La gestione delle cefalee in Pronto Soccorso

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1 G. Iannone La gestione delle cefalee in Pronto Soccorso Perugia, 5 Dicembre 2014 Riunione annuale SIN e SNO Umbria Università degli Studi di Perugia Clinica Neurologica: Prof. P. Calabresi

2 - Riferimenti statistici - Algoritmi e scenari - Arrivo in P.S. e codifiche - Criteri per le consulenze - Possibili patologie (breve rassegna) - Criteri per il ricovero e le dimissioni - Terapia

3 Riferimenti statistici sulle cefalee che si presentano al P.S. - Studio multicentrico osservazionale retrospettivo SIMP+GLAXO, 1995 (9 centri italiani di P.S.) Cefalea 0,6% (Emicrania 0,1%) - D. Grimaldi, S. Cevoli P. Cortelli Dip. Scienze neurologiche - Cl. Neurol. - Un. Bologna, 1999 Cefalea 1,7% - 4,5% (Cefalee primarie 80%) - B. Panascia, R. Rapisarda L. A. Pini, P. Sarchielli, G. Zanchin Trattato italiano delle cefalee Cefalea 2% - 3%

4 Riferimenti statistici sulle cefalee che si presentano al P.S. Riflessioni sulle criticità - Chi formula la diagnosi (medico P.S. - neurologo - internista) - Con quali sussidi diagnostici strumentali - Inadeguatezza del tempo (anamnesi accurata) e/o del luogo - Inappropriatezza del ricovero - Spesso ci si limita alla diagnosi differenziale tra cefalea primaria e secondaria

5 Algoritmi e scenari Paziente con singolo e primo episodio di cefalea L. A. Weisberg, R.L. Strub, Carlos A. Garcia Philadelphia e Toronto. Ed. It: Il pensiero scientifico editore, 1999

6 Algoritmi e scenari - P. Cortelli e coll. Dip. Scienze neurologiche - Un. Bologna Non esistono ad oggi algoritmi diagnostici o linee-guida finalizzate alla gestione del paziente con cefalea non traumatica al P.S. Da intendersi: non esistono algoritmi da applicare in modo rigido? P. Cortelli e coll. propongono 4 scenari.

7 Algoritmi e scenari 1 SCENARIO Soggetto adulto con cefalea intensa o con segni focali o non focali (confusione - disturbo di vigilanza - vomito - sincope). Praticare T.C.; se l'es. è normale ma persiste dubbio procedere con P.L. Se anche P.L. normale rivalutazione neurologica dopo 24h (ricovero breve). 2 SCENARIO Soggetto adulto con cefalea grave, febbre e/o rigor. Praticare T.C. e P.L.

8 Algoritmi e scenari 3 SCENARIO Soggetto adulto con cefalea esordita qualche giorno prima ad andamento ingravescente. T.C. cranio, valutazione indici di flogosi, esami ematochimici e valutazione neurologica entro 7 giorni. 4 SCENARIO Soggetto adulto con storia di pregressa cefalea ed attacco in corso simile ai precedenti. Effettuare valutazione parametri vitali, esami ematochimici e visita neurologica. Dopo terapia sintomatica e valutazione della sua efficacia, dimissioni con invio al medico curante e raccomandazione di visita presso centro cefalee.

9 Algoritmi e scenari L'American College of Emergency Phisicians propone 4 raccomandazioni: 1 a RACCOMANDAZIONE Considerare che la risposta alla terapia sintomatica non dà sicurezza circa l'eziologia della cefalea. 2 a RACCOMANDAZIONE Far precedere P.L. da T.C. in caso di deficit neurologici focali o aumento di pressione intracranica. 3 a RACCOMANDAZIONE Praticare T.C. anche in assenza di deficit se la cefalea è insorta all'improvviso ed è riferita come diversa da quella abituale. 4 a RACCOMANDAZIONE La Thunderclap Headache con T.C. e P.L. negative non necessita di esami contrastografici in urgenza.

10 Algoritmi e scenari

11 Algoritmi e scenari

12 Algoritmi e scenari

13 Algoritmi e scenari Riflessioni: - Alta percentuale di inappropriatezza die ricoveri (> 10%) secondo il D.R.G. - Se è vero che in P.S. ci si può limitare alla D.D. tra cefalea primaria o secondaria, il consulente neurologo può fare qualcosa in più?

14 Algoritmi e scenari Riflessioni: - Alta percentuale di inappropriatezza die ricoveri (> 10%) secondo il D.R.G. - Se è vero che in P.S. ci si può limitare alla D.D. tra cefalea primaria o secondaria, il consulente neurologo può fare qualcosa in più?

15 Arrivo in P.S. e codifiche CODICE ROSSO (intervento immediato) CODICE GIALLO (intervento entro 20 min.) CODICE VERDE (intervento entro 60 min.) CODICE BIANCO (intervento entro 4 ore) Parametri vitali alterati determinanti per la attribuzione del codice. La cefalea rappresenta un dato aggiuntivo. Sospetta cefalea pericolosa - prima cefalea - cefalea con sintomi diversi e/o più intensi di quella abituale - particolare intensità - andamento ingravescente - associazione con altri sintomi (vomito, febbre, ipertensione, deficit neurologici) Cefalea dalle caratteristiche abituali Cefalea in regressione N.B.: la codifica è abitualmente di competenza infermieristica.

16 Arrivo in P.S. e codifiche Riflessioni Il neurologo arriva in P.S. quando il percorso del paziente è già impostato (118 - codifiche) anche da personale non medico. Il neurologo rischia di trovarsi spiazzato su binari che lui non avrebbe imboccato. Importanza di fare comunque ragionamenti ad ampio raggio pur nelle defficoltà causate dalle ristrettezze di tempo e ambiente.

17 Criteri per consulenze Consulenza neurologica Consulenza ORL Consulenza oculistica - Deficit neurologici - Convulsioni - Vertigini - Diplopia - Trauma cranico - Cefalea ad insorgenza acuta - Emicrania con aura - Cefalea a grappolo - Dolore a partenza rino-sinusale - Cefalea con vertigini, acufeni, ipoacusia - Dolore faringeo - Dolore orbitario - Lesioni locali - Segni di flogosi in situ

18 Possibili patologie Ipertensione endocranica benigna Cefalea + diplopia + annebbiamento del visus. Rachicentesi (pressione liquorale +) Glaucoma acuto ad angolo chiuso Dolore oculare + cefalea periorbitaria + aloni attorno alle luci. Cornea appannata. Nausea e vomito. Dissecazione della carotide interna Dolore tipo cefalea a grappolo ma più continuo a occhio-fronte (anche collo). Sindrome di Bernard-Horner. Ecodoppler; angiormn. Eparina.

19 Possibili patologie Ipertensione arteriosa sistemica Se PA>200/120. Dolore occipitale all'alba. Pressione endocranica aumentata (tumore) Stiramento dei vasi. Compressione nervi cranici e radici cervicali superiori. Cefalea ingravescente + nausea, vomito. Segni focali. Sonnolenza, confusione e disorientamento. Ematoma Cefalea progressiva + segni focali.

20 Possibili patologie Ipossia Per dilatazione dei vasi endocranici. Dolore grave e continuo. In alta montagna la rapida salita può dare edema cerebrale. O2-terapia, acetazolamide. Cefalea coitale Da sforzo. Grave, pulsante; dura minuti od ore. Post traumatica Per lacerazione e stiramento delle fibre nervose. Prevalentemente bilaterale e continua, profonda, gravativa e compressiva. Aggravata dai movimenti. Insorge spesso qualche ora o giorno dopo il trauma; dura a lungo.

21 Possibili patologie Sinusite Meno frequente del previsto. Dolore in varie parti del capo, seni, naso. Nelle forme acute anche febbre e secrezioni nasali. Oftalmoplegia dolorosa (sindrome Tolosa-Hunt) Sindrome del seno cavernoso. Dolore fisso o pulsante, perioculare, unilaterale + ridotti movimenti dell'occhio. Patologie dentali Dolore gengivale con irradiazione a guancia e occhio.

22 Possibili patologie Patologie articolazione temporomandibolare Dolore miofasciale attorno alla ATM con irradiazione a tempia e fronte. Peggiora con masticazione, sbadiglio, bruxismo. Sindrome da fatica cronica Dolore tipo tensivo, bilaterale. Antidepressivi. Affaticamento oculare Lieve, bilaterale.

23 Criteri per il ricovero In reparto - per proseguire accertementi e/o terapia - in caso di cefalea da abuso di farmaci per praticare disassuefazione. In osservazione breve (36 ore) - cause non chiarite - dolore che permane anche dopo 6 ore malgrado il trattamento

24 Criteri per le dimissioni dal P.S. - chiarimento diagnostico - cessazione o importante diminuzione del dolore - nessun accertamento urgente Prescrizione di eventuale terapia ed invio a centro specialistico.

25 Terapia - La scelta si basa sull'intensità del dolore e sulla eventuale precedente assunzione di altri farmaci. - Rapido trattamento con terapia aspecifica anche prima della definizione diagnostica. - La risposta positiva al farmaco non esime dall'avviare e possibilmente completare l'iter diagnostico.

26 Terapia Terapia antidolorifica aspecifica - Paracetamolo - Paracetamolo + codeina - Fans - Oppioidi deboli (tramadolo) La via di assunzione dipende dalle condizioni del paziente. Terapia antiemicranica specifica - I triptani sono farmaci di prima scelta con efficacia di grado A. - Se il paz. ha già assunto un triptano attendere almeno 2 ore dalla precedente assunzione (non > 2 assunzioni al dì). - No in caso di gravidanza, allattamento, età < 18 e > 65 anni, patologia coronarica pregressa (trattamento in corso). - Prudenza in caso di ipertensione grave.

27 Terapia Terapia specifica per cefalea a grappolo - Sumatriptan sottocute (1f 6mg) - Ossigeno-terapia 7l/min x 15min con mascherina - Il paziente va tenuto in ambiente tranquillo, al buio o con poca luce, nel silenzio. - Il paziente va informato sul tipo di trattamento, sui possibili eventi avversi, sulle finalità e sui tempi in cui il farmaco raggiunge l'efficacia. - Si richiede al paziente aggiornamento sulla remissione del dolore.

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