L artroscopia nel ginocchio degenerato. F. Pellacci
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- Fabio Pandolfi
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1 F. Pellacci Gruppo Ospedaliero San Donato - Milano Sede di Villa Erbosa Bologna U.O. di Ortopedia e Chirurgia protesica ed artroscopica del Ginocchio ( Direttore : Prof. Fabrizio Pellacci )
2 C era una volta un paziente affetto da degenerazione articolare che sopportava pazientemente i propri disturbi.
3 Meniscectomia negli over 40 Oggi ci sono gli over 40 molto impegnati nella vita quotidiana e pertanto con difficoltà nella riabilitazione in genere sportivi non disposti a rinunce e limitazioni
4 Questi pazienti sono delle mine vaganti che pretendono soluzioni rapide ed efficaci e soprattutto chiedono di poter continuare a mantenere il proprio livello di attività a prescindere dalle patologie da cui sono affetti.
5 Nel trattamento del ginocchio degenerato, o con iniziali segni di degenerazione, l errore di indicazione può determinare un peggioramento della sintomatologia. In alcuni di questi casi, estremamente selezionati, l artroscopia è una possibile arma a nostra disposizione, ma occorre fare attenzione che non sia un arma a doppio taglio.
6 Ma qual è il percorso usuale di questi pazienti? Normalmente arrivano alla visita dello specialista senza una radiografia, ma con 1 o 2 RMN.
7 L iter usuale consiste nel : Riposo relativo Medico di base FANS Ginocchiello RMN
8 Purtroppo, le varie classificazioni radiologiche non prevedono una descrizione anatomo-patologica della lesione meniscale quindi sono di difficile valutazione da parte dello specialista ortopedico.
9 Diagnosi Radiologica Lesioni Degenerative Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V : meniscosi pura (intrameniscale) : meniscosi con rottura parziale (Flap) : meniscosi con lesione cistica : meniscosi con lesione complessa : meniscosi con lesioni condrali associate
10 La R.M.N. non è in genere esplicativa : zona di rimaneggiamento meniscale con probabile linea di frattura note di condropatia L attenzione del medico di base e del paziente si accentra sulla lesione meniscale
11 E opinione comune che la lesione meniscale sia una sciocchezza. Inoltre la maggior parte dei pazienti crede di essere un campione
12 ho un menisco rotto mi dovrebbe operare subito perché fra 10 giorni devo partire per fare trekking in Nepal ho già pagato il viaggio
13 A questo punto ci troviamo nella situazione di avere di fronte a noi un paziente convinto di avere un piccolo problema che si può risolvere con un piccolo intervento, atraumatico, privo di complicazioni e che in breve tempo sarà di nuovo in forma.
14 Occorre ricordare al paziente che le vere lesioni meniscali causano sintomi meccanici al ginocchio, e cioè scatti dolorosi, versamenti, limitazione articolare.
15 Interrogando il paziente si scopre invece che magari anche in passato ha avuto episodi di versamento e di dolore. Approfondendo il discorso si evidenzia come in passato anche altre articolazioni siano state interessate.
16 Pertanto la realtà è completamente diversa poiché dobbiamo far capire al paziente : che il menisco è solo in piccola parte responsabile che la sua è una malattia evolutiva che il risultato dell eventuale artroscopia non dipenderà tanto dalla lesione meniscale ma dalla gravità della lesione cartilaginea.
17 Dovremo a questo punto far vedere delle immagini facilmente comprensibili ed oggi non abbiamo problemi
18 Spiegare che le lesioni cartilaginee possono essere di gravità diversa :
19 A questo punto vedremo il viso del paziente trasformarsi e farsi molto preoccupato Non dobbiamo terrorizzare gli ammalati e pertanto dovremo cercare di rassicurarli senza scendere nell ottimismo e questo è molto difficile.
20 Dovremo trovare esempi facilmente comprensibili : paragonare la cartilagine articolare al battistrada della gomma ed il menisco all ammortizzatore dell auto. Ci andrebbe con una gomma consumata su un terreno accidentato o farebbe un lungo viaggio?
21 E importante che Lei capisca che il ginocchio svolge una funzione meccanica e pertanto, se è malato, occorre che lavori entro limiti accettabili. ognuno ha il proprio limite bisogna provare per trovarlo è utile però non fare le cose che fanno male occorre dimagrire non fare la Firenze > Faenza a piedi meglio il nuoto.
22 Dovremo spiegare cos è l artrosi e dire : la sua è una malattia degenerativa, ma ne esistono molte forme e la gran parte sono ad una evoluzione lentissima, se il suo ginocchio verrà trattato in modo adeguato, potrà funzionare fino alla vecchiaia senza tanti problemi. non andrà mai sulla sedia a rotelle!.
23 Dovremo dire chiaramente come l eventuale Debridement sia un intervento temporeggiatore, con bassa incidenza di complicazioni ( meno dell 1% ), che può consentire un miglioramento nel tempo ( non quantificabile ) non raggiungibile con il trattamento conservativo. Il paziente deve comprendere l approccio relativamente non scientifico.
24 La Rx in ortostatismo merita un discorso a parte : Il paziente arriva con una TAC o una RMN che ritiene il massimo degli accertamenti e non ha una Rx in ortostatismo. Dobbiamo convincerlo che la Rx è indispensabile : comprerebbe una casa senza aver analizzato le fondamenta
25 pertanto dovremo far capire che è fondamentale eseguire una radiografia sotto carico
26 Senza dimenticare l importanza di una proiezione di Rosenberg
27 e occorrerà altresì non dimenticare l eventualità di una necrosi in fase iniziale
28 Età del paziente ed Osteonecrosi in pazienti di età > 65 anni sintomatici per gonalgia : prevalenza dell osteonecrosi in stadio iniziale = 9,4% rispetto al 3,4 % nei pazienti > di 50 anni Hanssen AD, JBJS-A A 2000 Pape D, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002
29 La meniscectomia non è una procedura benigna!
30 Eseguita la radiografia ci possiamo trovare nella necessità di dover correggere un difetto assiale, dobbiamo pertanto far capire la necessità di un intervento di ostetomia :..il carico non fa curve, si trasmette in linea retta Lei ha consumato la cartilagine interna ed ora il peso si trasmette maggiormente sulla parte malata perché ha le ginocchia vare
31 Quindi un paziente convinto di fare un piccolo intervento si troverà nella situazione di dover subire un ostetomia tibiale con scarico e rieducazione. Il tempo della ripresa non sarà più di qualche giorno ma di 3 mesi. Profonda diversità fra artigiani e dipendenti!
32 Ma alla fine di questo discorso rimane un quesito al quale dovremo rispondere : lo sport? Dovremo consigliare sport poco traumatici, ma non dobbiamo dimenticare la psiche : siamo fatti di carne e di spirito, se non fare una sciata, una escursione, le costa parecchio, la faccia, al massimo avrà il ginocchio gonfio per un po
33 Dobbiamo tenere presente che non tutto può essere migliorato dalla chirurgia e che nei casi dubbi la terapia conservativa può essere la soluzione migliore
34 Ma alla fine quando e chi dobbiamo operare? Pazienti attivi Non deviazioni assiali Dolore associato a sintomi meccanici Lesioni cartilaginee grado 1-2 NON altre patologie (sinoviti reumatiche, condrocalcinosi)
35 Dopo questa introduzione scendiamo adesso nel particolare
36 Nel 1934 Burman, Finkelstein e Mayer dissero : nei casi di artrosi era sorprendente assistere ad un notevole miglioramento nelle articolazioni trattate in artroscopia.
37 Piramide terapeurica dell artrosi ( Dieppe Buckwalter 1998 ) Chirurgia Artroscopia Infiltrazioni locali Analgesici - FANS - FKT - Condroprotettori Informazione - Controllo ponderale - Abitudini di vita - Tranquillità
38 Magnusson ( 1941 ) diffuse la tecnica del debridement artrotomico che comprendeva : sinoviectomia meniscectomia abrasione corticale resezione degli osteofiti e talvolta perforazioni Risultati soddisfacenti sono stati riportati da Haggart ( 1940 ) Isserlin ( 1950 ) e Insall ( 1974 )
39 Ma il Debridement artrotomico ha avuto un successo parziale a causa delle conseguenze negative dell artrotomia. Con l avvento dell artroscopia questa tecnica ha avuto un nuovo impulso.
40 Analizziamo ora i vari tempi del debridement soprattutto riguardo la : Meniscectomia Trattamento delle lesioni cartilaginee
41 Nel fare un artroscopia eseguiamo il : Lavaggio articolare permette la rimozione di : detriti cartilaginei enzimi di degradazione fattori (sostanza P) che contribuiscono al dolore effetto placebo
42 Lavaggio articolare : Beneficio temporaneo I buoni risultati riportati in letteratura sono compresi fra il 50% e il 70% ma sono poco duraturi nel tempo come è stato recentemente dimostrato. Hubberd M (1996) Debridement versus washout for degeneration of medial femoral condyle. J Bone Joint Surg Br 78: Moseley JB, O Malley K, Petersen NJ et al (2002) A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81-88
43 Lavaggio articolare Risultati non differenti da quelli di un placebo Moseley JB, O Malley K, Petersen NJ et al (2002) A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81-88 Sgaglione N, Miniaci A, Gillogly SD, Carter TR (2002) Update on advanced surgical techniques in the treatment of traumatic focal articular cartilage lesions in the knee. Arthroscopy 18[Suppl 1]:9-32 Può essere peraltro ancora indicato in malattie metaboliche come la condrocalcinosi in presenza di una sintomatologia ricorrente.
44 Patologia meniscale La vera patologia meniscale è su base meccanica La patologia meniscale degenerativa non riconosce una etiopatogenesi traumatica importante ed è su base algica
45 Nel 1930, Don King osservò un pz. con una gonartrosi monocompartimentale sottoposto a meniscectomia 20 a. prima. Fairbank nel 1948, ha dimostrato che dopo meniscectomia, si verificavano delle alterazioni radiografiche caratterizzate da restringimento, irregolarità, appiattimento dello spazio articolare.
46 Watanabe nel 1962 effettuò la prima meniscectomia parziale artroscopica. Watanabe 21
47 Dandy e Jackson ( 1975 ) riscontrarono che le lesioni osteocartilaginee si manifestano con una incidenza da 4 a 7 volte maggiore nelle ginocchia operate di meniscectomia parziale rispetto alle normali
48 In base a studi condotti su animali, Cox e Cordel ( 1977 ) hanno confermato la diretta correlazione fra lo sviluppo dell artrosi e la meniscectomia. I cambiamenti degenerativi dopo meniscectomia sono proporzionali alla quantità di menisco asportato
49 Tipologia delle lesioni meniscali in rapporto all età del paziente : < 18 a. (età evolutiva) più rare/malformazioni a. lesioni traumatiche a. lesioni traumatiche/degenerative > 50 a. lesioni atraumatiche/degenerative
50 Patologia meniscale Paziente giovane con ricordo di un trauma distorsivo o di flesso estensione, con sensazione che ci sia qualcosa che si frapponga o che scatti, o che lamenti, subito dopo il trauma, una difficoltà all estensione : Lesione meniscale vera
51 Patologia meniscale Paziente > di 40 a. con ricordo di un trauma lieve o imprecisato, con insorgenza di dolore, versamento, zoppia soprattutto stando in piedi o dopo sforzo : Lesione meniscale degenerativa
52 La classificazione anatomo-patologica proposta da Jackson e Dandy nel 1976 le distingue in : Longitudinali Manico di secchia Orizzontali Radiali Flap
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55 Lesioni orizzontali Sono a volte associate a cisti parameniscali e possono essere presenti nel menisco discoide apparentemente normale (lesioni intramurali). In queste lesioni abbiamo riscontrato il più alto grado di condropatie.
56 Menisco laterale : cisti parameniscali spesso associate a lesioni orizzontali
57 Flap interessano più frequentemente il menisco mediale. Sono al secondo posto per frequenza di concomitanti condropatie. Nel menisco mediale sono maggiormente frequenti nel quarto decennio e restano le più frequenti dopo i 50 anni.
58 Sono la conseguenza di combinazioni di lesioni orizzontali e oblique e possono localizzarsi sotto il menisco, nello iatus o nei recessi laterali.
59 Lesioni complesse sono generalmente la conseguenza di traumi ripetuti pertanto ad una lesione originale se ne aggiungono altre di vari tipi. Più frequentemente sono lesioni longitudinali variamente associate a flap e lesioni orizzontali.
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61 Grave artrosi del compartimento laterale in esiti di meniscectomia laterale
62 Grave artrosi del compartimento mediale in esiti di meniscectomia mediale
63 Risultati
64 Gli over 40 sportivi ritardatari hanno spesso : Sovrappeso Deviazioni assiali
65 La revisione dei lavori può aiutarci? Studi retrospettivi di difficile valutazione Popolazione poco omogenea Pochi lavori specifici Mancanza di studi prospettici randomizzati
66 Risultati delle meniscectomie parziali artroscopiche : Eccellenti a medio termine : 80% 95 % AGLIETTI, IT. J. SPORTS MED., 1986 FRIEDMAN, ARTHROSCOPY, 1987 FAUNO, ARTHROSCOPY, 1992 BOLANO, AM. J. SPORTS MED., 1993 RANGGER, AM. J. SPORTS MED., 1995 BURKS, ARTHROSCOPY, 1997 SCHIMMER, ARTHROSCOPY,1998
67 Meniscectomia parziale artroscopica - ETA Bolano e Grana ( 1993 ) in 50 pz f-up 7 a. ( lesioni meniscali pure ). Buoni risultati nei pz di età inferiore ai 40 a. ( 88% ) Risultati peggiori nei pz. più anziani ( solo 55% )
68 Età del paziente Menetrey et al.:swiss Surg,2002 Meniscectomia > 50 anni Lesione degenerativa : 20 % risultati buoni Lesione traumatica : 90 % risultati buoni Saragaglia et al.:revue Chir Rep 1992 Meniscectomia > 45 anni : 76 % risultati buoni Meniscectomia < 45 anni : 87,5 % risultati buoni
69 Allen ( 1984 ) ha riscontrato che influenzano il risultato : l età superiore a 40 a. l anormale allineamento la localizzazione della lesione ma solo l età > 40 a. era statisticamente significativa.
70 Matsuse,Thompson, Arthroscopy 1996 Meniscectomia mediale > 40 anni Condropatia grado 4 : 50 % risultati buoni Condropatia grado 0 : 90 % risultati buoni Bolano,Grana, Am J Sports Med 1993 Condropatia > di grado 2: 33 % risultati non soddisfacenti Condropatia grado 0 : 9 % risultati non soddisfacenti
71 Neyret ( 2001 ) 317 pz, f-u 13 a. Rx : degenerazione 22,4 % Fattori negativi : Lesione cartilaginea Resezione troppo periferica Resezione del 3 posteriore Età > 35 a.
72 Fauno ( 1992 ) ha riscontrato che la meniscectomia mediale in ginocchia vare e la meniscectomia laterale in ginocchia valghe, aumentano significativamente il rischio di sviluppare alterazioni degenerative rispetto alle meniscectomie effettuate in ginocchia con normale allineamento.
73 Effetto placebo all five patient with only puncture wounds reported a decrease in pain at six months postoperatively Moseley JB, Am J Sports Med Prospective, randomized, placebo-controlled controlled trial
74 In tutti i casi la meniscectomia deve essere eseguita con molta accuratezza perché è necessario raggiungere il giusto equilibrio fra la necessità di asportare il tessuto meniscale lesionato fino al tessuto sano e quella di conservarne il più possibile
75 Negli over 40 il ritorno alla normalità è più lento ed i risultati della meniscectomia tendono a deteriorarsi nel tempo.
76 CONCLUSIONI
77 La meniscectomia non è una procedura benigna Lo stress di contatto femoro tibiale aumenta in proporzione alla quantità di menisco escissa ed un menisco resecato parzialmente continua a trasmettere il carico se la continuità circonferenziale è intatta. Risultati a lungo termine basati sulla osservazione clinica indicano che il risultato funzionale è migliore nei pazienti sottoposti a meniscectomia parziale rispetto a quella totale.
78 La meniscectomia totale scompensa gravemente il ginocchio. La meniscectomia mediale in ginocchia vare e la meniscectomia laterale in ginocchia valghe, aumentano significativamente il rischio di sviluppare alterazioni degenerative rispetto alle meniscectomie in ginocchia con normale allineamento.
79 È importante inoltre ricordare quanto la meniscectomia laterale sia meno tollerata dal ginocchio rispetto a quella mediale. Questa regola vale ancora di più nelle ginocchia con iniziali segni di degenerazione artrosica.
80 I risultati dopo meniscectomia artroscopica sono buoni a breve e medio termine, ma sono riportate alterazioni degenerative a lunga distanza. I fattori che si associano a buoni risultati nella meniscectomia parziale sono: l età inferiore a 40 anni la lesione semplice unica (m. di secchia, flap, radiale) il breve tempo intercorso tra trauma e intervento la condromalacia minima.
81 I fattori di rischio per l insorgenza dell artrosi sono: l età superiore a 40 anni l anormale allineamento la sede laterale della meniscectomia in confronto a quella mediale
82 In conclusione Occorre essere il più conservativi possibile. Qualora ciò non fosse possibile bisognerà informare adeguatamente il paziente sulla evoluzione poco favorevole dell intervento.
83 Analizziamo ora un altro tempo del debridement : il trattamento delle lesioni della cartilagine articolare
84 Hunter 1743 Da Ippocrate ai tempi nostri la cartilagine ulcerata è un disturbo fastidioso e una volta instaurata non si ripara. Sir James Paget 1853 Io credo che non esistono casi nei quali la perdita di porzione della cartilagine articolare è stata restaurata con nuova e ben formata cartilagine permanente.
85 La cartilagine è un tessuto altamente sofisticato : ha pochissime cellule trattiene una grande quantità d acqua non è vascolarizzato non è innervato è nutrito dal liquido sinoviale
86 La natura avascolare della c.a. ha un ruolo importante per quanto riguarda le sue potenzialità di guarigione.
87 Esistono 2 meccanismi di riparazione : 1 - Intrinseco : la capacità dei condrociti di sintetizzare una nuova matrice ( dimostrata solo negli animali ) 2 - Estrinseco : legato alle concomitanti lesioni sinoviali e dell osso subcondrale
88 La guarigione estrinseca porta alla formazione di collagene di tipo I e pertanto nella migliore delle ipotesi la c.a. umana ha una guarigione intrinseca alquanto limitata.
89 Frequenza In una serie di artroscopie : lesioni Femoro - rotulea : Compartimento mediale : Compartimento laterale : 992 La gravità delle lesioni ( Outerbridge ) : grado 2 : grado 3 : grado 4 : 552 ( 11,9% ) Pellacci 1998
90 Classificazione di Outerbridge ( 1961 ) Tipo 1 - Rammollimento e rigonfiamento della c.a.
91 Outerbridge ( 1961 ) Tipo 2 - Frammentazione e fissurazione < cm. 1 di diametro Tipo 3 - > cm.1 di diametro
92 Outerbridge ( 1961 ) Tipo 4 - Erosione fino all osso subcondrale
93 Poiché non esiste una classificazione perfetta è fondamentale per il chirurgo artroscopico essere coerente ed utilizzare routinariamente un sistema di classificazione. Quando poi si parla di ulcere cartilaginee, è molto importante documentare l estensione della lesione espressa in percentuale dell area di superficie. ( per es. 30% del CFM ) e specificare se in zona portante
94 Altrettanto importante specificare se la lesione è spallata
95 Sintomatologia dolore che si accentua con il carico versamento limitazione funzionale pseudoblocchi
96 Clinicamente una lesione condrale può essere sospettata qualora nell anamnesi risulti una trauma diretto o un trauma rotatorio
97 Un danno cartilagineo evolve più o meno rapidamente nel tempo verso una degenerazione artrosica.
98 Nelle lesioni di 2 2 e 3 3 grado della classificazione di Outerbridge caratterizzate da fibrillazioni e frammentazioni senza esposizione dell osso subcondrale possiamo eseguire solamente il Debridement cartilagineo
99 Nelle lesioni di 3-4 grado : Stimolazione della crescita fibrocartilaginea Perforazioni ( Pridie 1957 ) Abrasione ( Johnson 1986 ) desueta Microfratture ( Steadman 1992 )
100 Lo shaving cartilagineo prevede la regolarizzazione mediante strumento motorizzato o radiofrequenze della superficie cartilaginea di aspetto fibrillante è utile perché riduce lo stimolo infiammatorio provocato dai lembi cartilaginei instabili, ma non rimuove la causa che ha prodotto la degenerazione cartilaginea.
101 Pertanto la reale efficacia dello shaving cartilagineo nell indurre una risposta riparativa della cartilagine rimane controversa
102 Schmid ( 1987 ) in uno studio di microscopia elettronica ha osservato che lo shaving non ricostruisce una superficie condrale liscia e può inoltre causare un aumento della fibrillazione e della necrosi cellulare nella zona adiacente la lesione. Anche le radiofrequenze possono avere un effetto necrotizzante ( Lu 2000 )
103 Indicazioni al trattamento chirurgico: Anamnesi Esame obiettivo Esame radiografico ( Rosenberg ) Scintigrafia ( Necrosi epifisaria )
104 Indicazioni al trattamento chirurgico: Sintomatologia caratterizzata da : dolore acuto articolare blocchi versamenti fallimento del trattamento conservativo o FKT allineamento quasi normale artrosi di grado medio o lieve
105 Criteri di esclusione : Sovrapeso Rigidità articolare Deviazioni assiali > 5 Malattie infiammatorie o A.R. Artrosi severa Età relativa al caso clinico
106 Nelle piccole lesioni ulcerative (< di cm 2) : Tecnica delle microfratture introdotta da Steadman : Poco costosa Pratica : strumenti artroscopici a punta e con diverse angolature (pics), Biologicamente non invasiva, perché non necrotizza l osso.
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108 Microfratture - Risultati Steadman (1998) f-up 3 anni, riporta miglioramento del dolore nel 75 % dei casi, del lavoro pesante nel 67 % dei casi, dell attività sportiva intensa nel 65 % dei casi.
109 Microfratture - Risultati Blevins (1994) f-up a 5 a. di 236 atleti : 77 % degli atleti ad alto livello sono tornati alla competizione in media 9,3 mesi dopo il trattamento
110 Hangody ( 1997 ) a 5 anni riporta un risultato positivo per la mosaicoplastica che va dall 86% al 90% mentre quello delle perforazioni andava dal 48% al 62% Fabbriciani (2001) riporta risultati E/B nel 55 % in 52 pazienti di età 51 aa., al f-up di 2 aa.
111 In 12 pz con lesione isolata del CFM in presenza di MM integro il risultato E/B del 83 %
112 In 5 casi con lesione del CFM, ginocchio valgo e MM integro Rx preop. e a 38 m nessun caso è stato insoddisfacente
113 In 9 pz. con lesione CFM e ginocchio varo (7 con MM integro) il risultato era soddisfacente nel 56 % CFM gin varo - f-up a 41 m. Maggiore riduzione dell emirima rispetto al controlaterale
114 I pazienti con localizzazione dell ulcera a livello della femoro-rotulea rotulea in associazione o meno ad altri sedi hanno ottenuto un risultato soddisfacente solo nel 33 % dei casi
115 E dimostrato che la riparazione condrale avviene con cartilagine caratterizzata da collagene tipo I e non da collagene tipo II come nella cartilagine articolare normale. Ma il lavoro di Knutsen (2004) sembra contraddire questo teorema.
116 Knutsen G. et al. (2004) Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture : Difetto isolato in ginocchia stabili (65% traumatico, 28% O.D., 89% CFM) Età : anni Lesioni da 2 a 10 cm Profondità < di mm 10 Deviazioni assiali < di 5 5 No obesità No AR No restringimento emirima No instabilità FR
117 Knutsen G. et al. (2004) Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture : Biopsie di mm 2 ( 32 ACI e 35 Microfratture) Gruppo 1 : cartilagine ialina > 60% Gruppo 2 : misto di cartilagine ialina (40-60%) e fibrocartilagine Gruppo 3 : fibrocartilagine > 60% Gruppo 4 : assenza di tessuto di riparazione
118 Knutsen G. et al. (2004) Studio istologico su 32 ACI vs 35 Microfratture : Istologia ACI Microfra ACI Microfra ACI Microfra ACI Microfra 1 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo 4 Gruppo
119 Knutsen G. et al. (2004) Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture : Non differenze sostanziali fra le due metodiche. (limite FU 2 anni) ACI nei difetti più grandi Risultati clinici a 2 anni : Microfratture (dolore) ACI (dolore) SF 36 Tegner : miglioramento del 75%. : miglioramento del 78%. : risultati migliori nelle microfratture : risultati migliori nei pazienti attivi e nei giovani Microfratture : risultati migliori nei difetti < di 4 mm2 Non correlazione fra risultato istologico e risultato clinico
120 Dall analisi analisi dei nostri dati risulta evidente come la deviazione assiale abbia un importanza primaria nel determinare il risultato. I casi con lesione del CFM (con valgismo, m.m. integro ) hanno tutti avuto un risultato soddisfacente, mentre quelli del CFM ma con varismo hanno avuto un risultato soddisfacente del 56 %
121 Follow up I risultati del trattamento artroscopico dell artrosi sono destinati a peggiorare nel tempo Edelson(1995) a 1 anno 89, 2 % a 2 anni 60, 7 % Rand (1991) a 1 anno 80 %, a 3 anni 77 %, a 5 anni 67 % Baumgaertner (1990) a 15 mesi 52 % a 33 mesi 40 % a
122 Asportazione di corpi mobili di diversa etiologia causa di blocchi articolari, dolore e versamento. Possono essere liberi o peduncolati. L artroscopia è la tecnica di elezione per la loro asportazione.
123 Degenerative Joint Disease Package. Una tecnica chirurgica artroscopica, recentemente introdotta da Steadman, che ha come base filosofica quella di ridurre il dolore nel ginocchio artrosico attraverso il recupero di una mobilità articolare completa. Essendo di recentissima introduzione non se ne conoscono ancora i risultati a distanza.
124 Conclusioni
125 Conclusioni Il debridement delle lesioni condrali croniche da una regressione dei sintomi transitoria, incompleta ed Imprevedibile. L escissione delle lesioni meniscali degenerative instabili è una procedura efficace ma con obiettivo limitato, occorre essere molto cauti e conservativi.
126 Conclusioni Il debridement rimane una tecnica alla quale, in casi selezionati, affidarsi per procrastinare l intervento di protesi come riportato da McGinley che ad un follow-up di 13,2 anni ha riscontrato che il 67 % delle ginocchia non era stato ancora protesizzato.
127 Microfratture La cartilagine neoformata ha proprietà meccaniche inferiori alla cartilagine ialina normale ed il collagene è di tipo I. I fattori sfavorevoli limitano la possibilità di estendere questo tipo di trattamento che invece per semplicità e minor costo sarebbe di facile attuazione.
128 Conclusioni Occorre selezionare attentamente i pazienti in base alla storia clinica, all esame obiettivo e all esame Rx in ortostatismo Se l asse meccanico passa attraverso la lesione, il debridement non avrà successo.
129 Conclusioni I pazienti debbono essere informati sulla loro malattia di base sull obiettivo limitato della procedura artroscopica sulle potenziali complicanze e sul possibile ulteriore trattamento chirurgico
130 Conclusioni La situazione più spiacevole per un chirurgo ritengo sia quella in cui un paziente da noi operato ci dica : perché sono stato operato se ho gli stessi problemi di prima anzi sono peggiorato!
131 In conclusione crediamo che uno dei più importanti fattori di successo in questa patologia risieda nella comprensione delle problematiche da parte del paziente e questo si ottiene con una accurata informazione
132 Grazie, per la Vostra attenzione. Vi aspetto tutti a Bologna dal 24 al 26 Ottobre 2012 per il 27 Corso
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