TRACCIA POLITICA DELL ORGANIZZAZIONE AAS2 BFI PROMOZIONE DI UN POSTO DI LAVORO SANO

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1 TRACCIA POLITICA DELL ORGANIZZAZIONE AAS2 BFI VALUTAZIONE DEI BISOGNI AZIONI E INTERVENTI INFORMATIVI PROMOZIONE DI UN POSTO DI LAVORO SANO CONTINUITA E COOPERAZIONE

2 POLITICA DELL ORGANIZZAZIONE DAL WELFARE STATE AL WELFARE COMUNITARIO/ GENERATIVO WELFARE GENERATIVO, UNA SCELTA DI CAMPO PER L ASS N. 5 BASSA FRIULANA : RIPENSAMENTO DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI LE PROGETTUALITA AD ELEVATO IMPATTO SULLA SALUTE DEI CITTADINI ai servizi relazionali dai servizi e multidimensionali convenzionali

3 POLITICA DELL ORGANIZZAZIONE WELFARE DI COMUNITA RETI DI INTERVENTI CHE SI BASANO SULL INCONTRO CREATIVO TRA SOGGETTI PRIMARI (FAMIGLIA, VICINATO, GRUPPI AMICALI, ASSOCIAZIONI LOCALI) E SERVIZI ORGANIZZATI (SIA PUBBLICI CHE PRIVATI) MEDIANTE RELAZIONI DI RECIPROCITA SINERGICA RISORSE FORMALI RISORSE INFORMALI COMMUNITY CARE EMPOWERMENT SELF-CARE CASE-MANAGEMENT NETWORKING NETWORK ORGANITAZIONAL MODELS

4 VALUTAZIONE DEI BISOGNI SALUTE: da approcci parziali a ecologicosistemici SOCIETA : da società assistenziale a molecolarizzata NUOVI BISOGNI SOCIO - SANITARI WELFARE: da welfare state a welfare community ORGANIZ.NE: da modelli piramidali a modelli a rete DATI DELL AAS 2 (IND VECC, >invecchiamento popolazione (in Europa nel 2050 gli over 60 saranno il 40% della popolazione) > cronicità > disabilità e non autosufficienza > della forbice tra chi cura e chi ha bisogno di cura

5 AZIONI E INTERVENTI INFORMATIVI INFERMIERE DI COMUNITA PROMOZIONE ALLA SALUTE EDUCAZIONE TERAPEUTICA IC/ NAUTILUS PRESA IN CARICO PROATTIVA MAPPATURA DELLA FRAGILITA ERICA EDUCAZIONE COMUNITARIA ADATTATA RIEDUCAZIONE INTEGRATA

6 INFERMIERE DI COMUNITA ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA A LIVELLO DI COMUNITA 1 INFERMIERE ogni abitanti Costantemente collaborante con tutti i professionisti presenti nella comunità e con le risorse attive nella comunità Costantemente presente nella comunità e riconosciuto dalla comunità stessa come figura di riferimento assistenziale Punto di riferimento per la comunità che assicura l assistenza generale inferm.ca in collaborazione con tutti gli attori dell equipe socio-sanitaria territoriale Promuove le risorse informali delle reti comunitarie rete del welfare di comunità

7 COMPETENZE DISTINTIVE DELL INFERMIERE DI COMUNITA Gestione dell assistenza infermieristica generale Garantire nell ottica una presa in del carico anticipata self-care dei bisogni della comunità Attivatore di interventi di empowerment e promozione alla Salute (ET) Garantire continuità e integrazione assistenziale tra ospedale e territorio Presa in carico globale della situazione di bisogno Garantire orientamento e informazione sull offerta dei servizi Case- manager Sostenere, valorizzare e supportare le famiglie Promuovere e attivare reti informali FUNZIONI GARANTITE ATTRAVERSO 1. Presenza costante nella comunità e riconosciuta dalla comunità stessa come figura di riferimento 2. Conoscenza del territorio e delle risorse da poter attivare 3. Collaborazione costante con tutti i professionisti presenti nella comunità con le risorse attive

8 PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS

9 PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS

10 PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS

11 EDUCAZIONE TERAPUTICA: SPERIMENTAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI ESITO DOMINI CRITERI DI VALUTAZIONE DEI RISULTATI ESITI ATTESI Rafforzamento capacità di cura della famiglia N. accessi inf.ci domiciliari per interventi educativi e per interventi assistenziali per le persone dimesse in NET, con CV, LdD, Enterostomia a 1-2 mesi dalla dimissione Verifica competenze raggiunte dai pazienti/care giver alla dimissione, a 1-2 mesi dalla dimissione Elevata proporzione di famiglie AUTONOME nella gestione problematiche nuove a 1-2 mesi dalla dimissione da ospedale/rsa (CV,NET,LdP,ES) Aumento dell efficacia percepita nella gestione di problemi assistenziali di nuova insorgenza nel paziente cronico Appropriatezza istituzionalizzazione Grado di efficacia percepita attraverso la somministrazione del questionario a 2 mesi dalla dimissione Proporzione di accessi in PS per problemi non urgenti e n. di ricoveri evitabili nei 6 mesi dalla dimissione Buon livello di efficacia percepita dai famigliari nella gestione delle problematiche assistenziali Bassa frequenza accessi al pronto soccorso (PS per problemi non urgenti/emergenti e ricoveri ripetuti per problemi evitabili nei 6 mesi dalla dimissione

12 Esiti verifiche livello di autonomia raggiunto dei percorsi educativi dei caregiver Grado autonomia Alla dimissione N.129 A un mese N.129 A due mesi N.129 Autonomo 83 (57%) 114 (87%) 129 (100%) Parzialmente autonomo 35 (33%) 14 (13%) 0 - Non autonomo 11 (10%) 1(0) Valutazione incompleta ETP: RISULTATI Non valutato

13 ETP: RISULTATI FINALI Il percorso integrato di ET al pz/caregivers: potenzia le conoscenze/competenze per gestire i problemi assistenziali aumenta la compliance al trattamento potenzia la capacità di coping aumenta la percezione di sicurezza (pz e i caregivers diventano capaci di gestire i problemi) L autonomia che ne deriva si traduce in un più appropriato ricorso ai servizi sanitari I pz e caregivers percepiscono una qualità di vita migliore rispetto a una gestione centrata sul modello prestazionale La sperimentazione ha migliorato l integrazione degli operatori tra H e T e ha aumentato la consapevolezza degli inf H di avviare precocemente un piano educativo Tutti gli operatori concordano di estendere il percorso educativo anche ad altre problematiche

14 NAUTILUS: MAPPATURA DELLA FRAGILITA STRATEGIE FINALIZZATE ALL IMPLEMENTAZIONE DELLA PRESA IN CARICO PROATTIVA DELL ANZIANO lo screening del rischio di fragilità (scheda PRISMA-7) la valutazione multidimensionale (scheda ValGraf) dei soggetti risultati positivi allo screening la costruzione di un registro della fragilità l attivazione di percorsi strutturati finalizzati all approccio preventivo (ad es. realizzazione di progetti personalizzati di presa in carico leggera )

15 NAUTILUS: RISULTATI Screening della popolazione anziana Inviate a mezzo posta n. 545 schede PRISMA-7 a persone con età 75 anni residenti a Palmanova Restituite n. 441(78%) schede PRISMA-7 Risultati dello screening PRISMA 7 "SI N. % , , , , , , , ,5 Totale complessivo ,0 Fra i residenti con età 75 anninel Comunedi Palmanova, 169 (38,32%) sono persone da considerare potenzialmente fragili (punteggio Sì 4).

16 PROGETTO ERICA Programmi di riabilitazione ed educazione ad una attività motoria mirata, svolti in gruppo, gestiti direttamente o certificati dall Azienda Sanitaria, gratuiti o a basso costo PROGRAMMA RIABILITATIVO PER L INVECCHIAMENTO ATTIVO, PER LA PROMOZIONE DI UNO STILE DI VITA SANO E PER LA SOCIALIZZAZIONE PROGETTO VOLTO A PRENDERSI IN CARICO LE PERSONE PRIMA CHE L EVENTO ACUTO ACCADA OFFRIRE ALLE PERSONE E ALLE FAMIGLIE LE COMPETENZE, LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI AFFINCHE SIANO COMPETENTI E POSSANO GESTIRE IN AUTONOMIA IL PROPRIO PATRIMONIO DI SALUTE

17 PROGETTO ERICA INTRA LEA (SANITARIA) PARKINSON STROKE ANZIANI A RISCHIO CADUTA EXTRA L.E.A. (NON SANITARIA) RACHIDE ARTI INFERIORI INCONTINENZA URINARIA DOLORE MUSCOLO ARTICOLARE CRONICO

18 PROGETTO ERICA SANITARIA gestita da Fisiatri e i Fisioterapisti aziendali Elevata complessità Post IMA Cardiooperati BPCO Media complessità Parkinson Esiti stroke Altri neurologici Bassa complessità Anziani a rischio caduta Patologie osteo-articolari con limitata autonomia Percorso ambulatoriale Percorso ambulatoriale Palestre comunali

19 PROGETTO ERICA NON SANITARIA gestita da Fisioterapisti o laureati in scienze motorie Preventivi-compensativi Persone con patologie della colonna e del sistema articolare e locomotore Persone con patologie reumatologiche Persone con problemi di continenza Strutture private o del privato sociale

20 DIFFERENZE TRA ERICA SANITARIA E NON ERICA PER DISABILI O ANZIANI con più di 70 anni a rischio caduta ATTIVITÀ RIENTRANTE NEI L.E.A GESTITA DALL AZIENDA SANITARIA FISIOTERAPISTA AZIENDALE GRATUITA DURATA DI 20 SEDUTE ERICA PER ALTRE PATOLOGIE ATTIVITÀ NON RIENTRANTE NEI L.E.A. GESTITA DA ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO O DA ENTI PRIVATI TRAINER PRIVATO(FISIOTERAPISTA O LAUREATO IN SCIENZE MOTORIE) CONTRIBUTO ECONOMICO ( MAX 3 ) ATTIVITÀ CONTINUATIVA

21 OBIETTIVI ERICA SANITARIA PREVENIRE IL DECADIMENTO PSICOFISICO; EDUCARE LE PERSONE AD UNA CORRETTA ATTIVITÀ MOTORIA ED A CORRETTI STILE DI VITA; NON COMPETIZIONE MA SINERGIA TRA PUBBLICO E PRIVATO MONITORARE I BISOGNI; ATTENUARE IL PREVEDIBILE PEGGIORAMENTO DEL QUADRO CLINICO NEI SOGGETTI CON MENOMAZIONI PERMANENTI; FAVORIRE UNA MAGGIORE INTEGRAZIONE SOCIALE E SOSTENERE L AUTO-MUTUO AIUTO.

22 PERCORSO UNICO D ACCESSO La segnalazione può arrivare al MMG anche dai soggetti presenti nella rete sociosanitaria: IdC, Ft. Ass. Dom. o Soc. MMG o SPECIALISTI P.U.A. del Distretto Sanitario (Coordinamento operativo ERICA) PERCORSO SANITARIO RIABILITATIVO Verifica dei CRITERI DI INCLUSIONE con test di ingresso NO SI Programmi ERICA di gruppo Palestre comunali, private o gestite da associazioni

23 PROGRAMMI ERICA PZ RISCHIO CADUTA Attività bisettimanale svolta nelle palestre comunali o aziendali I gruppi sono composti da un massimo di 15 persone Ciclo di 20 sedute e poi consegna esercizi personalizzati Verifica delle performances ed eventuale inserimento per attività in palestra Attività da metà Gennaio alla fine di Maggio e dalla metà di Settembre alla metà di Dicembre

24 VALORE AGGIUNTO DEL PROGETTO Attività istituzionale (gratuita) rientrante nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e prevista nei PDZ Non solo cura ma promozione di un Welfare proattivo e generativo Stretta interrelazione con i Servizi Sociali, con l Infermiere di Comunità, con i Fisioterapisti di Area, MMG e Medici Specialisti Supporto specialistico per i casi complessi

25 ERICA : STATO DELL ARTE AL segnalazioni 641 persone valutate 4 gruppi Sanitari (LEA) 15 gruppi non LEA 520 persone che hanno iniziato l attività 60 persone nei 4 gruppi Sanitari gestiti dai Fisioterapisti della AAS2 300 persone che frequentano i 15 corsi Accreditati gestiti da Associazioni o da Palestre private

26 RISULTATI ERICA - GRUPPI ANZIANI Max Valutazione iniziale Valutazione finale % VAS 10 3,9 3,7-2,0 CONLEY 10 1,6 0,9-6,5 TINETTI 28 22,9 24,3 + 4,9 FICSIT 4 2,2 3,0 + 19,5 CHAIR 4 1,8 2,6 + 18,7 4MT 4 2,6 3,0 + 9,3 SFPB 12 6,6 8,6 + 16,5

27 DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA 12,0 10,0 Dolore 8,0 6,0-2% DOLORE INIZIO DOLORE FINE 4,0 3,9 3,7 2,0 Prima Dopo 0,0 Media ponderata

28 DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA 2,5 2,0 Rischio Caduta 1,5 1,6 Scala Conley Conley INIZIO Conley FINE 1,0 0,9-6,5% -2% 0,5 Prima Dopo 0,0 Media ponderata

29 DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA 28,0 30,0 25,0 22,9 24,3 28,0 Equilibrio e deambulazione 20,0 15,0 + 4,9% Tinetti INIZIO Tinetti FINE 10,0 5,0 Prima Dopo 0,0 Media ponderata

30 DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 6,6 8,6 Performances motorie SFPB INIZIO SFPB FINE + 16,5% 2,0 0,0 Prima Dopo Media ponderata

31 CREAZIONE DI UN POSTO DI LAVORO SANO VALORIZZAZIONE DEL PATRIMONIO INTANGIBILE DELLE AZIENDE SANITARIE: KNOW HOW DEI PROFESSIONISTI SVILUPPO DI COMPETENZE DISTINTIVE INNOVATIVE E SPECIFICHE PER PROFILO PROFESSIONALE PROGETTUALITA BOTTOM UP FEED BACK POSITIVI DA PARTE DELLA POPOLAZIONE RICONOSCIMENTI DA PARTE DELLE ISTITUZIONI REGIONALI E NAZIONALI

32 CONTINUITA E COOPERAZIONE A.N.C.I. Legge regionale 14 novembre 2014, n. 22 Promozione dell invecchiamento attivo LAVORO DI RETE E PARTNERSHIP CON LE AMMINISTRAZIONI COMUNALI E LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO

33 EXPANDED CCM Cure palliative - fine vita (ADI,Progetto personalizzato, FAP) Decorso malattia cronica Fase terminale 0,5 % Fase avanzata 3-5 % Patologia conclamata % Fase iniziale % Livello 3 Alto rischio Livello 2 Medio rischio Livello 1 Basso rischio Azioni per la non autosufficienza o per l ospedalizzazione; follow up; Cure primarie integrate. (CASE MANAGEMENT) Azioni per bloccare o ritardare l evoluzione della malattia (DISEASE MANAGEMENT) Supporto all autocura, paziente esperto (SUPPORTING CARE E SELF CARE) Esposti al rischio Prevenzione primaria (PROM.SALUTE) Stratificazione dei livelli di necessità assistenziale correlati ai livelli di rischio della popolazione. Modificata da: Department of Health, Government of United Kindom, per concessione del Kaiser Permanente.

34 ..Conclusioni.. la partecipazione attiva al proprio processo di cura favorisce l autonomia della scelta e il senso di responsabilità dell individuo, passo necessario per vivere in maniera piena la propria vita E VIVERE CON SENSO la propria VITA e la piu POTENTE di tutte le CURE! "Non è perché le cose sono difficili che non osiamo farle, è perché non osiamo farle che diventano difficili Seneca