nelle biopsie mammarie benigne CDIS presenti in associazione a prelievi con CAPSS: basso grado e più frequentemente associato alle biopsie con CAPSS con atipia CAPSS e CDIS nell 81% dei casi localizzati nella stessa o adiacente TDLU Am J Surg Pathol. 1998;22:1521-7

21 termine descrittivo riferito ad un gruppo eterogeneo di alterazioni mammarie, localizzate in UTDL, aventi in comune cellule di aspetto colonnare, ma non necessariamente identiche per caratteristiche istologiche o biologiche. MCC: Modificazioni a Cellule Colonnari con e senza atipia ICC: Iperplasia a Cellule Colonnari con e senza atipia

22 Columnar Cell Hyperplasia Columnar Cell Change

23 Columnar Cell Change with atypia Columnar Cell Hyperplasia with atypia

24 neither additional pathology work-up nor excision are required when either columnar cell change or columnar cell hyperplasia without atypia are encountered in a CNB specimen. In contrast, recent data have suggested that when a columnar cell lesion with atypia is encountered in a CNB specimen, subsequent excision shows a more advanced lesion in about one-third of cases, which is sufficiently frequent to recommend excision... these lesions should not be taken into consideration in the evaluation of the status of the margins of excision Advances in Anatomic Pathology 2003; 10:

25 CCC Category 1 Am J Surg Pathol 2005;29: CCH Category 2

26 CCH with architectural atypia Category 3 CCH with cytological atypia Category 4 CCH with cytological atypia + architectural atypia Category 5 CCC with cytological atypia Category 6 Am J Surg Pathol 2005;29:

27 Genetic complexity further increased with the presence of either cytologic or architectural atypia (categories 3 and 4) and then further with the combination of cytologic and architectural atypia (category 5). Indeed, lesions in category at the more advanced end of the morphologic spectrum, showed equivalence at the molecular level to that observed in the DCIS Our results and previously published data demonstrate that these lesions show histologic, immunohistochemical, and molecular genetic features that are strikingly similar to those of ADH and well-differentiated DCIS, confirming that a proportion of CCLs are bona fide nonobligate precursors of low-grade/welldifferentiated in situ and invasive carcinoma.

28 Columnar cell hyperplasia is associated with lobular carcinoma in situ and tubular carcinoma Am J Surg Pathol. 1999;23:1561 High Frequency of Coexistence of Columnar Cell Lesions, Lobular Neoplasia, and Low Grade Ductal Carcinoma In Situ With Invasive Tubular Carcinoma and Invasive Lobular Carcinoma Am J Surg Pathol 2007;31: The Rosen Triad : Tubular Carcinoma, Lobular Carcinoma In Situ, and Columnar Cell Lesions Adv Anat Pathol. 2008;15:140-6.

29 We propose that FEA may develop into ADH and then low grade DCIS, particularly cribriform and micropapillary types, with the eventual progression to TC Am J Surg Pathol 2007;31:

30 Columnar cell change or columnar cell hyperplasia is regarded as benign and should be categorised as such (B2) on core biopsy. There is no need to undertake additional assessment cytological atypia is present and the lesion is reported histologically as FEA, the core biopsy should be classified as bearing a lesion of uncertain malignant potential (B3)

31 ESCISSIONE CHIRURGICA? Non obbligatoria: mammografie mirate e ripetute per individuare carcinomi occulti nelle vicinanze Virchows Arch (2007) 451: Significance of flat epithelial atypia on mammotomefea coreneeds to be recognized needle biopsy: should it be excised? and warrants a Hum Pathol Jan;38(1):35-41follow-up excision. when FEA is identified in a breast core biopsy specimen, at present it is recommended that diagnostic surgical excision should be undertaken to search for more established adjacent malignant disease

32 COSA FARE?

33 OBIETTIVI 1) Valutare la frequenza delle LCC nella diagnosi di routine su una serie di vacuum-assisted core biopsy eseguite su microcalcificazioni alla mammografia; 1) Correlare la morfologia delle microcalcificazioni ed il rischio radiologico (BI-RADS) con le LCC; 2) Definire il trattamento delle pazienti attraverso l analisi dei dati di follow-up clinico e/o chirurgico. Mod Pathol. 2009

34 MATERIALI & METODI Gennaio 2004 Giugno 2006 Analisi retrospettiva di 421 VACB (Mammotome) consecutive casi microcalcificazioni come unico segno - 29 casi microcalcificazioni associate ad altri segni, esclusi dallo studio casi LCC 236 casi non-lcc 137/156: calcificazioni intraluminali 17/156: calcificazioni extraluminali Mod Pathol. 2009

35 Mod Pathol. 2009

36 RISULTATI Le LCC sono significativamente associate a microcalcificazioni a basso medio rischio radiologico Mai associate a microcalcificazioni ad alto rischio Mod Pathol. 2009

37 Le LCC mammograficamente appaiono per lo più come microcalcificazioni a morfologia amorfa/indistinta oppure granulare Mai lineari o ramificate Mod Pathol. 2009

38 morfologia granulare morfologia indistinta BIRADS 4 BIRADS 3 Iperplasia a Cellule Colonnari con Atipie Chirurgia: conferma in entrambi i casi

39 morfologia granulare BIRADS 4 Iperplasia a Cellule Colonnari senza Atipie + LIN 1 + Papilloma Chirurgia: CDIS alto grado, Iperplasia a Cellule Colonnari, Papilloma, Adenosi Sclerosante

40 morfologia mista: Grossolane eterogenee Pulverulente BIRADS 4 Iperplasia a Cellule Colonnari con Atipie Chirurgia: ICCA

41 morfologia indistinta BIRADS 4a Iperplasia a Cellule Colonnari con Atipie + LIN1 + ADH GIC: Exeresi

42 morfologia pulverulenta BIRADS 4a Iperplasia a Cellule Colonnari con Atipie B3 Escissione completa GIC: FOLLOW-UP

43 RISULTATI Mod Pathol. 2009

44 RISULTATI Histology at surgery RX-FU (months) N Benign Atypia (LIN/ADH/FEA) Mal (DCIS/IC) mean 38 ± 6.8 B2 CCL without atypia 68 5(7%) 63 (93%) B3 FEA (34%) 20 (53%) 5 (13%) CCL without atypia and Papilloma 1 1 (100%) CCL without atypia or FEA with LIN 11 2 (18%) 5 (45%) 1 (9%) 3 (27%) CCL without atypia or FEA with ADH 2 1 (50%) 1 (50%) B4 Extensive FEA 3 1 (33%) 2 (67%) Mod Pathol. 2009

45 CONCLUSIONI Le LCC corrispondono a più di un terzo (37%) delle microcalcificazioni mammografiche La morfologia delle microcalcificazioni non permette di per se di differenziare le LCC da altre lesioni Le LCC sono più spesso associate a microcalcificazioni a basso rischio e costituiscono la maggior parte della categoria BIRADS 3 Mod Pathol. 2009

46 Management CCL/FEA CONCLUSIONI 1. CCL senza atipia: BENIGNE 2. Chirurgia indicata nei casi di LCC senza atipia o FEA associate ad altre lesioni a rischio (LIN/ADH) su mammotome 3. La biopsia escissionale non è strettamente necessaria nei casi di FEA, diagnosticata su VACB come lesione più aggressiva, quando il quadro istologico e radiologico sono concordanti

47 Una volta diagnosticata dal patologo una Lesione pre invasiva della mammella le opzioni terapeutiche e di follow-up devono essere discusse in sede multidisciplinare

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