DOCUMENTAZIONE RICHIESTA PER L AMMISSIONE PRIMA DELL INGRESSO:

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1 SERVIZIO SOCIO-ASSISTENZIALE DOCUMENTAZIONE RICHIESTA PER L AMMISSIONE 1. DOMANDA DI ACCOGLIMENTO SOTTOSCRITTA DAL RICHIEDENTE 2. AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA E STATO DI FAMIGLIA 3. RELAZIONE DELL ASSISTENTE SOCIALE 4. MODULO INFORMAZIONI SANTARIE E SCHEDA B.I.N.A. (DAL MEDICO CURANTE) 5. FOTOCOPIA SITUAZIONE REDDITUALE E MODULO RILEVAZIONE REDDITI E PATRIMONIO MOD. CUD O TAGLIANDINI ESTERI O MOD. 730/740) O AUTOCERTIFICAZIONE 6. IMPEGNO AL PAGAMENTO DEI FAMILIARI 7. IMPEGNO AL PAGAMENTO DEL COMUNE DI RESIDENZA (PER I NON RESIDENTI NEL COMUNE DI BUJA) 8. ATTESTAZIONE CON INDICAZIONE CATASTALE DEI BENI IMMOBILI POSSEDUTI O DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ l ospite dovrà essere provvisto di: PRIMA DELL INGRESSO: 1. DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO E CODICE FISCALE 2. TESSERINO SANITARIO CON L INDICAZIONE DI UN MEDICO DI FIDUCIA DEL COMUNE DI BUJA 3. SCHEMA TERAPEUTICO AGGIORNATO DA PARTE DEL MEDICO CURANTE, INDICAZIONE DI EVENTUALI PRESIDI UTILIZZATI 4. DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLE VACCINAZIONI EFFETTUATE 5. INDICAZIONE DELLA PERSONA CHE SI È OCCUPATA DELLA SOMMINISTRAZIONE DELLE TERAPIE FARMACOLOGICHE 6. ADEGUATO CORREDO CONTRASSEGNATO DAL NUMERO INDICATO DAL CENTRO RESIDENZIALE PER ANZIANI 7. DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL VERSAMENTO DELLA CAUZIONE 8. INDICAZIONE SCRITTA DELLE PERSONE E DELLE MODALITÀ RELATIVE AL PAGAMENTO DELLA RETTA RESIDENTI TIPO AUTOSUF. AUTOSUF. BISOGNOSI DI MAGG. PRESTAZ. INFERM. NON AUTOSUF. * AUTOSUF. NON RESIDENTI AUTOSUF. BISOGNOSI DI MAGG. PRESTAZ. INFERM. NON AUTOSUF.* CAMERA 36, , , , , ,00.- * al netto del contributo Regionale APPARTAMENTO CENTRO ANZIANI 271,54.- mensili La cauzione è pari all importo corrispondente al prodotto di 30 giornate per il costo della retta. Il pagamento mensile della retta dovrà essere effettuato alla tesoreria del Comune, presso la BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DEL FRIULI CENTRALE - FILIALE DI BUJA.

2 FAC-SIMILE Spett.le Amministrazione Comunale Buja Il Sottoscritto in qualità di Sindaco di questo Comune, dichiara che l Amministrazione Comunale si farà carico delle rette di ricovero presso la Casa di Riposo / Centro Anziani di Buja per il /la Sig./ra qualora l interessato/a o i parenti dovuti legalmente agli alimenti non fossero in grado di provvedervi. Quanto sopra verrà stabilito con regolare delibera e inviata a codesta Amministrazione. IL SINDACO

3 Al COMUNE DI BUJA (UD) DOMANDA DI ACCOGLIMENTO Presso: Casa di Riposo Appartamenti Centro Anziani N Prog. Cognome e Nome Comune di Residenza Tel. / Via n CHIEDE l accoglimento per Cognome e Nome Sesso M F Luogo di nascita Data Comune di Residenza Tel. / Via n Cod. Fisc. Tess. San. n Esenzioni Dichiara di impegnarsi a firmare il contratto all atto dell accoglimento e di accettare il Regolamento per l accoglimento e la permanenza degli ospiti in vigore, del quale ha ricevuto copia. Data Firma CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto in qualità di ospite/parente dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell art. 10 della Legge 675/96 unitamente alla copia dell art. 13 della Legge medesima ed esprime il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali dalla citata Legge con particolare riguardo a quelli cosiddetti sensibili, nei limiti, per le finalità e per la durata precisati nell informativa. Data Firma

4 PARTE RISERVATA ALLA CASA DI RIPOSO Il/la signor/a PUÒ ESSERE ACCOLTO presso: Casa di Riposo Sezione Appartamenti NON PUÒ ESSERE ACCOLTO PERCHÉ: DATA: Il Responsabile del Servizio DATA INGRESSO: Casa di Riposo Stanza n. Posto-letto n. Centro Anziani Appartamento n. Il Responsabile del Servizio ANNOTAZIONI E COMUNICAZIONI: Informativa ai sensi dell articolo 10 della Legge 675/1996 per il trattamento dei dati personali A. Finalità e modalità del trattamento I dati vengono trattati in relazione ad esigenze di carattere sanitario registrazione degli ospiti, e loro gestione amministrativa, diagnosi, cura e terapia dei pazienti, monitoraggio di gruppi a rischio, interventi i casi di calamità, epidemie o malattie infettive di carattere sociale servizi sociali e di assistenza, attività di volontariato, attività di solidarietà e beneficenza di carattere generale prenotazioni di servizi, relazioni con il pubblico. I dati verranno trattati in forma scritta e organizzati in archivi in forma automatizzata e non. B. Natura del conferimento Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per tutto quanto è richiesto dagli obblighi legali, sanitari e contrattuali e, pertanto, l eventuale rifiuto a fornirli o al successivo trattamento potrà determinare l impossibilità della scrivente a dar corso ai rapporti medesimi. C. Conseguenze di un eventuale rifiuto a produrre i dati Il mancato conferimento di tutti i dati che non siano riconducibili ad obblighi legali, sanitari o contrattuali verrà valutato dalla scrivente di volta in volta e determinerà le conseguenti decisioni rapportate all importanza dei dati richiesti rispetto alla gestione del rapporto. D. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati I dati potranno essere comunicati ad Aziende Ospedaliere e Sanitarie, a Pubbliche Amministrazioni per gli adempimenti di legge, al Servizio di Tesoreria dell Ente. E. Diritti dell interessato Si riporta in calce al Contratto per l erogazione dei servizi sanitari e socio-assistenziali. F. Titolare al trattamento dei dati e/o responsabile Il titolare al trattamento dei dati è la Casa di Riposo di Buja (UD).

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a il a ( ) residente a in Via / Piazza n., consapevole del fatto che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal D.P.R. 445/2000, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R. 445/2000) DICHIARA di essere nato/a il a ( ) paternità maternità ; di essere residente a (indicare il Comune di iscrizione anagrafica) in Via /Piazza n. ; di essere: celibe ; nubile ; coniugato/a ; vedovo/a ; già coniugato/a ; nome e cognome del coniuge che la famiglia anagrafica si compone delle seguenti persone: (indicare cognome e nome, rapporto con il dichiarante, luogo e data di nascita) Cognome e nome Rapporto di parentela Luogo e Data di nascita di essere in possesso di codice fiscale n. Data Il/La Dichiarante Esente da autentica di firma ai sensi dell art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente dall imposta di bollo ai sensi dell art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72.

6 Informativa ai sensi dell articolo 10 della Legge 675/1996 per il trattamento dei dati personali A. Finalità e modalità del trattamento I dati vengono trattati in relazione ad esigenze di carattere sanitario registrazione degli ospiti, e loro gestione amministrativa, servizi sociali e di assistenza, prenotazioni di servizi, relazioni con il pubblico. I dati verranno trattati in forma scritta e organizzati in archivi in forma automatizzata e non. B. Natura del conferimento Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per tutto quanto è richiesto dagli obblighi legali, sanitari e contrattuali e, pertanto, l eventuale rifiuto a fornirli o al successivo trattamento potrà determinare l impossibilità della scrivente a dar corso ai rapporti medesimi. C. Conseguenze di un eventuale rifiuto a produrre i dati Il mancato conferimento di tutti i dati che non siano riconducibili ad obblighi legali, sanitari o contrattuali verrà valutato dalla scrivente di volta in volta e determinerà le conseguenti decisioni rapportate all importanza dei dati richiesti rispetto alla gestione del rapporto. D. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati I dati potranno essere comunicati ad Aziende Ospedaliere e Sanitarie, a Pubbliche Amministrazioni per gli adempimenti di legge, al Servizio di Tesoreria dell Ente. E. Diritti dell interessato Si riporta in calce l articolo 13 della Legge. F. Titolare al trattamento dei dati e/o responsabile Il titolare al trattamento dei dati è la Casa di Riposo di Buja (UD). Art. 13 della L.675/1996 Diritti dell interessato. 1. In relazione al trattamento di dati personali l'interessato ha diritto: a) di conoscere, mediante accesso gratuito al registro di cui all'articolo 31, comma 1, lettera a), l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarlo; b) di essere informato su quanto indicato all'articolo 7, comma 4, lettere a), b) e h); c) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: 1) la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta può essere rinnovata, salva l'esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni; 2) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati; 4) l'attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; d) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; e) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazioni commerciali o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto. 2. Per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera c), numero 1), può essere chiesto all'interessato, ove non risulti confermata l'esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità ed entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 33, comma I diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse. 4. Nell'esercizio dei diritti di cui al comma 1 l'interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni. 5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte della notizia.

7 ATTO UNILATERALE D OBBLIGO per l impegno al pagamento delle rette di ricovero presso la casa di riposo di L anno duemila il giorno del mese in Buja, presso la sede municipale in piazza Santo Stefano, 3 nell ufficio di segreteria avanti a me dott.ssa Rosa Maria Lo Re segretario comunale autorizzato per legge a rogare gli atti nell interesse del Comune di Buja, senza l assistenza dei testimoni per espressa rinuncia fattavi col mio consenso dalla parte, avente i requisiti di legge, è presente il/la signor/a: nato a il residente a in N.. C.F. N. e il signor/a nato a il residente a in N.. C.F. N. della cui identità personale sono certo, il/i quale/i col presente Atto dichiara/no quanto segue: SI IMPEGNA/SI IMPEGNANO Con la presente, ad ogni effetto di legge, a provvedere al pagamento delle rette di accoglimento presso del Sig./ra: nato a il residente a in n. C.F. A tal fine dichiara/dichiarano di provvedere con i seguenti libretti di pensione: TIPO CATEGORIA NUMERO IMPORTO MENSILE Autorizza/no il Comune di Buja a rivalersi sulle proprietà e sui beni dell interessato costituiti da: Dichiara/no inoltre che l interessato/a: a) Fruisce di indennità di accompagnamento no si importo mensile b) Ha presentato domanda di indennità no si in data DICHIARA/DICHIARANO Di prendere atto che l attuale retta di ospitalità è di passibile di aumento. Del presente atto io segretario ho dato lettura al comparente, che, approvandolo e confermandolo, lo sottoscrive con me segretario. IL SEGRETARIO COMUNALE FIRMA/E DI SOTTOSCRIZIONE

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