Il/La sottoscritto/a nato a prov. ( ), il / / cittadinanza, residente a in Via n., C.F. partita IVA, tel. /, fax. /

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1 DOMANDA INTESA AD OTTENERE AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER SPETTACOLI - TRATTENIMENTI - MANIFESTAZIONI IN LUOGO PUBBLICO O APERTO AL PUBBLICO (FESTE RELIGIOSE, BENEFICHE, SOLIDARISTICHE, SOCIALI E POLITICHE) MARCA DA BOLLO 16,00 Al Sindaco del Comune di Castenaso Il/La sottoscritto/a nato a prov. ( ), il / / cittadinanza, residente a in Via n., C.F. partita IVA, tel. /, fax. / in caso di Società/Associazioni quale legale rappresentante o in alternativa in nome e per conto della Società Associazione Circolo Club denominata/o, con sede legale a in Via n.,c.f. partita IVA, tel. /, fax / CHIEDE licenza di cui agli artt. 68/69/80 del Testo Unico P.S. (R.D. 773/31) e regolamento per l esecuzione del Testo Unico anzidetto (R.D. 635/1940) per effettuare la manifestazione denominata: che si terrà nel Comune di Castenaso in Via, nel periodo dal al ; Orario: dalle ore alle ore ; e a tal fine richiede anche: l autorizzazione per la somministrazione di alimenti e bevande per mq. ; la concessione del suolo pubblico per un totale di complessivi mq. ; l autorizzazione in deroga ai limiti di emissione sonore, ai sensi e per gli effetti della L. 447/1995, del D.P.C.M e della LR 15/2001, secondo quanto descritto nella documentazione allegata; l autorizzazione prevista dal vigente Regolamento Comunale del Verde Pubblico Appendice 1 relativamente all utilizzo di parco pubblico o area verde. 1

2 A tal fine valendosi della disposizione di cui all art. 46 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente (Art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445), verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA CHE: (barrare le caselle che interessano) il numero presunto dei partecipanti è di ; l area sarà utilizzata dal al (compreso allestimento e montaggio della struttura); verranno svolte le seguenti attività: musica con/senza orchestra; gare sportive; attività culturali; stand commerciali; tombola/lotteria/pesca di beneficenza il cui ricavato non supera i ,69 (come da comunicazione in data ); eventuali altre attività o macchinari che possano generare rumorosità di possibile disturbo (specificare se all aperto o al chiuso e se vengono adottati sistemi di in sonorizzazione) ; verranno installate le seguenti strutture: ; oppure: non verrà installato alcun tipo di struttura; i locali e gli impianti hanno una capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone come da relazione tecnica allegata; oppure: la Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza ha già concesso l agibilità agli stessi allestimenti temporanei della manifestazione in data non anteriore a due anni; di rientrare nei limiti sonori ai sensi e per gli effetti della L. 447/1995, del D.P.C.M e della LR 15/2001 oppure: di non rientrare nei limiti sonori ai sensi e per gli effetti della L. 447/1995, del D.P.C.M e della LR 15/2001 e di richiedere pertanto l autorizzazione in deroga 2

3 INOLTRE DICHIARA: (barrare una delle tre possibilità) di aver ottenuto il patrocinio comunale per l'iniziativa di cui alla presente domanda con Deliberazione di Giunta Comunale n del e/o autorizzazione del Sindaco prot. del ; di aver richiesto il patrocinio comunale con domanda prot. del e di essere attualmente in attesa di ottenere lo stesso; di non aver richiesto il patrocinio comunale. DICHIARA ALTRESI di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (art. 11 e 92 del T.U.L.P.S.) (R.D. 18/06/31 n. 773); di essere in regola con quanto previsto dall art.12 del T.U.L.P.S. in merito all assolvimento degli obblighi di istruzione nei confronti dei figli minori; che nei propri confronti non sussistono, alla data odierna, le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs.159/2011 (Codice delle leggi antimafia) o, in caso di Associazioni/Società, allega le dichiarazioni o autocertificazioni antimafia per i requisiti delle seguenti persone: tutti i soci delle Società in nome collettivo (s.n.c.); i soci accomandatari delle Società in accomandita semplice (s.a.s.); l Amministratore unico oppure il Presidente e i vari Consiglieri, nonché i membri del Collegio Sindacale delle S.p.a e delle S.r.l.; di avere diritto all esenzione dell imposta di bollo in quanto ONLUS ai sensi del D.P.R. 26/10/72 n Tab. B All. B - art. 27/bis; di avere diritto all esenzione dell imposta di bollo in quanto Associazione di volontariato ai sensi dell art. 8 comma 1 della L. 266/91; che l area o il locale in cui verrà svolta l attività di cui alla presente richiesta è nella piena disponibilità del richiedente in quanto: proprietario affittuario fino al altro (non va dichiarato quando l iniziativa si svolge in locale o su area pubblica); di presentare contestualmente alla presente domanda la SCIA ai fini della somministrazione temporanea di alimenti e bevande ai sensi dell art. 6 del Regolamento CE 852/2004 e determinazione del Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti n del 27/12/2011. Data, Firma N.B. La presente domanda va inoltrata almeno 30 giorni prima della manifestazione. In caso contrario qualora sia necessario avviare la procedura della verifica di sicurezza della struttura, il richiedente è consapevole che non è garantito il buon esito del procedimento. Allegare un documento di identità del sottoscrittore Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 3

4 DICHIARAZIONE (Art. 4 DPR 311 del 28/05/2001) Io sottoscritto C.F., iscritto all Albo Professionale (1) di al n. con studio tecnico in Via n. in esecuzione dell incarico conferitomi dalla che ha ultimato i lavori per la realizzazione di : Locale/struttura utilizzato per spettacoli, e/o trattenimenti in genere con capienza non superiore a 200 persone ubicato in Castenaso Via Ai sensi dell art. 4 del DPR 311 del 28/05/2001; DICHIARO 1. che il locale/la struttura di cui sopra ha una capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone, 2. che nell esecuzione dei lavori per la realizzazione dello stesso sono state rispettate le disposizioni relative alle regole tecniche stabilite dal Decreto Ministero dell Interno 18/08/1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo come risulta dall allegata relazione tecnica (collaudo); 3. che l installazione degli impianti è stata eseguita a regola d arte. data firma del Tecnico (1) la presente dichiarazione deve essere presentata, ai sensi del DPR 311/01 modificato dal DPR 6/11/02, n. 293, da Professionista iscritto all Albo degli Ingegneri, Albo degli Architetti o Albo dei Periti Industriali. 4

5 ELENCO DEI DOCUMENTI DA ALLEGARE PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA Relativamente all allestimento delle strutture: 1. documento attestante la disponibilità del locale o dell area (se area pubblica ricevuta del versamento COSAP di, se area privata dichiarazione rilasciata dal proprietario relativa alla disponibilità dell area); 2. relazione tecnico-descrittiva della manifestazione e suoi allestimenti; 3. planimetria dei luoghi con l indicazione di quanto già scritto nella relazione, in particolare: posizione e dimensione degli stands, vie d esodo e loro larghezza, disposizione e numero dei posti, disposizione delle cucine e dei piani di cottura, posizionamento di bombole di gas compressi e di recipienti di liquidi infiammabili, degli impianti antincendio, delle luci di emergenza, dei servizi igienici; 4. relazione tecnica di un libero professionista iscritto all albo professionale che attesti la rispondenza delle strutture alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell Interno (corretto montaggio a regola d arte e collaudo di tutte le strutture in elevazione e corpi sospesi, quali eventuali palchi, casse acustiche, corpi illuminanti, coperture, ecc.); 5. dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 37/2008 relativa agli impianti elettrici e collaudo funzionale degli stessi a firma, rispettivamente, dell elettricista e del tecnico abilitato; 6. certificazione di omologazione e di classificazione di reazione al fuoco dei materiali, impianti e degli arredo; 7. dichiarazione del gestore che siano assicurati, da personale esperto indicato nominativamente, servizi di pronto intervento in caso di incendio e di guasti elettrici. Relativamente alle emissioni sonore per l esecuzione di spettacoli di durata max 5 giorni consecutivi in un anno o per 2 fine settimana consecutivi (3+3), in deroga ai limiti di emissione sonora di cui al D.P.C.M , considerata attività singola: vedi fac-simile - Planimetria in scala adeguata nella quale siano indicati le posizioni delle sorgenti sonore (casse acustiche, palco, altri diffusori) e degli edifici con finestre più vicini alle medesime nel raggio di 100 m; - Descrizione delle sorgenti sonore, degli orari di utilizzo e dell affluenza di pubblico previsti: livello di potenza sonora delle casse, tipologia di impianto di amplificazione e diffusione (es. impianto domestico, professionale, musica dal vivo non amplificata/amplificata ed eventuali livelli sonori a distanza nota ottenuti sulla base di dati tecnici disponibili ovvero sulla base di misure sperimentali in condizioni analoghe, ); - Programma musicale (es. musica dance, anni 60, liscio, contemporanea, rock, classica, recitazione senza musica, ); - Descrizione degli eventuali accorgimenti e delle misure di mitigazione che si intendono adottare al fine di ridurre l emissione sonora e il disturbo. Relativamente alle emissioni sonore per l esecuzione di spettacoli di durata superiore a 5 giorni consecutivi in un anno, in deroga ai limiti di emissione sonora di cui al D.P.C.M , considerata attività temporanea: - Relazione Tecnica di Impatto Acustico redatta da tecnico competente in acustica ambientale. Programma della manifestazione Cauzione per occupazione di aree verdi comunali pari ad - 5

6 FAC-SIMILE x ATTIVITA' SINGOLA Relazione sulla manifestazione del LUOGO: Planimetria in scala adeguata nella quale siano indicati le posizioni delle sorgenti sonore (casse acustiche, palco, altri diffusori) e degli edifici con finestre più vicini alle medesime nel raggio di 100 m (ALLEGATA); ORARI: dalle alle N PRESUNTO DEI PARTECIPANTI: TIPO MANIFESTAZIONE: DESCRIZIONE DELLE SORGENTI SONORE: livello di potenza sonora delle casse, tipologia di impianto di amplificazione e diffusione (es. impianto domestico, professionale, musica dal vivo non amplificata/amplificata ed eventuali livelli sonori a distanza nota ottenuti sulla base di dati tecnici disponibili ovvero sulla base di misure sperimentali in condizioni analoghe, ): (esempio) IMPIANTO SEMI-PROFESSIONALE COMPOSTO DA 2 CASSE ACUSTICHE ED AMPLIFICATORE A 6/8 VIE DA WATT MAX 150 PROGRAMMA MUSICALE DELLA SERATA: (es. musica dance, anni 60, liscio, contemporanea, rock, classica, recitazione senza musica, ): Descrizione degli eventuali accorgimenti e delle misure di mitigazione che si intendono adottare al fine di ridurre l emissione sonora e il disturbo: Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n.445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni mendaci. Data Firma del titolare o del legale rappresentante 6