Il/La sottoscritto/a. nato/a a il. cittadino appartenente all Unione Europea cittadino non appartenente all Unione Europea sesso M F

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1 DOMANDA A 90 GG. Titolazione Proc mod. 01/2019 DOMANDA PER INSTALLAZIONE ED ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI (AD USO PUBBLICO O AD USO PRIVATO) Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a il cittadino appartenente all Unione Europea cittadino non appartenente all Unione Europea sesso M F residente a via/piazza n. C.A.P. codice fiscale cellulare nella qualità di titolare dell impresa (in caso di ditta individuale) nella qualità di (in caso di società) ragione sociale con sede legale a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale con iscrizione al Registro Imprese n. pec Altro referente (per studi od associazioni) cognome nome nato/a a il residente a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale nella qualità di studio associazione con sede legale a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale cellulare pec

2 CHIEDE il rilascio dell autorizzazione amministrativa per l installazione e l esercizio di impianto di distribuzione carburanti ad uso pubblico (ai sensi del punto 2.1 della Deliberazione di Consiglio Regionale n. 355/02 come modificata dalla Deliberazione dell Assemblea legislativa n. 208/09) uso privato (ai sensi del punto 6.3 della Deliberazione di Consiglio Regionale n. 355/02 come modificata dalla Deliberazione dell Assemblea legislativa n. 208/09) Da installare nell area ( privata, pubblica), che si trova a Bologna, in n. foglio mappale sub mq foglio mappale sub mq di cui possiede titolo per la piena disponibilità con decorrenza dal In relazione alla richiesta e valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA ai sensi dell'art.3 del DM 10 novembre 2011, che disciplina le modalità di pagamento di assolvimento dell'obbligo di imposta di bollo (ex DPR 642/1972) sulle domande rivolte ai SUAP, di di essere esente dall'imposta di bollo in quanto di avere assolto all'imposta di bollo per l'importo di euro 16: mediante contrassegno adesivo (marca da bollo), che ha il seguente identificativo n. emesso in data mediante F24 pagato in data mediante pagamento online con PagoPA pagato in data mediante pagamento online dell'imposta DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE (Art.15 D.P.R. del 26 ottobre 1972 b. 642) di aver provveduto ad annullare (apponendovi la data dell'istanza la predetta marca da bollo e di impegnarsi a conservarne l'originale contestualmente alla predetta istanza a cui esclusivamente afferisce per eventuali controlli da parte dell'amministrazione

3 di essere consapevole che è nella piena, esclusiva e diretta responsabilità del richiedente l'obbligo di utilizzare una marca da bollo per ogni singola istanza, e pertanto non è possibile comunicare gli stessi estremi di una marca da bollo per istanze diverse, ovvero utilizzare più volte gli stessi dati identificativi della marca da bollo per istanze diverse. di presentare istanza / di avere già richiesto il titolo edilizio P.G.N. di presentare istanza / di avere già richiesto il parere di conformità alla normativa antincendio con P.G.N. l osservanza alle norme vigenti in materia urbanistica, tutela dei beni storici, artistici e paesaggistici, alle prescrizioni fiscali e a quelle concernenti la sicurezza ambientale sanitaria e stradale, nonché alle norme di indirizzo programmatico della Regione Emilia-Romagna (deliberazione del Consiglio regionale n. 355/02 come modificata dalla Deliberazione dell Assemblea legislativa n. 208/09). che l impianto è dotato di: benzina gasolio metano GPL n. colonnine multidispenser a doppia erogazione per benzina e gasolio n. serbatoi per benzina e gasolio di capacità complessiva pari a mc. e idonei al rifornimento dei seguenti prodotti: n. erogatori di metano, ai quali è garantita una capacità di compressione minima di 450 mc/h, n. doppi erogatori di metano, ai quali è garantita una capacità di compressione minima di 450 mc/h n. erogatori di GPL n. doppi erogatori di GPL n. serbatoi per GPL di capacità complessiva pari a mc. servizio self-service pre-pagamento servizio igienico-sanitari per gli utenti, anche in condizione di disabilità, con almeno un posto di parcheggio funzionale all utilizzo dei servizi igienici impianto di video sorveglianza a circuito chiuso impianto fotovoltaico o altre fonti rinnovabili per la produzione di energia elettrica con potenza installata di almeno 8 KWp o altro (specificare) locale per il ricovero del gestore pensilina di copertura delle aree di rifornimento ALLEGA attestazione del versamento di Euro 30,00 su c/c postale intestato a Comune di Bologna Sportello Imprese - Diritti e Oneri - Servizio Tesoreria o tramite bonifico su c/c bancario - IBAN IT97F intestato a Comune di Bologna - Sportello Imprese - diritti ed oneri - Servizio Tesoreria; titolo ad intervenire elaborati grafici relativi al progetto edilizio

4 perizia giurata di cui all'art. 1 punto 3 del D.Lgs. 32/98 relazione tecnica descrittiva dell intervento stralcio EIRA con localizzazione impianto dichiarazione antimafia e possesso dei requisiti sottoscritta dal richiedente copia documento d identità in corso di validità del richiedente in caso di associazioni, imprese, società e consorzi: dichiarazione antimafia e possesso dei requisiti di altre persone (soci, amministratori, etc..) come indicate all art. 2 D.P.R. 252/1998 copia documento d identità in corso di validità di altre persone (soci, amministratori, etc..) come indicate all art. 2 D.P.R. 252/1998 Data Il richiedente Informativa privacy D.Lgs. 196/2003 L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione / l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D. Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) il titolare della banca dati è il Comune di Bologna, responsabili del trattamento dei dati sono i Direttori dei Settori interessati. Data Il Richiedente

5 DICHIARAZIONE DA RENDERE AI FINI DELL ISTRUTTORIA L ATTIVITA RICHIESTA PER Il/La sottoscritto/a cognome nome Codice Fiscale in relazione agli elementi descritti e valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA di non essere in una delle condizioni di esclusione previste dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) Informativa privacy D.Lgs. 196/2003 L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: g) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; h) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; i) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione / l annullamento dei procedimenti amministrativi; j) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; k) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D. Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati; l) il titolare della banca dati è il Comune di Bologna, responsabili del trattamento dei dati sono i Direttori dei Settori interessati. Data Il Richiedente

6 L AUTOCERTIFICAZIONE IN MATERIA ANTIMAFIA DEVE ESSERE RILASCIATA DA: 1) Ditte individuali: il titolare 2) Società: - per le società di capitali: il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione; l amministratore unico (in caso di amministratore unico); - per le società cooperative: il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione; - per i consorzi e le società consortili: ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al 10 per cento, e i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; - per le società in nome collettivo o società di fatto: tutti i soci; - per le società in accomandita semplice: i soci accomandatari.