DOCUMENTO UNICO VALUTAZIONE RISCHI DA INTERFERENZA (Art.26 D.Lgs. n. 81/2008 smi)

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1 SERVIZI EDUCATIVI Corso Cavallotti, 23 tel. 0321/3701 GESTIONE DEI SEGUENTI SERVIZI PERIODO ANNI SCOLASTICI: 2015/ / /18 a) Assistenza alunni portatori di handicap inseriti nelle scuole cittadine d infanzia, primarie, e secondarie di 1 b) Sostituzione del personale insegnante delle scuole d infanzia comunali, c) Pre e post scuola d) Accompagnamento e vigilanza sui mezzi di trasporto scolastico, e) Bidelleria e lavanderia nelle scuole d infanzia comunali Torrion Quartara anno scol , e San Paolo anni scolastici 2015/ / /18 f) Centri estivi per gli alunni delle scuole d infanzia e primarie cittadine, per gli anni Allegato 2 Il Documento contiene: INFORMAZIONI E DICHIARAZIONI DEL CONCESSIONARIO La Ditta Concessionaria fornisce la documentazione necessaria per la realizzazione degli adempimenti previsti dall art. 26 del D.Lgs. n. 81/08 e smi attraverso la compilazione degli appositi modelli allegati e forniti. E fatto obbligo alla Ditta Concessionaria il rispetto della normativa nazionale vigente in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori e di applicare quanto riportato nella documentazione fornita e quanto riportato nella scheda di valutazione di competenza; di disporre ed esigere che i lavoratori impegnati nel servizio osservino le norme di sicurezza cui sono tenuti per la protezione dai rischi esistenti nell'ambiente di lavoro in cui sono chiamati a prestare la loro opera, di dotare il personale dipendente di indumenti e dispositivi di protezione individuale necessari per proteggere i propri operatori durante l esecuzione dell attività specifica, di fornire l Informazione, formazione e addestramento ai lavoratori, sui rischi specifici in relazione alle mansioni, alle lavorazioni, procedure di esecuzione ed attrezzatura utilizzata che deve essere a norma, e di dichiararne l applicazione, attraverso apposito modello fornito dal Comune di Novara. Informazioni sulla Ditta Appaltatrice. Autocertificazione attestante l idoneità tecnico-professionale dell Impresa Appaltatrice. Dichiarazione della Ditta Appaltatrice circa l ottemperanza delle misure di igiene e sicurezza sul lavoro. Elenco del personale, delle attrezzature / autoveicoli, dei DPI individuati e forniti al personale, dei prodotti chimici utilizzati della Ditta Appaltatrice per l appalto. Contenuti della valutazione dei rischi specifici introdotti lavoro. dalla Ditta Appaltatrice nella sede di Comune di Novara Nucleo Sicurezza sul Lavoro

2 AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITA TECNICO PROFESSIONALE (comma 1 lettera a) art. 26 del D.Lgs.81/2008 così come modificato dall art. 16 del D.Lgs. 106/2009 resa in forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DATI ANAGRAFICI DEL DICHIARANTE Cognome e Nome : Codice Fiscale: Nato/ Nata a il Residente in Via/Strada n. Telefono: PEC: IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA E DATORE DI LAVORO Ai sensi dell art. 2 Comma 1 lettera B) del Decreto Legislativo 81/08 e smi dell Impresa: Ragione Sociale: Codice Fiscale: Partita Iva: Sede Legale : Città Via/Strada n. Telefono: Cellulare: Fax: PEC: Iscrizione Registro Imprese: Sezione: Numero di Iscrizione all Albo: in nome e per conto dell'impresa stessa, per l'affidamento del contratto di appalto denominato: titolo del contratto di appalto da svolgere preso la Vostra sede/unità operativa indicate nel Capitolato d Appalto. Ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, nonché alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, richiamate dall'art. 76 del DPR 445/2000, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA D I C H I A R A 1. Che la Ditta è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale ai sensi dell'art. 26 c.1 lett. a) punto 2) e dell allegato XVII del D.Lgs 81/08 in relazione ai lavori da svolgere. 2

3 2. Di aver effettuato la valutazione di tutti i Rischi ai sensi dell art. 17c1 e art.28 D.Lgs 81del 9 aprile 2008 e smi; 3. che non è attualmente oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 81/08; 4. che la ditta risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di : Sede CCIAA : n iscrizione : (numero iscrizione CCIAA) Classificazione attività ATECO : (codice ATECO prevalente CCIAA) Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il sottoscritto autorizza la ditta ragione sociale committente al trattamento dei dati personali inseriti nel presente documento, per gli scopi e le finalità proprie del procedimento gestione interferenze. Letto, Confermato e Sottoscritto. Luogo data: / / Il Dichiarante Firma e Timbro - Legale Rappresentante della Ditta L autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità: Si allega copia fotostatica del seguente documento di identità valido. 3

4 DICHIARAZIONE DELLA DITTA CIRCA L OTTEMPERANZA DELLE MISURE DI IGIENE E SICUREZZA SUL LAVORO ai sensi D.Lgs. 81/08 E SMI Il/La sottoscritto/a nato/a il a (Provincia), cod.fisc. residente in (Provincia) Via/P.zza, Legale Rappresentante della Ditta con sede legale in (Provincia), in qualità di Datore di Lavoro della stessa ai sensi dell art. 2 del D.Lgs. 81/2008 e smi, ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, nonché alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, richiamate dall'art. 76 del DPR 445/2000, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA D I C H I A R A 1. che la ditta impiega lavoratori regolarmente assunti a norma delle vigenti leggi con la seguente tipologia contrattuale : CCNL applicato 2. che la ditta è regolarmente iscritta e in regola con gli adempimenti presso: INAIL sede di (sede INAIL) al n (numero iscrizione INAIL) INPS sede di (sede INPS ) al n (numero iscrizione INPS o equivalenti casse previdenziali) Cassa Edile sede di (sede Cassa Edile) al n (numero registrazione Cassa Edile solo per le imprese del comparto edile per i propri dipendenti) 3. che la ditta è in regola con i pagamenti dei contributi assicurativi e previdenziali e delle ritenute fiscali per i propri dipendenti, così come previste dalle vigenti leggi; 4. che la ditta risulta disporre di capitali, conoscenza, esperienza e capacità tecniche, macchine, attrezzature, risorse e personale necessari e sufficienti per garantire l esecuzione a regola d arte delle attività nel rispetto della normativa di sicurezza sul lavoro vigente che verranno svolte all interno della sede/unità operativa di indirizzo sede esecuzione del contratto dell'azienda ragione sociale committente, con gestione a proprio rischio e con organizzazione dei mezzi necessari; 5. che il Datore di lavoro di cui all art. 2 comma 1 lettera b) del D.Lgs 81/08 è : ( nominativo) 6. che il responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione di cui all art. 2 comma 1 lettera f) del D.Lgs. 81/08 è : (nominativo) 7. che il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza e : ( nominativo) 8. Che il Medico Competente nominato è : (nominativo) 9. che la ditta applica un protocollo sanitario conforme a quanto richiesto dalla normativa vigente in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, di effettuare la sorveglianza sanitaria ai propri dipendenti in funzione delle mansioni svolte e dei rischi specifici cui sono esposti, compresi quelli 4

5 indotti dal vostro ambiente di lavoro; 10. che si e pienamente cosciente dei rischi specifici esistenti nell ambiente in cui e destinati ad operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza da adottare; 11. di utilizzare attrezzature da lavoro idonee ai fini della salute e sicurezza, conformi ai requisiti previsti dalla normativa vigente ed in particolare alle disposizioni di cui al Titolo III del D.lgs 81/08 e smi, sia quelle di proprietà, sia quelle noleggiate o in concessione d uso e comunque impiegate dall impresa nei luoghi di lavoro oggetto dell appalto; 12. che ha valutato, nella scelta delle attrezzature di lavoro, i rischi per la sicurezza e per la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari; 13. che ha adottato procedure che prevedono la sostituzione programmata e preventiva delle parti di macchina/e od impianto/i la cui usura o mal funzionamento può dar luogo ad incidenti; 14. che ciascuna delle suddette attrezzature di lavoro e macchine viene utilizzata da personale adeguatamente informato, formato e addestrato secondo quanto previsto dall art. 73 del D.Lgs. 81/08; 15. Si attesta inoltre che eventuali sostituzioni di personale in corso di appalto verranno comunicate preventivamente alla presa di servizio al Committente, e che prima del loro utilizzo, si provvederà a formare il personale conformemente alle disposizioni previste dal D.Lgs. 81/08 e smi; 16. che la ditta ha adeguatamente formato, informato e nei casi addestrato in materia di sicurezza, tutto il personale, e può darne dimostrazione a mezzo di attestati e certificati, per le mansioni ed i compiti che andranno a svolgere ai sensi dell artt. 36 e 37 D.Lgs.81/08 e smi; 17. ha accertato e valutato l idoneità del lavoratore alla mansione specifica ed all attività richiesta dall Appalto secondo quanto previsto dagli artt. 18 c1 e 41 del D.Lgs.81/08 e smi, dall art.15 della legge 30/03/2001, n.125 e art. 8, comma 6, della legge 5/6/2003, n. 131; 18. che il personale è dotato dei necessari dispositivi di protezione individuale in relazione alle effettive mansioni assegnate; 19. che l impresa ha adottato tutti i provvedimenti necessari in tema di lotta antincendio, evacuazione, pronto soccorso e gestione emergenza così come richiesto dal D. Lgs. 81/08 e smi; 20. che provvederà ad richiedere informazioni sui rischi derivanti dall interferenza delle attività, e sulle relative misure preventive e protettive nell'esecuzione dei lavori oggetto dell appalto; 21. di provvedere ad informarvi su eventuali rischi specifici della nostra attività che potrebbero interferire con la normale attività lavorativa svolta negli ambienti oggetto dell appalto e che potrebbero risultare rischiosi per la sicurezza dei lavoratori presenti; 22. che per l attività prevista si utilizzerà solo dipendenti in regola con le vigenti leggi e regolarmente iscritti presso l INAIL e l INPS (e CASSA EDILE, ove previsto); 23. che informerà il proprio personale, di cui si assume sin d ora la responsabilità dell operato, delle disposizioni in materia di sicurezza individuate, nonché delle prescrizioni e delle procedure individuate nel presente documento e suoi allegati; 24. che forniremo ai nostri dipendenti, esigendolo anche dai nostri subappaltatori (inclusi lavoratori autonomi), apposito tesserino di riconoscimento conforme alla normativa vigente, con particolare riferimento al D. Lgs. 81/08, e a ogni altro dispositivo normativo applicabile; Vi informiamo che il nostro Referente per la vigilanza del DUVRI e della Sicurezza sul lavoro per l attività oggetto dell Appalto presso di Voi è : il Sig./Sig.ra : (nome e cognome ) telefono : La persona designata è professionalmente idonea a svolgere le mansioni affidatele. Allegati Elenco del personale della Ditta Appaltatrice utilizzabile per l appalto. Elenco delle attrezzature/macchinari/automezzi della Ditta Appaltatrice utilizzabile per l appalto. Elenco dei prodotti chimici utilizzabile per l appalto. Elenco dei D.P.I. consegnati al personale utilizzato per l espletamento dei lavori oggetto dell appalto. Elenco dei rischi specifici della attività propria dell appaltatore introdotti nelle sedi oggetto dell Appalto Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il sottoscritto autorizza la ditta ragione sociale committente al trattamento dei dati personali inseriti nel presente documento, per gli scopi e le finalità proprie del procedimento gestione interferenze. 5

6 Letto, Confermato e Sottoscritto. Data: / / Il Dichiarante Firma e Timbro - Legale Rappresentante della Ditta 6

7 ALLEGATI Elenco del personale, delle attrezzature / autoveicoli, dei DPI individuati e forniti al personale, dei prodotti chimici utilizzati della Ditta Appaltatrice per l appalto. ELENCO DEL PERSONALE UTILIZZABILE PER L APPALTO n. matricola Nominativo Qualifica Attestato Primo Soccorso Attestato Antincendio Attestato HACCP ELENCO DELLE ATTREZZATURE MACCHINARI AUTOMEZZI UTILIZZABILI PER L APPALTO Descrizione Numero identificativo Targa ELENCO DEI PRODOTTI CHIMICI UTILIZZABILE PER L APPALTO NOME COMMERCIALE UTILIZZO In allegato schede tecniche e di sicurezza dei prodotti chimici utilizzati. ELENCO DEI D.P.I. CONSEGNATI PER L ESPLETAMENTO DEI LAVORI IN APPALTO DPI IN USO PROTEZIONE RISCHIO RIFERIMENTO NORMATIVO CE - EN Luogo data: / / Il Dichiarante Firma e Timbro - Legale Rappresentante della Ditta 7

8 Contenuti della valutazione dei rischi specifici introdotti dalla Ditta Appaltatrice nella sede di lavoro. RISCHI SPECIFICI DELLA ATTIVITÀ PROPRIA DELL APPALTATORE INTRODOTTI NELLE SEDI OGGETTO DELL APPALTO Ai sensi e per gli effetti dell art. 26 del D.Lgs 81/2008 il Datore di Lavoro dell Impresa Appaltatrice comunica al Committente i Rischi specifici inerenti alla attività oggetto del contratto, che con la propria organizzazione di mezzi, attrezzature e persone svolge nell esecuzione del contratto in corso presso la sede indicata nell appalto. VALUTAZIONE DEL RISCHIO (attività propria introdotto durante l appalto) MISURE A CARICO DELL APPALTATORE Protezione da Atmosfere Esplosive SI NO Rischio Incendio - Esplosione SI NO Pronto Soccorso SI NO Apparecchiature Elettriche SI NO Agenti Fisici - Rumore SI NO Agenti Fisici Vibrazioni SI NO Movimentazione Manuale dei Carichi SI NO Esposizione ad Agenti Biologici SI NO Sostanze Pericolose Protezione da Agenti Chimici SI NO Agenti Fisici Agenti climatici SI NO Lavoro Notturno SI NO Lavoro in solitario SI NO Utilizzo armi da fuoco SI NO Cantieri Temporanei e Mobili SI NO Cadute dall alto SI NO Utilizzo di ponteggi cestelli elevatori SI NO Utilizzo di scale trabattelli SI NO Scavi /Demolizioni Schiacciamento soffocamento SI NO Fisici Meccanici SI NO Urti, Scivolamenti, cadute SI NO Taglio, perforazione, abrasione SI NO Schiacciamento o perforazione del piede SI NO Schiacciamento o Taglio della mano Abrasione SI NO 8

9 VALUTAZIONE DEL RISCHIO (attività propria introdotto durante l appalto) MISURE A CARICO DELL APPALTATORE Fisici Meccanici SI NO Polveri e schegge SI NO Investimento SI NO Guida mezzi di trasporto SI NO Caduta oggetti dall alto SI NO Saldatura Schizzi incandescenti SI NO Calore da contatto (forno radiante ecc.) SI NO Fumi di saldatura SI NO Abbagliamento da saldatura SI NO Attrezzature da lavoro SI NO Videoterminali SI NO Alcool correlato SI NO Accertamento di assenza di tossicodipendenza SI NO Reperibilità SI NO Rischi connessi alla differenza di genere ed età e provenienza d altri paesi SI NO Stress Lavoro Correlato SI NO Mobbing SI NO Rischi connessi alla lavoratrice in stato di gravidanza SI NO Agenti Fisici Campi Elettromagnetici SI NO Sostanze Pericolose Protezione da Agenti Cancerogeni e Mutageni SI NO Agenti Fisici radiazioni Ottiche Artificiali SI NO Sostanze Pericolose Protezione da Esposizione all Amianto SI NO Altro SI NO Altro Luogo data: / / Il Dichiarante Firma e Timbro - Legale Rappresentante della Ditta 9

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