L Area Disabili Adulti: un percorso in costruzione.

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1 L Area Disabili Adulti: un percorso in costruzione. Dr.ssa Stefania Ascari Area Fragili Az. USL, Distretto di Sassuolo Sassuolo

2 NEUROPSICHIATRIA (Neuropsichiatra, fisioterapista psicologo, logopedista ) PEDIATRA Area Disabili Adulti? Anni: 0 18 anni 65 anni.. Servizio Tutela Minori??

3 Area Disabili Adulti NEUROPSICHIATRIA (Neuropsichiatra, fisioterapista psicologo, logopedista ) PEDIATRA UVM di PASSAGGIO Centro Salute Mentale (psichiatri, infermieri) Medicina Riabilitativa (fisiatri, fisioterapisti ) Neurologo Centro Terapia del dolore Area Fragili Az.USL (Dim. Protette, PAI, ricoveri temporanei sanitari, SADI..) Medico di Medicina Generale Anni: anni 65 anni.. Servizio Tutela Minori Assistente Sociale (Ass. dom., ricoveri di sollievo) Area Disabili Ufficio di Piano Servizio Inserimento Lavorativo (SIL) Centri Diurni Associazioni..

4 Area Disabili Adulti NEUROPSICHIATRIA (Neuropsichiatra, fisioterapista psicologo, logopedista ) PEDIATRA GRUPPO DI ORIENTAMENTO ETA ADULTA UVM di PASSAGGIO Anni: anni 65 anni.. Servizio Tutela Minori GRUPPO DI ORIENTAMENTO ETA ADULTA

5 Gruppo di Orientamento all Età Adulta A gennaio di ogni anno, il Servizio di NPIA distrettuale produce un elenco dei pazienti per i quali si prevede il passaggio ai servizi per adulti (età anni). Indicativamente a febbraio e settembre di ogni anno, viene convocata dal responsabile dell Area Fragili distrettuale dell Azienda Usl, una riunione allargata in cui saranno presenti: Per l'area Sanitaria: Neurologo - il neuropsichiatra/psicologo referente; - il resp. dell'area Fragili del Distretto; - il fisiatra e il coord. dei fisioterapisti del S. di Medicina Riabilitativa; - lo psichiatra del CSM - il neurologo - un rappresentante dei MMG; Per l'area Sociale: - il resp. del Servizio Handicap dell'ufficio di Piano; - un referente del Servizio di Inserimento Lavorativo (SIL); - le assistenti sociale dei Comuni area Disabili; - educatrice della Fase di Passaggio;

6 Gruppo di Orientamento all Età Adulta Durante la riunione gli operatori della NPIA presentano i casi degli utenti in dimissione, elencando le problematiche sanitarie e sociali...; per OGNI PAZIENTE che viene presentato si programma: Neurologo -la tempistica futura di convocazione dell incontro per effettuare la conoscenza dell'utente (UVM di Passaggio); -i servizi che dovranno essere presenti alla valutazione per la presa in carico del soggetto, in relazione alle sua storia clinica e ai suoi bisogni socio-assistenziali. Le informazioni che ogni Servizio sanitario e sociale acquisisce sono molto importanti per la programmazione annuale delle attività.

7 Gruppo di Orientamento all Età Adulta 2012: 2 riunioni del Gruppo di Orientamento; presentati = 33 utenti che verranno dimessi dalla NPIA; 2013: 2 riunioni del Gruppo di Orientamento; presentati = 42 utenti che verranno dimessi dalla NPIA; 2014: 2 riunioni del Gruppo di Orientamento; presentati = 43 utenti che verranno dimessi dalla NPIA; 2015: Programmata riunione per febbraio 2015

8 Gruppo di Orientamento all Età Adulta Per ogni utente in dimissione dalla NPIA viene programmata una UVM di Passaggio Unità di Valutazione Multidimensionale di Passaggio NPIA - Area Adulti

9 Area Sanitaria Neuropsichiatra NPIA UVM di PASSAGGIO Medico di Medicina Generale Area Sociale Assistente Sociale Centro di Salute Mentale Med. Riabilitativa UVM di PASSAGGIO Utente e Famiglia Educatrice Fase di passaggio Servizio Inserimento Lavorativo Area Disabili Az.USL PROGETTO SOCIO-SANITARIO ETA ADULTA Area Disabili Uff. di Piano

10 La Valutazione Multidimensionale: i 4 domini principali o Valutazione clinica: : problematiche sanitarie principali o Valutazione cognitiva: : funzioni cognitive o Valutazione funzionale: : capacità funzionali nelle attività della vita quotidiana. o Valutazione socio-ambientale ambientale: : supporti famigliari, sociali, rete dei servizi..

11 Nell UVM di Passaggio: o La famiglia e l Utentel esprimono i propri bisogni, le aspettative, le paure, i progetti..; o Insieme si cerca di condividere le basi per un Progetto Assistenziale Individuale socio-sanitario sanitario (PAI) pensato su misura per l Utente; l il Progetto coinvolge sia gli operatori sanitari che sociali, che agiscono ognuno per le rispettive competenze, tutti hanno capacità di scambio di informazioni per ottimizzare la riuscita del Progetto. o Il MMG ha un ruolo centrale nelle UVM di Passaggio poiché è il referente clinico principale dell Utente.

12 Nell UVM di Passaggio: La presa in carico della persona implica: 1) Un lavoro d equipe interdisciplinare 2) Una valutazione multidimensionale 3) Un progetto assistenziale individuale 4) Una definizione di obiettivi e loro rivalutazione periodica (follow-up)

13 La Valutazione Multidimensionale: The End of Disease Era M.E. Tinetti, Am.J.Med, 2004 E arrivato il momento di abbandonare la malattia come momento centrale dell intervento medico. Concentrarsi solo sulla malattia è fuorviante. Da un modello assistenziale centrato solo sulla malattia ad un modello assistenziale centrato sulla persona

14 Dalla medicina dell evidenza alla medicina della complessità Malato Diagnosi Riduci o risolvi Persona Problema Valutazione multidimensionale Obiettivo: assenza di malattia Obiettivo: Migliore qualità di vita possibile

15 Nell UVM di Passaggio: L UVM si sviluppa in due tempi: o Nella prima parte ci si scambiano e si condividono le informazioni sanitarie e sociali dell Utente; o Nella seconda parte,, con la famiglia e l Utente, l si stila un Progetto di integrazione sociale successivo al periodo scolastico; o Se necessario, si prendono accordi per visite cliniche specialistiche (Medicina riabilitativa, CSM, neurologo ) ) attraverso percorsi facilitati e dedicati;

16 Nell UVM di Passaggio: Avvio di Percorsi Sanitari CSM: accesso diretto dell'utente al Servizio sede: via Giacobazzi a Sassuolo Serv. Medicina Riabilitativa: con la richiesta del MMG, il famigliare/utente Disabile può prendere appuntamento telefonando direttamente alla segreteria del Servizio sede: Ospedale Nuovo Palazzina Poliambulatorio 3 piano Sassuolo

17 Nell UVM di Passaggio: Avvio di Percorsi Sanitari Neurologo: sede: Ospedale Nuovo Palazzina Poliambulatorio Prenotazione: 1 accesso da MMG o con UVM Controlli: autogestione/cup

18 Nell UVM di Passaggio: Avvio di Percorsi Sanitari Centro Terapia del Dolore: sede: Castelfranco e Baggiovara Prenotazione: 1 accesso tramite MMG o con UVM Controlli: autogestione/cup

19 Nell UVM di Passaggio: Avvio di Percorsi Socio-Sanitari Durante il 4 o 5 anno di scuola superiore, in accordo con la famiglia, si cerca di organizzare un incontro a scuola, alla presenza degli insegnanti, del neuropsichiatra e degli operatori dell area sociale per programmare insieme un percorso misto di frequenza scuola-centro Diurno o scuola-laboratori del SIL, per favorire la conoscenza reciproca e comprendere le attitudini dell Utente.

20 Nell UVM di Passaggio: Avvio di Percorsi Socio-Sanitari Servizio di Inserimento Lavorativo (SIL) Laboratori del SIL: percorso misto scuola-laboratorio Formigine: Aquilone Maranello: La Grangia

21 Nell UVM di Passaggio: Avvio di Percorsi Socio-Sanitari 6 Centri Diurni nel Distretto: - Sassuolo: Non Ti scordar di Me Fossetta - Formigine: Aquilone Villa Sabbatini - Maranello: La Grangia - Montefiorino: Lupi Sociali

22 Percorsi Socio-Sanitari 6 Centri Diurni nel Distretto: Da circa due anni è stato inserito dall Area Fragili del Distretto un Fisiatra che in accordo con il DCP e la Medicina Riabilitativa svolge consulenze periodiche presso tutti i CD (ogni 2 mesi circa); -Prescrizioni di ausili; -Consigli clinici..; Occorre la richiesta del MMG; non occorre la prenotazione CUP.

23 Percorsi Socio-Sanitari 6 Centri Diurni nel Distretto: Per i pz affetti da problematiche psichiatriche il CSM svolge consulenze periodiche presso i nostri Centri Diurni Disabili, in accordo con gli operatori e la Famiglia.

24 Percorsi Socio-Sanitari: in progress - Educativa Territoriale Sede: Sassuolo, Via Adda 50 presso Ufficio Di Piano -Mappatura attività ricreative delle Associazioni: (A.N.F.F.A.S, CREA..) -Educatore della fase di passaggio (raggiunto)

25 UVM di PASSAGGIO

26 Area Disabili Adulti GRUPPO di ORIENTAMENTO ETA ADULTA UVM di PASSAGGIO Presa in CARICO dai Servizi Sanitari e Sociali? anni: anni Oltre 65 anni anni

27 Area Disabili Adulti UVM DIMISSIONI PROTETTE in Ospedale UVM al Domicilio per nuovo PEI/PAI UVM di PASSAGGIO anni: anni anni oltre 65 anni Ricoveri temporanei in Strutture Residenziali Ricoveri di sollievo Assegni di cura Progetti assistenziali per Gravissime Disabilità Acquisite Assistenza Domiciliare Infermieristica e/o di cura della persona Consulenze cliniche-farmacologiche

28 UVM: DIMISSIONI PROTETTE in ospedale Ricoveri temporanei in Strutture Residenziali Ricoveri di sollievo Progetti assistenziali per Gravissime Disabilità Acquisite Assistenza Domiciliare Infermieristica e/o di cura della persona

29 UVM: AL DOMICILIO Modifiche del Progetto assistenziale al domicilio Ricoveri temporanei in Strutture Residenziali/Ricoveri di sollievo Assegni di cura Progetti assistenziali per Gravissime Disabilità Acquisite Assistenza Domiciliare Infermieristica e/o di cura della persona

30 Area Disabili Adulti SERVIZI SOCIO-SANITARI: Centri Residenziali nel Distretto: -Maranello: Nuova Struttura Residenziale La Grangia -Maranello: Villa Estense Nucleo Residenziale Disabili

31 Area Disabili Adulti Un percorso in costruzione Proposte da condividere/costruire insieme: - percorsi assistenziali complementari alle attività in CD e del SIL.; - integrazione con altri specialisti...; - proposte della Associazioni e dei famigliari; - integrazione con la scuola...; -...

32 Area Disabili Adulti Un percorso DA COSTRUIRE INSIEME. GRAZIE PER L ATTENZIONE

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