Influenza degli ormoni sessuali sull ecosistema vaginale

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Alfonso Ferraro
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1 Aggiornamenti in tema di flogosi urogenitali nella donna Influenza degli ormoni sessuali sull ecosistema vaginale Prof. V. De Leo Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione Università degli Studi di Siena

2 VAGINAL MUCOSAL DEFENSES Vulvovaginal and cervical district Normal vaginal flora Innate immunity Antimicrobic proteins synthesis Acquired adaptive immunity

3 VAGINAL MUCOSAL DEFENSES VAGINAL EPITHELIUM 5% trasudate from plasma MUCUS 95% cervical mucus

4 VAGINAL MUCOSAL DEFENSES Vulvovaginal and cervical district Normal vaginal flora Innate immunity Antimicrobic proteins synthesis Acquired adaptive immunity

5 Ecosistema vaginale Equilibrio tra diversi microrganismi aerobi e anaerobi Aerobi Streptococchi Stafilococchi E. Coli Proteus e Klebsiella Anaerobi Lactobacillus Clostridium Bacteroides Mycoplasma Lactobacillus

6 Ecosistema vaginale I lattobacilli svolgono un importante azione di regolazione nei confronti di tutte le altre specie microbiche Trasformano il glicogeno in glucosio e acido lattico Producono acqua ossigenata PH acido (4-4,5) Autodifesa antimicrobica

7 Ecosistema vaginale e ormoni La differente produzione ormonale nelle diverse età della vita influenza l ecosistema vaginale Ecosistema vaginale e trattamento ormonale

8 I rapporti qualitativi e quantitativi dei microrganismi residenti variano in funzione dell età e soprattutto dell attività ormonale della donna Età Estrogeni Epitelio Glicogeno ph Microbiota Neonatale Lattobacilli Prepubere + 7 Coliformi Fertile ,5-4 Lattobacilli Menopausale + 7 Coliformi Stratificazione dell epitelio vaginale

9 Età fertile: risposta dell epitelio vaginale alla stimolazione ormonale ed influenza sul ph Estrogeni Proliferazione e maturazione epiteliale Disponibilità di glicogeno i lattobacilli Lattobacilli Glicogeno libero Acido lattico diventano la microflora vaginale predominante

10 L Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita Fase neonatale Fase pre-menarcale Sono ancora presenti gli estrogeni materni che stimolano la produzione di glicogeno Mancano gli estrogeni, la mucosa vaginale è ipotrofica e il glicogeno è scarso PH alcalino Il periodo pre-menarcale è particolarmente a rischio di infezioni in quanto le vie genitali sono prive di un sistema efficace di difesa. Alcuni comportamenti tipici delle bambine (scarsa igiene intima, errori nella pulizia) aumentano le occasioni di contatto con germi patogeni.

11 L Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita Fase fertile L azione estrogenica rende le mucose ipertrofiche e ricche di glicogeno, situazione che favorisce la popolazione dei lattobacilli PH acido (3,5-4,5) Durante il flusso mestruale in genere l acidità tende ad abbassarsi lievemente. I giorni successivi al ciclo sono per questo più a rischio di infezioni

12 L Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita Fattori che possono alterare il ph vaginale in età fertile mestruazioni muco cervicale (durante l ovulazione ha PH neutro) sperma (ph basico) l uso improprio e prolungato di antibiotici locali o per os (alterano la flora vaginale) rapporti sessuali promiscui e non protetti da preservativo spirale o diaframma igiene intima scorretta Maggior rischio di infezioni

13 L Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita Gravidanza Puerperio Gli estrogeni raggiungono livelli elevatissimi; maggiore ipertrofia della mucosa e abbondante produzione di glicogeno Gli estrogeni si riducono. Il ph diventa meno acido. Le lochiazioni possono durare anche 40 giorni e alterano il ph ph molto acido (3,5) l immuno-modulazione tipica della gravidanza può aumentare il rischio di infezioni La contemporanea presenza di lacerazioni vaginali o episiorrafia aumenta il rischio di infezioni

14 L Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita Menopausa Ipoestrogenismo Assottigliamento della mucosa vaginale e scarsa produzione di glicogeno Scomparsa bacillo di Doderlein Secchezza atrofia vaginale e ph neutro o alcalino Bruciore Prurito Dispareunia La menopausa è un altro periodo ad alto rischio di infezioni

15 L Ecosistema vaginale nelle tre fasi della vita: menopausa Ipoestrogenismo e disturbi dell apparato urinario Uretra e vescica Tessuto connettivale di sostegno urgenza urinaria e incontinenza da urgenza disuria pollachiuria infezioni incontinenza da sforzo cistocele rettocele descensus uterino

16 L atrofia vaginale e l incontinenza urinaria solitamente si manifestano dopo alcuni anni che si è instaurata la menopausa. Influenza degli estrogeni Finestra terapeutica Menopausa Atrofia 51 anni 60 anni È stato calcolato che il % delle donne sopra i 60 anni soffrono di incontinenza urinaria.

17 Ecosistema vaginale e dispareunia dispareunia ostio vaginale vaginale profonda pelvica malconformazioni imenali pregressa episiorrafia stati infiammatori distrofie atrofia post-menopausale esiti di lacerazioni da parto pregressa chirurgia endometriosi PID esiti aderenziali cisti ovariche

18 Ecosistema vaginale e vaginismo Vaginismo Patologia organica (rara) Rifiuto dell intimità sessuale o del patner La sua insorgenza può essere facilitata dalla presenza di patologia infiammatoria della parete vaginale

19 Ecosistema vaginale e ormoni La differente produzione ormonale nelle diverse età della vita influenza l ecosistema vaginale Ecosistema vaginale e trattamento ormonale

20 Ecosistema vaginale e contraccettivi In confronto agli altri metodi contraccettivi l utilizzo dei CO è associato ad una pari o maggiore frequenza di chlamydia trachomatis e candida, mentre riduce l incidenza di vaginosi batterica e trichomonas. Roy et al, Am J Obstet Gynecol 1991

21 Ecosistema vaginale e contraccettivi 34 donne con IUD 34 donne con CO 11.7% Vaginosi batterica 5.9% Mentre l utilizzo della IUD altera sensibilmente la flora microbica vaginale, i CO esercitano minimi effetti esponendo ad un rischio minore di infezioni. Ocak et al, Saudi Med 2007

22 Ecosistema vaginale e contraccettivi donne CO o impianti sottocutanei per un anno Sterilizzazione tubarica La contraccezione ormonale determina un incidenza più bassa di vaginosi batterica Riggs et al, Sex trasms Dis 2007

23 Ecosistema vaginale e HRT Estrogeni e sintomi da atrofia uro-genitale L atrofia delle mucose non inizia fino a quando i livelli di estrogeni endogeni non sono marcatamente inferiori a quelli che provocano proliferazione endometriale: ne consegue che con un dosaggio minimo è possibile trattare l atrofia senza determinare una crescita dell endometrio.

24 Estrogeni per via vaginale = Parametri emocoagulativi Bruciore vaginale Secchezza vaginale Prurito Disuria Incontinenza urinaria

25 Estrogeni locali L utilizzo della terapia estrogenica è in grado di determinare un netto miglioramento della sintomatologia da atrofia uro-genitale. Tale miglioramento risulta evidente per basse dosi di estrogeni per via vaginale. Cicinelli Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008

26 Ormoni utilizzabili Estradiolo Estrogeni coniugati Estriolo Promestriene Sufficienti 8 mcg di estradiolo per via vaginale per ridurre la sintomatologia

27 Uno studio italiano ha dimostrato come una terapia con mg di 17beta-estradiolo vaginale (una applicazione al giorno per due settimane, e a seguire una sola applicazione due volte la settimana per 22 settimane) riduce significativamnete i sintomi di atrofia vaginale. Int J Gynaecol Obstet Non ci sono controindicazioni alla terapia locale, ma non si hanno effetti protettivi nei confronti di osteoporosi e patologia cardiovascolare Clin Exp Obstet Gynecol. 2005

28 Low-dose, vaginally administered estrogens may enhance local benefits of systemic therapy in the treatment of urogenital atrophy in postmenopausal women on hormone therapy. To evaluate the effects of a combined therapy consisting of vaginal estriol (0.5 mg/day) with transdermal 17-β-estradiol (50 μg/day) plus medroxyprogesterone acetate (5 mg/day) per os in shortening the period of uro-genital symptoms. Palacios S Maturitas. 2005

29 Anello vaginale Obstet Gynecol 2003

30 Anello vaginale vs estradiolo orale The vaginal ring relieved both systemic and urogenital symptoms and was well tolerated and accepted. Overall, the efficacy, safety and acceptability of the vaginal ring were comparable with those of oral estradiol therapy. Am J Obstet Gynecol Climacteric. 2003

31 Terapie estrogeniche locali E2 Promestriene Vagifem ECE Premarin Isoflavoni di soia Estrogyn Colpotrophine Estriolo Colpogyn Ortho Gynest Depot Trofogin

32 Fitoestrogeni The soy isoflavone extract exerted favorable effects on vasomotor symptoms and good compliance, providing a safe and effective alternative therapeutic for postmenopausal women. Nahas EA Maturitas. 2007

33 Isoflavoni di soia per via locale(estrogyn) gruppo A: trattato con crema vaginale agli isoflavoni di soia; gruppo B: trattato con gel idratante Morgante et al., 2003

34 Ecosistema vaginale e ormoni: conclusioni La disamina dei differenti periodi della vita della donna evidenzia l importante ruolo della componente estrogenica nei confronti dell equilibrio della flora microbica vaginale L uso dei contraccettivi orali e della terapia ormonale sostitutiva svolge un azione protettiva nei confronti di alcune infezioni vaginali e in particolare della vaginosi batterica

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