Iper.roidismo (1) Prevalenza 1,2% della popolazione: 0,5% iper'roidismo manifesto e 0,7% subclinico (da' USA).

Transcript

1 IPERTIROIDISMO

2 Iper.roidismo (1) Definizione L iper'roidismo è una condizione clinica dovuta all eccessiva sintesi e secrezione degli ormoni 'roidei e la cui eziologia è varia e complessa. Per 'reotossicosi si intende il quadro clinico che deriva da un eccesso di ormoni 'roidei circolan' in presenza di una normale a;vità ormono- sinte'ca della 'roide. Prevalenza 1,2% della popolazione: 0,5% iper'roidismo manifesto e 0,7% subclinico (da' USA). Cause di.reotossicosi con iper.roidismo Mala;a o morbo di Graves (GD) Gozzo tossico mul'nodulare (TMNG) Adenoma tossico (TA) Inappropriata secrezione di TSH - da adenoma ipofisario TSH secernente - da resistenza ipofisaria agli ormoni 'roidei Iper'roidismo da eccesso di iodio Iper'roidismo da tumori secernen' gonadotropina corionica (coriocarcinoma)

3 Iper.roidismo (2) Cause di.reotossicosi senza iper.roidismo Tireotossicosi nella 'roidite di De Quervain Fase di 'reotossicosi nella 'roidite cronica (Hashitossicosi) Tireotossicosi da struma ovarico Tireotossicosi fac''a e iatrogena Metastasi funzionan' di carcinoma 'roideo differenziato Azione degli ormoni.roidei La maggior parte degli effe; degli ormoni 'roidei è riconducibile all a;vazione della trascrizione genica. Infa;, gli ormoni 'roidei modulano un ampio numero di processi metabolici regolando la sintesi e l a;vità di enzimi, la produzione e il metabolismo di altri ormoni e l u'lizzo di substra', vitamine e minerali. Effe$ sul sistema cardiovascolare: gli ormoni 'roidei hanno effexo inotropo e cronotropo posi'vo sul cuore, analoghi a quelli indo; dalle catecolamine. L eccesso di ormoni 'roidei circolan' predispone allo sviluppo di aritmie cardiache quali la fibrillazione atriale. È inoltre frequente il riscontro di ipertensione sistolica isolata. Nell iper'roidismo grave si può assistere a scompenso cardiaco a elevata gixata.

4 Iper.roidismo (3) Effe$ sul metabolismo e sulla termogenesi: l eccesso di ormoni 'roidei induce un aumento del consumo di ossigeno a riposo determinando un maggior dispendio energe'co. Inoltre si assiste a un incremento di tuxe le fasi di lipogenesi a favore della degradazione lipidica con conseguente riduzione ema'ca degli stessi. Sul profilo glicemico l iper'roidismo determina più spesso insulino- resistenza. Effe$ sul metabolismo osseo: l iper'roidismo incrementa il riassorbimento osseo inducendo perdita di massa ossea maggiore a livello cor'cale predisponendo a un maggior rischio di fraxure patologiche. Effe$ cutanei: in corso di eccesso di ormoni 'roidei la cute risulta calda per incremento del flusso sanguineo (da ridoxe resistenze periferiche) e sudata per incremento della termo- dispersione. È possibile riscontrare inoltre onicolisi e fragilità del capillizio. Effe$ muscolari: l iper'roidismo determina catabolismo muscolare con conseguente perdita di massa muscolare associato a incapacità a mantenere il tono muscolare costante con concomitante comparsa di fini tremori. Effe$ gastrointes6nali: la perdita di peso è dovuta principalmente ad aumento del metabolismo e secondariamente all aumento della mo'lità intes'nale. Alterazioni neuropsichiatriche: le manifestazioni più comuni includono ansia, agitazione, irritabilità, labilità emo'va e insonnia. Si possono anche manifestare alterazioni del comportamento della personalità come psicosi.

5 Iper.roidismo (4) Segni e sintomi dell iper.roidismo Cardiopalmo Iperidrosi Tremori distali Ipercinesia Ere'smo psichico Calo ponderale Intolleranza al caldo Iperfagia Alvo frequente Oligoamenorrea Gozzo Segni oculari (Grafe, Moebious) O`almopa'a basedowiana Aumento PA differenziale Tachiar'mie Mixedema pre'biale

6 Diagnosi di iper.roidismo: definizione dell eziologia (1) L uptake del radioiodio è fondamentale nella diagnosi differenziale. Uptake di radioiodio È l esame d elezione in tuxe le forme di iper'roidismo Non va eseguito in gravidanza Se presente nodularità della 'roide, va accompagnato da un esame morfologico della ghiandola CaraJeris.che del test Dis'ngue tra forme con uptake del tracciante aumentato, scarso o assente La distribuzione del tracciante è generalizzata o focalizzata in una o più aree nodulari L uptake viene ridoxo dall assunzione di farmaci (amiodarone- betadine) e/o alimen' ricchi di iodio

7 Diagnosi di iper.roidismo: definizione dell eziologia (2) Scin'grafia: intensa e omogenea captazione del radionuclide

8 Cause di.reotossicosi Scin.grafia.roidea e diagnosi differenziale

9 Terapia sintoma.ca dell iper.roidismo Blocco beta- adrenergico Va intrapreso in tu; i pazien' con mala;a sintoma'ca EffeP del blocco beta- adrenergico Riduzione di: frequenza cardiaca tremore Miglioramento: irritabilità intolleranza allo sforzo fisico Controindicazioni L uso dei beta- bloccan' è controindicato nei pazien' con asma e broncospasmo.

10 Terapia del morbo di Graves conclamato Le opzioni terapeu.che comprendono: Terapia medica: Farmaci 'reosta'ci (me'mazolo, propil'ouracile) Terapia defini'va - traxamento con 131 I (10-15 mci in singola dose) - 'roidectomia Farmaci.reosta.ci Me'mazolo (MMI) e propil'ouracile (PTU) sono i farmaci d elezione. Dosaggi Nella fase iniziale, fino al raggiungimento dell obie;vo terapeu'co, le dosi sono maggiori e diminuiscono, quindi, nella fase di mantenimento. MMI: mg/die (dosi iniziali), 5-10 mg/die (dosi di mantenimento) PTU: mg/'d (dosi iniziali), 50 mg/'d (dose di mantenimento) EffeP collaterali Reazioni allergiche (anche crociate tra MMI e PTU), epatotossicità, agranulocitosi. Durata del trajamento e follow- up MMI: terapia mesi, con riduzione scalare della dose in base alla risposta clinico/laboratoris'ca fino al mantenimento di minime dosi per 3-4 mesi. Dopo sospensione della terapia, controlli funzione 'roidea dopo 40 giorni, 3, 6 e 12 mesi.

11 Terapia chirurgica del morbo di Graves (1) TraJamento con 131 I In presenza di alto rischio di complicanze da iper'roidismo, i pazien' vanno soxopos' a blocco beta- adrenergico prima della terapia con radioiodio. Le eventuali comorbilità dovranno essere controllate da terapie o;mizzate, sopraxuxo negli anziani. Nelle donne, il concepimento va pos'cipato di almeno 6-12 mesi. Dopo il traxamento con radioiodio, i pazien' devono adoxare le opportune misure di radioprotezione. Follow- up La terapia con 131 I andrebbe ripetuta se la mala;a perdura a distanza di 6 mesi dal primo traxamento. Dosaggio di FT4 e di ft3 nei primi 2 mesi dalla terapia. Se persistono le alterazioni, proseguire con dosaggi ogni 4-6 se;mane. Tipo di intervento La 'roidectomia totale o sub- totale è l intervento di elezione, da eseguirsi presso centri dedica'.

12 Terapia chirurgica del morbo di Graves (2) Complicanze Emorragie con compressione delle vie respiratorie. Ipopara'roidismo, con ipocalcemia permanente <2%. Danno permanente ai nervi laringei <1%. Mortalità 1/ / Postoperatorio Sono raccomanda': Dosaggio calcemia Livelli ormoni para'roidei Eventuale supplementazione con calcio e calcitriolo.

13 Crisi.reotossica Condizione rara, talvolta di origine iatrogena, che se non traxata pone a rischio di vita. Va sospexata nei pazien' con iper'roidismo e comparsa di scompenso sistemico. Può avvenire in seguito a: brusca interruzione della terapia an''roidea chirurgia 'roidea in pazien' con 'reotossicosi non traxata adeguatamente o non riconosciuta patologie acute in pazien' con iper'roidismo terapia con radioiodio (raro). Diagnosi Si avvale del controllo di un numero elevato di parametri e di una scala apposita (Burch and Wartofski, Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263-77). Con punteggio superiore a 45, la diagnosi di crisi 'reotossica è confermata. Parametri: temperatura, valori cardiaci, disfunzione GI- epa'ca, disturbi SNC, precipitant history Terapia Obie;vi del traxamento sono il blocco della sintesi degli ormoni 'roidei, della conversione T4 T3 e il controllo degli sta' correla' alla crisi. Prevede l uso di: propil'ouracile me'mazolo propranololo (e.v.) iodio (soluzione satura di ioduro di potassio) idrocor'sone o desametasone (profilassi per eventuale insufficienza surrenalica) acido iopanoico (farmaco off label).

14 Gozzo tossico mul.nodulare (TMNG) e adenoma tossico (TA) TraJamen. Tiroidectomia Controindicata se presen' comorbilità importan'. Richiede pretraxamento con me'mazolo +/- blocco beta- adrenergico. Tipologia: ablazione totale o sub- totale nel gozzo mul'nodulare, lobectomia nel gozzo nodulare. Postoperatorio: valutazione calcemia e livelli ormoni para'roidei; se necessario somministrazione di calcio e calcitriolo. Terapia con 131 I Controindicata in gravidanza e allaxamento. Prevede pre- traxamento con beta- bloccan' nei pazien' sintoma'ci. Dose 131 I: TMNG, µci/g tessuto; TA, mci. Follow- up: dosaggio FT4, T3, TSH ogni 1-2 mesi fino al raggiungimento outcome clinico. In caso di fallimento a 6 mesi, ripetere il traxamento con radioiodio.

15 Iper.roidismo in età pediatrica Morbo di Graves TraXamento: medico (me'mazolo, propil'ouracile) Radioiodioterapia Tiroidectomia > Me.mazolo: durata media del traxamento 1-2 anni con dosaggio periodico del TSH. In caso di comparsa di febbre, faringodinia, a`e in bocca eseguire emocromo urgente per evidenziare eventuale leucopenia. Possibili reazioni allergiche anche gravi (spesso cross- reagen' con propil'ouracile) In caso di fallimento della terapia medica, considerare le altre opzioni terapeu'che ( 131 I, 'roidectomia). > TraJamento con 131 I: va preceduto da pre- traxamento con me'mazolo e blocco beta- adrenergico fino a normalizzazione degli ormoni 'roidei. Le dosi di radiofarmaco variano: dose fissa (15 mci) o in base al peso della ghiandola (es. >150 µci/g). > Tiroidectomia: richiede pretraxamento con me'mazolo e ioduro di potassio pre- operatoriamente per ridurre la vascolarizzazione della 'roide.

16 Iper.roidismo subclinico Prevalenza: 1% nella popolazione generale. Negli anziani è frequentemente causato dalla presenza di gozzo mul'nodulare. Nei sogge; con età >65 aa con primo episodio di FA ne è la causa nel 15-20% dei casi. TraJamento La terapia con 131 I è indicata nella maggioranza dei pazien'.

17 Iper.roidismo in gravidanza Cause più comuni Morbo di Graves (diagnosi difficoltosa) Iper'roidismo gestazionale (HCG- indoxo). TraJamento Va riservato alle pazien' con morbo di Graves, in centri specializza'. In assenza di traxamento o di inadeguatezza della terapia, possono insorgere complicanze gestazionali anche gravi. Farmaci an66roidei: propil'ouracile se la terapia inizia nei primi 3 mesi di gestazione, me'mazolo se la terapia inizia dopo il primo trimestre. Dosi: le minori dosi possibili per avere T4 e T3 appena sopra la norma e TSH soppresso. Rischi: induzione di ipo'roidismo nel feto (2 e 3 trimestre). Follow- up: mensile con aggiustamento delle dosi di farmaco. Tiroidectomia: quando la terapia an''roidea è controindicata o inefficace. Da eseguire dopo il 1 trimestre di gestazione per la teratogenicità degli aneste'ci, per il rischio di aborto o di nascita pre- termine.

18 Tiroidite post- partum Prevalenza Le disfunzioni 'roidee post- partum non sono infrequen' (10%, da' Sta' Uni'). La forma autoimmune va dis'nta dal morbo di Graves post- partum. Segni di malapa Tiroidite: gozzo poco marcato, bassi livelli di TRAb. Morbo di Graves: gozzo marcato, o`almopa'a, livelli al' di TRAb. TraJamento In presenza di 'reotossicosi sintoma'ca, somministrare beta- bloccan' (propranololo o metroprololo). In caso di traxamento della madre con beta- bloccan', non è richiesto alcun monitoraggio nel laxante perché il passaggio di tali farmaci nel laxe materno è minimo.

19 OZalmopa.a.roidea (1) Presente nel 50% dei pazien' con morbo di Graves e in forma severa nel 5%. CaraXerizzata da una fase a;va di rapido deterioramento, seguita generalmente da stabilizzazione e miglioramento. La prevenzione dell insorgenza è un obie;vo da perseguire. Definizione quadro clinico Valutazione a;vità della mala;a (Clinical Ac'vity Score scala a 7 pun'). Un valore 3 indica mala;a in fase a;va. Valutazione della gravità della mala;a (lieve, moderata, severa, a rischio di perdita della vista). Donna con esozalmo

20 OZalmopa.a.roidea (2)

21 OZalmopa.a.roidea (3)

22 Tireotossicosi da farmaci

23 Altre.reotossicosi Tireotossicosi da.roidite distrupva È una forma di 'reotossicosi meno grave rispexo alle forme di natura endogena. Può comparire in presenza di 'roidite post- partum, 'roidite indolore, 'roidite trauma'ca, 'roidite sub- acuta. L up- take di radioiodio è generalmente basso nella fase 'reotossica, con leaking degli ormoni 'roidei e soppressione dei livelli ema'ci di TSH. TraJamen. Comprendono, a seconda dell eziologia: Beta- bloccan' An'nfiammatori: FANS, cor'costeroidi Tireotossicosi da cause insolite Diversi 'pi di patologie possono indurre 'reotossicosi: adenomi ipofisari TSH secernen', struma ovarico, coriocarcinoma, metastasi di tumori 'roidei. TraJamen. Comprendono, a seconda dell eziologia: Ablazione chirurgica del tumore Farmaci an''roidei Terapia con 131 I Terapie an'tumorali