Gli antiossidanti nelle neuropatie periferiche

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1 Gli antiossidanti nelle neuropatie periferiche Lombosciatalgia da conflitto disco-articolare Percorso clinico, diagnostico e terapeutico Lodi 8 Ottobre 2011 Mario Loiero U. O. di Neurologia Istituto ortopedico G. Pini Milano

2 Visita Anamnesi Esame obiettivo Indagini strumentali

3 Diagnosi differenziale dolore lombosacrale Anomalie congenite Fratture e traumi Ernie discali Discite Infezioni turbercolari Spondilolisi e spondilolistesi Stenosi del canale Malattie metaboliche Artriti infettive AR e affezioni degenerative Tumori primitivi e secondari Dolori irradiati da malattie viscerali e vascolari Dolori posturali e instabilità vertebrali Problemi psiconeurotici

4 Lombalgia in relazione all età In età < 20 anni è più frequente la SPONDILO- LISTESI, sempre in età giovanile abbiamo una frequenza maggiore delle lombalgie infiammatorie inquadrabili nelle SPONDILITI in età > 55 anni e comunque nell anziano sono più frequenti le PATOLOGIE NEOPLASTICHE e le FRATTURE VERTEBRALI specie osteoporotiche. Clinical Evidence 2003

5 Anamnesi Verifica della topografia del dolore Verifica della cronologia del dolore Verifica dei caratteri del dolore

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8 verificare i caratteri del dolore carattere superficiale o profondo carattere dell andamento dell intensità Uniforme Parossistico Uniforme e parossistico carattere qualitativo-temporale Non incident Incident carattere qualitativo-soggettivo Puntorio Lancinante, Tenebrante, Gravativo Costrittivo, Folgorante (a scossa elettrica), Pruriginoso, Disestesico, Pulsante, Urente, Aching

9 Durata verificare la cronologia del dolore Modalità di esordio Evoluzione (andamento dell intensità) Periodicità Senza remissioni Periodico Continuità-intermittenza Continuo (Sempre presente nell ambito di un episodio) Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi) Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore

10 Dolore neuropatico Dolore stimolo indipendente(spontaneo) Continuo,urente Parossistico Profondo,tenebrante Associato a parestesie e disestesie Dolore stimolo dipendente (evocato) Iperalgesia allodinia

11 Caratteristiche dolore neurogenico Dolore acuto,intenso,lancinante,come scossa elettrica,irradiato agli arti inferiori secondo pattern dermatomerico segmentale che varia in relazione alla radice interessata Esacerbato dall aumento della pressione endoaddominale Accompagnato da parestesie, disestesie, iperestesia EON positivo : ipostenia,ipotrofia,ipoestesia,diminuzione dei riflessi

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13 Caratteristiche Dolore Nocicettivo Dolore sordo,continuo,profondo,mal localizzabile e diffuso Esacerbato dalla flessione,riferito prossimalmente,senza distribuzione radicolare. Obiettività neurologica negativa

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15 Esso comprende: Articolazioni interapofisarie: 1. capsula articolare; 2. legamento giallo; canale spinale e foro intervertebrale: 3. nervo spinale; 4. ramo meningeo; 5. vasi; spazio del disco: 6. superficie cartilaginea; 7. orletto del corpo vertebrale; 8. nucleo polposo; 9. anello fibroso; 10. legamento longitudinale anteriore; 11. legamento longitudinale posteriore.

16 Il nervo meningeo ricorrente (o sinu-vertebrale di Luschka) algorecettivo e vasomotore è formato dall unione di una radice spinale e di una simpatica. Una volta costituiti si riporta all indietro e penetra nel foro di coniugazione; si divide in un ramo anteriore ed uno posteriore che innervano le seguenti strutture: all interno del canale spinale: periosto,meningi e vasi epidurali; legamento longitudinale posteriore; strati più esterni dell anello fibroso.

17 Innervazione del segmento mobile L innervazione delle strutture vertebrali è assicurata dalle branche posteriori dei nervi spinali e dai nervi sinuvertebrali di Luschka o meningei ricorrenti. All uscita del canale di coniugazione il nervo spinale si divide in una branca anteriore voluminosa ed in una branca posteriore più piccola, salvo quella del primo e secondo nervo cervicale.

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24 Esame obiettivo Ispezione e palpazione Esame della mobilità Esame della sensibilità Esame della motilità Esame dei riflessi Esame della postura

25 Manovre di irritazione radicolare Segno di Lasegue e SLR (Straight Leg Raising) : flessione della coscia a gamba tesa a paziente supino sollevando passivamente l arto. Se si evoca dolore o parestesie è segno di compressione sulle radici di L5-S1. manovra di Wasserman (femoral stretch test) a paziente prono massima flessione del ginocchio con la mano dell esaminatore in fossa poplitea. Spesso è positiva in caso di compressione sulle radici L2, L3 e L4, ma può essere positiva anche in caso di neuropatia femorale diabetica o di ematoma del muscolo psoas.

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28 Manovra di Wasserman

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32 Esame della motilità tricipite surale (S1-S2) ELA (L5) tibiale anteriore (L4-L5) ed estensore lungo delle dita (L5-S1) ileo-psoas (L2-L3) quadricipite femorale (L3-L4) muscoli posteriori della coscia (L5-S1)

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34 Esame dei riflessi Riflesso rotuleo (L3-L4) Riflesso achilleo (S1-S2) Riflesso medioplantare (L5-S2)

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40 Quando agire con urgenza (Semaforo rosso) Deficit neurologico esteso e/o progressivo Sintomi caratteristici della sindrome della cauda equina (anestesia a sella in regione perineale, ritenzione o incontinenza urinaria e/o fecale, ipostenia bilaterale) Sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive (anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile, astenia protratta, febbre, dolore ingravescente continuo a riposo e notturno) Sospetto di lombalgia infiammatoria Traumi recenti Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi L età <20 anni o >55 anni, in associazione a un altro semaforo rosso, rappresenta un fattore che rafforza il criterio di urgenza

41 Urgenza La sindrome della cauda equina da ernia del disco intervertebrale rappresenta un indicazione assoluta all intervento di discectomia da effettuare con urgenza entro 24 ore dall insorgenza della sintomatologia. La comparsa di deficit motorio ingravescentein un paziente con diagnosi accertata di ernia del disco lombare richiede di prendere in considerazione l intervento chirurgico, anche se non rappresenta un indicazione assoluta.

42 Indicazione chirurgica Per le indicazioni elettive, che riguardano più del 95% delle casistiche chirurgiche, deve esservi sempre congruità tra la sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e delle parestesie), il quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi) e la diagnosi strumentale per immagini che conferma il livello di interessamento discale. Se questa congruità è soddisfatta, si raccomanda di considerare l intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri: durata dei sintomi superiore a sei settimane dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti.

43 sintomatologia Dolore addominale Dolore all anca (all estensione passiva e alla flessione attiva) Deficit del n. femorale Deficit del n. femoro-cutaneo laterale

44 Diagnosi Anamnesi accurata Fattori di rischio per l ascesso retroperitoneale Fattori di rischio per deficit della coagulazione o in terapia scoagulante

45 Esami strumentali RX tradizionale Eco addome TAC L-S RMN L-S Scintigrafia EMG Esami di laboratorio(ves-pcr,ecc)

46 EMG nelle radicolopatie E complementare all esame clinico ed agli esami strumentali Conserva ancora oggi un importante ruolo, a volte indispensabile, a disposizione del clinico, nella definizione diagnostica e nell indirizzo terapeutico.

47 Elettroneurografia nelle radicolopatie Velocità di conduzione motoria Velocità di conduzione sensitiva Risposte tardive (onda F)

48 Radicolopatia I parametri possono essere normali (i singoli tronchi nervosi ricevono fibre da più radici) Oppure MAP di ampiezza ridotta

49 Conduzione sensitiva nelle radicolopatia E sempre Normale L eventuale compressione è prossimale al ganglio

50 Quadro EMG nelle radicolopatie Attività denervativa (inserzionale,fibrillazione,jaspers) Potenziali di Unità Motoria (PUM) di durata ed ampiezza aumentata Polifasia Riduzione del reclutamento muscolare

51 Trattamento fase acuta Antidolorifici ed antinfiammatori nel dolore nocicettivo(fans,paracetamolo, cortisonici, Cox2,oppioidi minori) Antiepilettici nel dolore neuropatico(pregabalin e gabapentin) Neurotrofici (acido alfa-lipoico)

52 Adiuvanti nella terapia delle neuropatie periferiche Acido alfa lipoico

53 Razionale Stress Ossidativo produce eccessiva produzione di radicali liberi Aggressione diretta ai fosfolipidi delle membrane cellulari e mitocondriali Riduzione delle capacità ossidative e funzionali delle cellule nervose

54 A. Alfa lipoico A. Lipoico Azione antiossidante Neutralizza l azione dei radicali liberi Rigenera gli antiossidanti endogeni(vit.e,c e glutatione Coenzima del metabolismo cellulare Principale enzima antiossidante che previene la formazione dei radicali liberi,in particolare dei ROS (specie reattive dell ossigeno)

55 Clin Drug Investig. 2008;28(8): Thioctic acid and acetyl-l-carnitine in the treatment of sciatic pain caused by a herniated disc: a randomized, double-blind, comparative study. Memeo A, Loiero M. Ortopedia Pediatrica, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milan, Italy. Conclusioni: miglioramento dei sintomi e dei parametri neurofisiologici

56 Conclusioni Dolore lombare Ernia del disco E fondamentale una accurata anamnesi ed esame obiettivo Congruità tra esami strumentali(radiologici ed EMG) e clinica Per la diagnosi : collaborazione del neurologo, radiologo e chirurgo ortopedico o NCH Per il trattamento : anche del Fisiatra

57 Grazie!