IL DOLORE IN AREA MEDICA

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1 Bologna, Bologna,26 26marzo marzo Dolore Promuovere Promuoverela laqualità qualitàdell assistenza dell assistenzanelle nelle strutture strutturesocio-sanitarie socio-sanitarieper peranziani anziani

2 IL DOLORE IN AREA MEDICA rappresenta uno dei principali problemi sanitari dei nostri giorni a livello mondiale, sia per l'invecchiamento della popolazione, sia per l'aumento delle patologie cronico degenerative (osteoarticolari, neurologiche e vascolari) e dei tumori. I malati affetti da tali condizioni sono di frequente assistiti, oltre che in ambienti "dedicati," anche nelle medicine interne e sul territorio. Il controllo del dolore, acuto e cronico, di origine oncologica e non oncologica è efficace non solo sull'outcome clinico ma anche sulla risposta terapeutica della patologia di base. [Alford et al 2008]

3 DOLORE E DEPRESSIONE Dolore e depressione coesistono negli anziani con artrite. Un dolore più severo è correlato a un maggior numero di comorbilità e a una depressione in aggravamento. L impatto del dolore e la presenza di comorbilità devono essere tenuti in attenta considerazione nella programmazione delle cure di pazienti anziani con artrite. [Onubochu 2014]

4 DEPRESSIONE E CADUTE L associazione di cadute ricorrenti e sintomi depressivi, valutati con la GDS 4 item geriatric depressione scale (anomala>1)- è confermata da una review sistematica di 2,594 soggetti (età media 72.1±5.4anni; 49.8% donne) a Lione in Francia Le cadute ricorrenti suggeriscono uno screening sistematico dei disturbi depressivi. [Launay et al 2013]

5 IlIl documento documento regionale regionale sul sul dolore dolore in in area area medica medica Un Undocumento documentod indirizzo d indirizzo clinico/gestionale clinico/gestionalesul sul trattamento trattamentodel deldolore doloreininarea area medica, medica,redatto redattoda daun unpanel Paneldidi esperti espertiregionali regionalibasato basatosulle sulle migliori migliorievidenze evidenzedisponibili disponibili nella nellaletteratura letteraturascientifica. scientifica. nn nn nn nn nn La fisiopatologia fisiopatologiaeelelestrategie strategie n dila inquadramento n di inquadramento La dimensione del problema La dimensione del problema La eelelescale Lavalutazione valutazione scaledidi nn misurazione del dolore misurazione del dolore La Lagestione gestionedel delpaziente pazientecon con n dolore n dolore nn Principi generali di Principi generali di trattamento trattamento del deldolore dolore n n IlIlmedico medicina medicoedidi medicina generale le cure generale e le cure primarie primarie IlIlcoinvolgimento coinvolgimentodello dello specialista specialista Le Letecniche tecnicheinvasive invasive Le strategie non Le strategie non farmacologiche farmacologiche La comunicazione e la La comunicazione e la formazione formazione

6 Le Le scale scale di di misurazione misurazione del del dolore dolore Come Comeunanimemente unanimementeraccomandato raccomandato da danumerosi numerosidocumenti documentididiconsenso consenso eelinee LineeGuida Guidaun untrattamento trattamento ottimale ottimaledel deldolore doloreprevede prevedelala misurazione misurazionedel deldolore dolorecon conscale scale validate. validate. Tale Talemisurazione misurazionedeve devecomprendere comprendere sia siailildolore dolorecronico cronicosia siailil Dolore Dolore Episodico EpisodicoIntenso Intenso(DEI) (DEI)oo Breakthrough BreakthroughPain. Pain. Scale Scalevalidate: validate: Unidimensionali Unidimensionali Multidimensionali Multidimensionali Per Perpazienti pazienticon condeterioramento deterioramento cognitivo cognitivo

7 La La decisione decisione del del panel panel di di esperti esperti Sulla Sullabase basedelle delleevidenze evidenzescientifiche scientifiche Considerato Consideratol uso l usoestensivo estensivonelle nellediverse diverserealtà realtàregionali regionali ininparticolare particolaredidiuna unadelle delle33scale scalevalidate validate Il Comitato regionale per la lotta al dolore, ha scelto di adottare la scala numerica (NRS) quale strumento unico regionale per la misurazione del dolore sia in ospedale, sia sul territorio.

8 Le Le scale scale del del dolore dolore nel nel paziente paziente con con deterioramento deterioramento cognitivo cognitivo IlIlPanel Panelha hagiudicato giudicato irrinunciabile irrinunciabileililricorso ricorsoaa specifiche specifichescale scaleanche ancheper peri i pazienti pazienticon condifficoltà difficoltàdidi comunicazione. comunicazione. Esistono Esistonodiverse diversescale scale validate validatecome comead ades. es.la Lascala scala PAINAD PAINADeelalascala scalaabbey, ABBEY, ampiamente ampiamenteutilizzate utilizzateinin diverse diverserealtà realtàregionali. regionali.

9 Il successo della terapia del dolore Il Ilsuccesso successo della dellaterapia terapiadel deldolore dolorerichiede richiedela la misurazione/trattamento di tutte misurazione/trattamento di tutte lelecomponenti componentididicui cuiilildolore dolorefisico fisico èèsolo una parte. solo una parte. Pertanto, Pertanto,un unadeguato adeguatocontrollo controllo del delsintomo sintomorichiede richiedeattenzione attenzione anche anchealle alle altre altrecomponenti componenti della cura e della della cura e dellasofferenza. sofferenza. Ciò Ciòcomporta comportaun un approccio approcciomultidisciplinare multidisciplinarealal trattamento, trattamento,lalamancanza mancanzadel del quale qualedetermina determinaspesso spesso l inadeguatezza l inadeguatezzadei deirisultati. risultati.

10 Gli indirizzi per il trattamento farmacologico del dolore nella persona anziana e disabile La popolazione anziana nel 2030 rappresenterà il 20% della popolazione totale degli Stati Uniti, con un progressivo incremento della prevalenza del dolore cronico con l avanzare dell età e una consensuale riduzione dell efficacia delle cure per i fisiologici cambiamenti che coinvolgono l azione e il metabolismo di farmaci utilizzati in pazienti con non infrequente deficit cognitivo e sensoriale, associata polipatologia, fragilità e declino funzionale. Costantini et al 2002 Ripamonti et al 2000 Melotti et al 2005 Sichetti, Bandieri et al 2010 WHO, 2000 Breivik et al 2006 Breivik et al 2009 De Conno et al, 2005 Teno et al, 2001

11 l accesso l accesso alla alla terapia terapia del del dolore dolore èè un un diritto diritto fondamentale fondamentale Declaration of Montreal. Seattle: IASP; Accessed: September 17, ASSESSMENT la la gestione gestione del del dolore dolore èè inadeguata inadeguata nella nella maggior maggior parte parte del del mondo mondo DIAGNOSIS MANAGEMENT PHARMACOLOGY Clinical Interventions in Aging 2013:

12 La pratica della rotazione degli oppioidi È la pratica di cambiare da un oppioide a bassa risposta terapeutica a un altro allo scopo di migliorare sia l effetto analgesico sia la tollerabilità Si effettua calcolando la richiesta nelle 24 ore della sostanza precedente e riducendo la dose iniziale del nuovo oppioide del 2550% con la scala equianalgesica Nei pazienti ad alto rischio (vecchiaia, insufficienza renale deterioramento cognitivo), la dose dovrebbe essere ulteriormente ridotta del 15% 30%. Clin J Pain. 2008;24 Suppl 10:S8 S13

13 Oppioidi nel dolore cronico severo degli anziani sostanze con un buon profilo di tollerabilità (soprattutto per quanto riguarda SNC ed effetti gastrointestinali) sono da preferirsi Dosi ridotte possono possono ridurre l incidenza di effetti tipici quali nausea e stipsi Formulazioni a lento rilascio, incluse le transdermiche possono migliorare la compliance Pain Pract 2008

14 CRITERI DI BEERS PER L USO DI MEDICAZIONI POTENZIALMENTE INAPPROPRIATE NEGLI ANZIANI evitare l uso di sostanze inappropriate o ad alto rischio è una strategia importante semplice ed efficace per ridurne gli effetti iatrogeni J Am Geriatr Soc. 2012

15 MODALITÀ NON FARMACOLOGICHE Includono terapia fisica e terapia psicocomportamentale, non escludendo approcci sociali Nell anziano fragile, è sempre più importante migliorare la funzione, elemento fondamentale sia per la prevenzione sia per la terapia L analgesia se adeguata permette al paziente di partecipare a un programma personalizzato possibilmente sotto il controllo di un fisioterapista J Am Geriatr Soc. 2012

16 TERAPIA FISICA E OCCUPAZIONALE migliora l efficacia del trattamento del dolore negli anziani J Am Geriatr Soc J Geriatr Phys Ther. 2013

17 CAMBIAMENTI FISIOLOGICI CON L ETÀ E SUOI EFFETTI Cambiamenti Effetti Effetto dell uso del farmaco Alterata secrezione Ridotto flusso ematico Alterata motilità Alterata superficie di assorbimento Alterato assorbimento Alterata biodisponibilità Alterato tempo di transito Diminuita albumina sierica Diminuito metabolismo del farmaco del 30-40% Aumentata biodisponibilità Elevato rischio di tossicità Minore volume epatico Ridotto flusso epatico Diminuiti enzimi epatici (oxidation and cytocrome p-450) Ridotta sintesi proteica Diminuito tempo di rigenerazione cardiaco Diminuito indice cardiaco Rapido e alto picco del farmaco Più alto rischio di tossicità Ridotta ampiezza Diminuito flusso ematico renale Ridotta funzione renale 1%per anno >50 Diminuita eliminazione renale renale Richiesto aggiustamento del dosaggio Aumentato grasso corporeo Ridotta acqua corporea generale Aumentato volume di distribuzione di sostanze lipofile Aumentata concentrazione plasmatica di sostanze idrofile Diminuito controllo discendente inibitorio sul dolore e alterato processo del dolore Ritardata eliminazione Ritardato inizio d azione Maggiore frequenza di eventi collaterali Aumentato dolore con stimoli nocivi Alterata risposta al dolore gastro intestinale epatico nervoso muscolare Diminuito flusso ematico cerebrale Perdita neuronale Diminuita sintesi di neurotrasmettitori Diminuita densità di recettori per gli oppioidi Diminuita massa muscolare Diminuito funzionamento Alterata biodisponibilità orale

18 PRECAUZIONI CON L ETÀ NELLA PRESCRIZIONE DI FARMACI PER IL DOLORE NEUROPATICO Gruppi speciali DONNE FERTILI DONNE CHE ALLATTANO ANZIANI INIZIARE CON DOSI PIÙ BASSE GLI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI DEVONO ESSERE EVITATI NON SONO RACCOMANDATI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI E ANTIEPILETTICI CARBAMAZEPINA E GAABAPENTIN POSSONO ESSERE ASSUNTI POCO SI SA SUI NUOVI ANTIEPILETTICI E SULLA DULOXETINA EVITARE SOSTANZE AD AZIONE ANTICOLINERGICA IN SOGGETTI CON TURBE COGNITIVE AVVERTIRE I PZ O I CAREGIVER SULLA POSSIBILITÀ DI VERTIGINI E CADUTE LA DULOXETINA (CYMBALTA, ETC) NON HA EFFETTI ANTICOLINERGICI: PUÒ ESSERE UTILIZZATA NELL ANZIANO BMJ 18 JANUARY 2014 VOLUME 348

19 DEPRESSIONE E CADUTE Nel paziente con ipotensione posturale: evitare l amitriptilina BMJ 18 JANUARY 2014 VOLUME 348

20 DEPRESSIONE E QUALITÀ DEL SONNO Nel paziente con disturbi del sonno: il gabapentin può migliorare la qualità del sonno ma può determinare un eccessiva sedazione durante il giorno e le vertigini possono essere un problema con la riduzione del dosaggio del mattino la sedazione può essere controllata, ma il dolore durante la giornata può aumentare e può essere necessario associare una bassa dose di duloxetina così il dolore è descritto come lieve e possono essere svolte le attività quotidiane BMJ 18 JANUARY 2014 VOLUME 348

21 Presupposto per il raggiungimento di questi obiettivi è un cambiamento culturale che mette al centro la persona coinvolgendola attivamente nel percorso di cura.