DOMANDA DI ACCOGLIENZA RESIDENZA PROTETTA PER ANZIANI CASA RACHELE

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1 Spett.le FONDAZIONE RACHELE ZITOMIRSKI Via San Rcc, VALLECROSIA IM DOMANDA DI ACCOGLIENZA RESIDENZA PROTETTA PER ANZIANI CASA RACHELE...l. sttscritt......, residente in..., prv. di..., cap..., via..., n..., tel... CHIEDE l spitalità press la Residenza Prtetta per Anziani Casa Rachele per...l... Signr......, nat. a..., prv. di..., il..., residente a..., prv. di..., cap..., Via..., n..., cdice fiscale..., in qualità di spite... (1), in camera a...(2) pst... lett. A tale fine dichiara di essere: figli/a nipte marit/mglie fratell/srella altr (specificare). della persna per cui rivlge l istanza; cnsapevle che la presente dmanda verrà archiviata, dalla Fndazine Rachele Zitmirski, trascrsi due anni senza che pssa essere accettata. crdiali saluti. (1) specificare se residente diurn (2) un due Nella speranza che la presente venga benevlmente acclta prge Vallecrsia,..... firma 10/2009

2 RICHIESTA DI INTEGRAZIONE RETTA DA PARTE DELLA FONDAZIONE RACHELE ZITOMIRSKI ONLUS (riservat ai cittadini di Vallecrsia e Vallebna) In riferiment all allegata dmanda di spitalità, il sttscritt richiede l integrazine della retta da parte della Fndazine R. Zitmirski nlus in quant... l... Sig.. è cittadin/a di.. Si impegna fin d ra a rimbrsare alla Fndazine R. Zitmirski nlus eventuali integrazini di rette cncesse e derivanti dalla inesatta dichiarazine di cui spra. Vallecrsia, referenti e dati della persna da spitare: altri recapiti telefnici ltre a quell di chi presenta la dmanda: firma Sig grad di parentela... tel. Sig grad di parentela... tel. Sig grad di parentela... tel. Sig grad di parentela... tel. Medic di Base: Dtt.... tel. studi... tel. cell..... prfessine/i svlte durante l attività lavrativa:... titl di studi:... hbby:... girn dell ann in cui festeggia l nmastic:... usufruisce dell esenzine dei ticket sanitari per reddit? SI NO imprt nett mensile della pensine/i inclus l accmpagnament: è già stat/a Ospite di strutture per anziani? SI NO se SI indicare quali e il mtiv dell uscita dalle precedenti strutture: cgnme e nme dei genitri (ai fini della cmpilazine dei registri parrcchiali ccrre frnire i nminativi dei genitri della persna per cui si inltra dmanda): padre: madre:..

3 Infrmativa d. lgs. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 d. lgs. 196/2003 ed in relazine ai dati persnali che si intendn trattare la Fndazine Rachele Zitmirski La infrma di quant segue. I dati persnali liberamente cmunicati sarann registrati su database cartacei/elettrnici, prtetti e nn accessibili al pubblic. Prprietari del database e respnsabile per il trattament dei dati è la Fndazine Rachele Zitmirski. Il trattament dei dati frniti avviene per le seguenti finalità : a) frnire i servizi previsti e rilevarne il grad di sddisfazine; b) infrmarla sui nuvi prdtti e servizi; c) ttemperare agli bblighi di legge. I sui dati persnali ptrann essere cmunicati dalla Fndazine Rachele Zitmirski ai sensi dell'art. 20 della Legge: a scietà cntrllate cllegate alla Fndazine Rachele Zitmirski ai sensi dell'art cdice civile; persne fisiche giuridiche che per cnt della Fndazine Rachele Zitmirski effettuin specifici servizi elabrativi svlgan attività cnnesse di supprt. In nessun altr cas i sui dati persnali sarann da ni trasmessi a terze parti eccezin fatta nei casi in cui la Fndazine Rachele Zitmirski: abbia avut il su cnsens esplicit a cndividere i sui dati cn terze parti; debba ttemperare ad rdini scritti dell'autrità Giudiziaria; In cnfrmità cn nrma vigente la Fndazine Rachele Zitmirski ricnsce i seguenti diritti: a) di accedere in qualsiasi mment ai sui dati; b) di ttenere in qualsiasi mment: b1) la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che la riguardan, anche se nn ancra registrati, e la cmunicazine in frma intelligibile dei medesimi dati e della lr rigine; b2) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, nnché l'aggirnament, la rettificazine vver, qualra vi sia l'interesse, l'integrazine dei dati; b3) l'attestazine che le perazini di cui al punt 2b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi; c) di pprsi per mtivi legittimi, al trattament dei dati; d) di pprsi ai trattamenti per finalità cmmerciali, pubblicitarie di ricerche di mercat. Per esercitare i suddetti diritti può scrivere a: Fndazine Rachele Zitmirski via San Rcc Vallecrsia. Cnsens In esecuzine al d. lgs. 196/2003, recante dispsizini a tutela delle persne e degli altri sggetti rispett al trattament dei dati persnali, il Richiedente frnisce il cnsens al trattament dei prpri dati persnali, direttamente anche attravers terzi per ttemperare ad bblighi previsti dalla legge, da un reglament dalla nrmativa cmunitaria. Titlare del trattament dati è la Fndazine Rachele Zitmirski. L'utente in relazine al trattament dei prpri dati persnali ptrà in qualsiasi esercitare i diritti previsti dalla nrmativa vigente. Il sttscritt esprime il prpri cnsens al trattament dei dati frniti. Data: Firma

4 PARTE DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO CURANTE Gent. Dttre / Gent.ma Dttressa, le chiediam alcuni minuti del Su prezis temp al fine di pter valutare attentamente i bisgni assistenziali del Su/a paziente, csì da pterci ccupare di lui/lei cn estrema efficacia fin dal prim mment dell ingress nella Residenza Prtetta. dati di carattere generale: usufruisce dell esenzine dei ticket sanitari per patlgia? SI NO se SI indicare patlgie e cdici di esenzine: ha invalidità civile? SI NO se SI, indicare % percepisce l assegn di accmpagnament? (allegare cpia verbale) SI NO se NO, è gia stata presentata la dmanda? (allegare cpia) SI NO allergie nte:.... patlgie infettive nte:.. prtesi:. malattie e interventi pregressi:.. malattie attuali:.... terapie in att: esami allegati: emcrm glicemia aztemia creatinina uricemia transaminasi marker HBV marker HCV rx trace ECG + visita card. (nn verrann prese in cnsiderazine dmande prive degli esami spra stampati)

5 VALUTAZIONE DELL AUTONOMIA cndizini generali: bune discrete scadenti gravi autsufficienza (giudizi cmplessiv): buna discreta scarsa assente cndizini psic-intellettive (più rispste): lucidità assente saltuaria cstante cnfusine e disrientament spazi-temprale: assente saltuari cstante agitazine psic-mtria assente mdesta grave depressine del tn dell umre assente mdesta grave incntinenza: nessuna ccasinale abituale urina dppia incntinenza presenza di catetere vescicale SI NO igiene persnale: autnma parzialmente autnma nn autnma alimentazine: autnma cn aiut cmpletamente dipendente elencare eventuali prescrizini dietetiche:... mbilità all intern: autnma in autnmia cn presidi dipendente cn presidi elencare eventuali presidi utilizzati: se cn carrzzina, passaggi wc/carrzzina autnm? SI NO mbilità all estern: autnma autnma cn accmp. cn presidi nn esce

6 inseriment sciale: nessun prblema qualche difficltà frequenti cntrasti gravi prblemi relazinali nessuna relazine sciale deficit sensriali: udit: nessun lieve grave ttale vista: nessun lieve grave ttale decubiti: nessun una sede più sedi superficiali prfndi zne interessate:. trattament riabilitativ: nessuna necessità riattivazine generale F.K.T. specifica in cas di FKT, indicare patlgie: data timbr e firma del Medic curante La ringraziam per le Sue indicazini che cnsentirann al Respnsabile Sanitari e al persnale della Residenza Prtetta di valutare gli interventi necessari e redigere il prim pian di assistenza persnalizzat.