Il ruolo della medicina nucleare

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Mariana Sacco
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1 TRATTAMENTO ED ASSISTENZA ALLA DONNA CON NEOPLASIA MAMMARIA NELLA SUA GLOBALITA Il ruolo della medicina nucleare / Sala Riunioni 1 P.O. Conegliano ULSS 7 VENETO Unità Operativa di Medicina Nucleare P. Marinelli

nucleare 17-1-2014/14-3-2014 Sala Riunioni 1 P.O.

2 COS E la MEDICINA NUCLEARE. La Medicina Nucleare è una branca specialistica della medicina che si occupa di diagnostica, terapia e ricerca, utilizzando sorgenti radioattive non sigillate. EMISSIVA FUNZIONALE

5 RADIOFARMACI Sostanze chimiche (farmaco) con comportamento biologico noto, legate in maniera stabile ad una sostanza radioattiva (radioisotopo), la cui emissione energetica viene rilevata dall esterno con appositi strumenti (gamma-camera per la scintigrafia; sonde per la chirurgia radioguidata)

(radioisotopo), la cui emissione energetica viene rilevata dall esterno

6 RADIOFARMACI Radioisotopo: 99mTc (tecnezio) E il radioisotopo più frequentemente utilizzato. Caratteristiche ottimali: Radiazione γ monoenergetica di 140 KeV Emivita fisica breve: 6 ore Bassa irradiazione al paziente ed agli operatori Ottimale per rilevazione con gamma-camera e con sonde per chirurgia radioguidata

Caratteristiche ottimali: Radiazione γ monoenergetica di 140 KeV Emivita

7 Strumentazione medico nucleare GAMMA-CAMERA Strumenti di notevoli dimensioni, fissi, caratterizzati da un cristallo scintillatore, opportunamente collimato, in grado di rilevare il segnale radioattivo e di trasformarlo in immagine rappresentativa della distribuzione del radiofarmaco iniettato.

opportunamente collimato, in grado di rilevare il segnale radioattivo e

8 Strumentazione medico nucleare SONDE PER RADIOGUIDA CHIRURGICA Strumenti di piccole dimensioni caratterizzati da un rivelatore a scintillazione (NaI) o semiconduttore (CZT) in grado di rilevare le emissioni radioattive e di trasformarle elettronicamente in: n di conteggi leggibili sul display dell unità di controllo; segnale acustico modulato, che consente un immediato riconoscimento delle variazioni della quantità di radioattività.

emissioni radioattive e di trasformarle elettronicamente in: n di conteggi leggibili sul display dell unità

9 Strumentazione medico nucleare SONDE PER RADIOGUIDA CHIRURGICA Impiegate per individuare con precisione la posizione della sorgente radioattiva. Caratteristiche fondamentali: piccole dimensioni sensibilità risoluzione spaziale risoluzione energetica

10 CDL TSRM Scintigrafia ossea

11 CDL TSRM

12 Diagnostic Tasks in Breast Cancer Detection Diagnosis (PEM BSGI) Staging Local extent in breast (T-stage) (Scintimammografia) (PEM BSGI) Regional lymphnode metastases (N-stage) (L.S.) Systemic distant metastases (M-stage) (Scintigrafia ossea) (PET) Response Primary(neoadjuvant) therapy (PET) (PEM BSGI) Metastatic breast cancer therapy (PET) Characterization Proliferation Receptor expression Other metabolism, hypoxia.

13 etection Il ruolo della medicina nucleare Mammographic screening, Breast MRI screening in high-risk women iagnosis taging Diagnostic mammography, Breast ultrasound, Breast MRI, ROLL, (18F-FDG-PET with dedicated devices), (Breast-specific γ-imaging) 1) Regional lymph nodes: Sentinel lymph node biopsy, Axillary ultrasound, 18F-FDG PET/CT 2) Distant metastases: CT, MRI, Bone scintigraphy or fluoride PET, 18F-FDG PET/CT esponse 1) Neoadjuvant therapy: Mammography or breast ultrasound, MRI, 18F-FDG PET/CT (Breast sestamibi imaging), (Magnetic resonance spectroscopy) 2) Metastatic therapy: CT or MRI, 18F-FDG PET/CT, Tumor markers haracterization Histopathology and special assays (18F-FDG PET/CT) (Breast sestamibi) (Molecular imaging)

MRI, Bone scintigraphy or fluoride PET, 18F-FDG PET/CT esponse 1) Neoadjuvant therapy: Mammography or breast ultrasound, MRI, 18F-FDG PET/CT (Breast sestamibi imaging), (Magnetic

14 Chirurgia Radioguidata Scintigrafia Ossea Scintimammografia, PEM, BSGI PET Terapia Radiometabolica: Sr, Re, Sm

15 Chirurgia radioguidata Risponde alle esigenze di un moderno approccio chirurgico teso a ridurre l invasività degli interventi e a risparmiare interventi inutili. Due principali settori di applicazione: - Radiolocalizzazione di lesioni non palpabili (ROLL) - Ricerca del linfonodo sentinella

16 Lesioni mammarie non palpabili Tecnica ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) RADIOFARMACO: 99mTc-MAA (Macroaggregati di albumina umana) Sede dell iniezione: intralesionale sotto guida ecografica (noduli) sotto guida stereotassica (microcalcificazioni) Dose: 4MBq di 99mTc-MAA in 0.1cc seguita da 0.1cc di aria Vantaggi rispetto al filo guida: non si disloca intervento chirurgico meno demolitivo (specie per lesioni nei Q.Q.I.I.) migliori risultati estetici

stereotassica (microcalcificazioni) Dose: 4MBq di 99mTc-MAA in 0.1cc seguita da 0.

17 Lesioni mammarie non palpabili Tecnica ROLL Acquisizione di immagini verifica: adeguatezza dell inoculo (puntiforme) presenza di contaminazione cutanea o del tramite di iniezione Marcatura in cute con penna dermografica della proiezione della lesione Presenza del Medico Nucleare in sala operatoria a garanzia dell avvenuta asportazione della lesione.

di iniezione Marcatura in cute con penna dermografica della proiezione della lesione

18 Linfonodo Sentinella Definizione: Il LS è il primo linfonodo (o linfonodi) che riceve linfa direttamente dal tumore primitivo mammario

19 Tumore primitivo Arteria Vena Linfonodo Sentinella Linfonodo II livello Vie linfatiche Definizione Biologica di Linfonodo Sentinella Linfonodi di III livello Linfonodo II livello

20 Linfonodo Sentinella RADIOFARMACO nanocolloidi di albumina umana particelle colloidali, con dimensioni nm, che migrano in parte dal sito di iniezione per via linfatica. Utilizzati per l identificazione del linfonodo sentinella Metodica radiosotopica introdotta in sostituzione od in associazione al colorante vitale

21 Linfonodo Sentinella nanocolloidi di albumina umana Sede dell iniezione: intradermica sulla proiezione cutanea della lesione mammaria sospetta, individuata ecograficamente, qualora non palpabile. a livello periareolare intra o perilesionale, migrazione più lenta e visualizzazione più tardiva del/dei linfonodi sentinella. Sotto guida ecografica o stereotassica Dose: 40 MBq di 99mTc-nanocoll in 0.1cc seguita da 0.1cc di aria

22 Tecnica linfonodo sentinella Acquisizione di immagini a 2 ore in proiezione anteriore, obliqua ant e laterale per verifica: n linfonodi visualizzati posizione (ascella; catena mammaria) e per marcatura in cute con penna dermografica della proiezione del/i L.S.

23 Metodica ROLL+ linfonodo sentinella Acquisizione di immagini a 2 ore in proiezione ant, obliqua ant e lat per verifica: qualità dell inoculo n linfonodi visualizzati posizione (ascella; catena mammaria) e per marcatura in cute della lesione e dei linfonodi

24 Scintigrafia Ossea Stadiazione e follow-up del tumore della mammella per valutazione presenza di tumori secondari ossei (metastasi ossee) Radiofarmaco: 99mTc-HDP (difosfonati) L indagine è molto sensibile nella individuazione delle lesioni ossee metastatiche; La specificità dell esame è invece bassa e quindi i reperti scintigrafici devono essere interpretati alla luce di altre informazioni come la storia clinica del paziente, l esame obiettivo, i risultati degli esami di laboratorio e delle altre metodiche di imaging

25 Scintigrafia Ossea

26 Scintigrafia Ossea

27 Scintigrafia Ossea

28 Scintigrafia Ossea

29 Scintigrafia Ossea

30 Scintigrafia Ossea

31 La diminuzione dell intensità e del numero di reperti patologici in studi sequenziali dimostra miglioramento o è conseguente a terapia locale (radioterapia mirata); Scintigrafia Ossea

32 Follow-up Scintigrafia Ossea

33 Scintigrafia Ossea Follow-up Risposta alla terapia Donna di 37 anni con cancro mammario metastatizzato. Una iniziale scintigrafia con 99mTc-HDP (A) mostra localizzazioni metastatiche al bacino ed alla colonna. Dopo 6 mesi di trattamento con terapia ormonale e bifosfonati, la scintigrafia (B) mostra una netta riduzione dell intensità (o scomparsa) delle lesioni ma una nuova lesione in D7 indica una risposta mista. Dopo nuovo trattamento con chemioterapia associata a bifosfonati ev per 6 mesi, il quadro è pressoché normalizzato e indica risposta al trattamento (C).

34 Scintimammografia La SCINTIMAMMOGRAFIA si basa sull accumulo del radiofarmaco somministrato per via ev (Tc-99m Sestamibi) all interno della lesione neoplastica in rapporto all aumentata perfusione del tessuto e alla presenza citoplasmatica di mitocondri, sede di fissazione dei radiofarmaci stessi. INDICAZIONI: seno denso, tessuto mammario con cicatrice, protesi LIMITI: insufficiente risoluzione spaziale delle apparecchiature comunemente utilizzate (gamma-camera standard) che non consente, nella maggior parte dei casi, il riconoscimento di lesioni al di sotto del cm

35 Scintimammografia

36 molecular breast imaging (MBI) Scintimammografia

37 molecular breast imaging (MBI)

38 Scintimammografia All images courtesy of Carrie Hruska, PhD

39 Scintimammografia

40 PET PET

41 PET PET

42 PET Indicazioni Stadiazione iniziale in pz con ca della mammella localmente avanzato o metastatico quando studi convenzionali (es. TC o scintigrafia ossea) sono equivoci o sospetti Follow-up o ristadiazione quando studi convenzionali (es. TC o scintigrafia ossea) sono equivoci o sospetti Risposta alla terapia specie in pazienti con metastasi ossee Valutazione delle metastasi in caso di recidiva di malattia

43 PET -Distribuzione normale dell FDG Cervello Cuore (variabile) Fegato Vie urinarie Muscoli

44 PET

45 PET

46 PET

47 PET

49 TERAPIA RADIOMETABOLICA 1)EFFETTO ANTALGICO NEL 65% DEI PZ TRATTATI 2)RIDUZIONE DEL DOLORE ENTRO 5-7GG PER 3-5 MESI 3)SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELL'USO DI ANALGESICI OPPIOIDI 4)MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' DELLA VITA 5)EFFETTI MIELOSOPRESSIVI GENERALMENTE NORMALIZZATI ENTRO 8 SETTIMANE

50 CONCLUSIONI: 1) La Medicina Nucleare ha un ruolo fondamentale nella gestione del paziente con ca della mammella. 2) Le più importanti e comuni applicazioni riguardano la SCINTIGRAFIA OSSEA, LA CHIRURGIA RADIOGUIDATA e la PET 3) Sviluppi: SCINTIMAMMOGRAFIA con apparecchiature dedicate, nuovi radiofarmaci indicatori specifici di malattia.

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