Unità Operativa di Urologia Responsabile: Dr Luciano Nava. I pazienti ASL devono recare impegnativa ASL con la dicitura Cistoscopia ambulatoriale.

Transcript

1 NOTA INFORMATIVA PER L INTERVENTO DI CISTOSCOPIA DIAGNOSTICA PAG. 1/7 ISTRUZIONI PER I PAZIENTI CHE DEVONO SOTTOPORSI A CISTOSCOPIA I pazienti ASL devono recare impegnativa ASL con la dicitura Cistoscopia ambulatoriale. Per i pazienti con assicurazione o privati non serve alcuna impegnativa (a meno che non venga espressamente richiesta dall ente assicurativo). In preparazione per la cistoscopia il paziente deve assumere antibioticoterapia dal giorno prima (Monuril bustine il giorno prima ed il giorno stesso della cistoscopia oppure Sulfametoxazolo + Trimetoprim 1cp al mattino ed 1 alla sera il giorno prima ed il giorno stesso della cistoscopia). Il paziente non deve interrompere l assunzione di terapie che abitualmente assume (antipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti orali o altri farmaci). Il paziente deve presentarsi alla cistoscopia con esito di esame urina + urinocoltura + anti biogramma (validità degli esami non oltre 1 mese) e con tutta la documentazione sanitaria e la documentazione riguardante la patologia per la quale esegue l esame (ecografie, ctm urine, tac, urografie, esami ematochimici, vecchie cistoscopie) e con elenco dei farmaci che assume quotidianamente. In caso di : - infezione delle vie urinarie - grave macroematuria - mancata preparazione - mancanza di documentazione - mancanza di impegnativa sanitaria - presenza di stenosi serrate o alterazioni anatomiche dell uretra o del collo vescicale tali da non poter inserire lo strumento l esame non sarà eseguito

2 PAG. 2/7 CISTOSCOPIA cosa succede dopo la sua esecuzione Grazie all'impiego di cistoscopi flessibili, la cistoscopia è un esame generalmente ben tollerato e poco doloroso ; può essere avvertito un leggero fastidio nel momento dell introduzione dello strumento lungo l uretra e un senso di riempimento vescicale. La Clinica S.pio X ha tutta la strumentazione necessaria per eseguire questo esame. In caso di deficit di coagulazione congeniti o acquisiti (da terapia anti aggregante piastrinica) ci può essere sanguinamento che può durare alcuni giorni dopo l esame. Questa perdita di sangue, che di solito è lieve e non necessita alcuna terapia, si risolve con un aumento dell apporto idrico. In caso di grave sanguinamento contattare la nostra struttura per impostare la terapia del caso. Pazienti immunodepressi (in terapia con cortisonici, farmaci immunodepressori in corso di trapianti, infezioni da HIV) o diabetici, possono sviluppare infezioni sistemiche o dell apparato urinario, malgrado l utilizzo di antibiotici assunti come profilassi prima, durante e dopo la cistoscopia. Prima dell esame deve essere eseguita una urinocoltura che deve essere negativa. In caso di infezione il paziente avrà: febbre, cistite (con bruciori alla minzione, una eccessiva frequenza ed urgenza minzionale con stimoli imperiosi e dolore alla minzione). Nei casi più gravi si può verificare comparsa di orchiepididimiti (infezione ai testicoli), infiammazioni alla prostata, e alle vie urinarie con comparsa di febbre e pielonefrite con possibile sepsi. In caso di infezione contattare la nostra struttura per impostare la terapia del caso (tel : ). In pazienti portatori di ipertrofia prostatica si possono verificare fatica e disturbi nell urinare sino ad episodi di ritenzione acuta tali da dover rendersi indispensabile il posizionare di un catetere vescicale: la ritenzione può accadere il giorno stesso dell esame o anche a distanza di alcuni giorni. In caso di ritenzione di urina contattare la nostra struttura per impostare la terapia del caso Dopo l'esame: Rimanere in osservazione in sala d aspetto per almeno 1 ora e ½ per valutare la ripresa di una corretta minzione, eventuale presenza di sangue nelle urine Nelle ore successive all esame, in caso di impossibilità alla minzione (ritenzione di urina), di rialzo febbrile superiore a 38 C che non si risolve con la terapia medica per bocca o importante sanguinamento, recarsi al Pronto Soccorso più vicino al proprio domicilio. È importante ritirare il consenso informato prima dell esame e, dopo averlo letto attentamente, riportarlo adeguatamente compilato e firmato in sede di esame; in caso di mancata consegna del consenso, mancata preparazione antibiotica, mancata sospensione di antiaggreganti o mancanza di esami o di impegnative mediche o di mancanza di documentazione clinica urologica, l esame non sarà eseguito. Data di consegna dell informativa al Paziente Nome del Paziente.. data di nascita del paziente... firma del Paziente firma del Medico.

3 PAG. 3/7 COS È LA CISTOSCOPIA DIAGNOSTICA La cistoscopia diagnostica è un esame che permette di esplorare l uretra e la vescica, attraverso il posizionamento di uno strumento (cistoscopio) nell uretra (ovvero attraverso il canale che porta l urina dalla vescica all esterno), previo il riempimento dell organo con del liquido. L esame è diagnostico, non è operativo ( non è possibile eseguire biopsie o elettrocoagulazioni se non in casi estremamente selezionati ). A COSA SERVE LA CISTOSCOPIA DIAGNOSTICA Secondo le attuali Linee Guida delle principali Società Nazionali ed Internazionali di Urologia (Siu, Auro ed EUA), la cistoscopia diagnostica si esegue: per fare diagnosi e per valutare pre intervento patologie uretro vescicali, in corso di controlli post operatori (tur vescica) o post chemioterapia endovescicale (instillazioni) per valutarne l efficacia e per programmare ulteriori terapie. IL TRATTAMENTO /INTERVENTO/ PROCEDURA PROPOSTA E MODALITÀ DI EFFETTUAZIONE La cistoscopia diagnostica è un esame ambulatoriale della durata di circa 10 minuti, non doloroso; occorre eseguire esami ed una adeguata terapia pre intervento ( vedi paragrafo : istruzioni per i pazienti che devono sottoporsi a cistoscopia ). L esame si esegue attraverso uno strumento ottico flessibile (collegato ad una telecamera esterna), utilizzando gel lubrificante in uretra, gonfiando la vescica con soluzione fisiologica sterile ed osservando l interno della vescica su uno schermo. Se dopo l esame è presente sangue nelle urine, sarà lasciato un catetere vescicale per con lavaggio. LE PROBABILITÀ DI SUCCESO E I POTENZIALI BENEFICI Le probabilità di successo dell intervento sono alte; i potenziali benefici sono rappresentati dalla corretta diagnosi della malattia e dalla possibilità di impostare una terapia adeguata per risolverla. LE CONDIZIONI MORBOSE CONCOMITANTI CHE COSTITUISCONI FATTORI DI RISCHIO Di solito il sanguinamento durante e dopo l intervento è assente o molto lieve. Piastrinopenie gravi (al disotto delle piastrine), malattie della coagulazione e la terapia anti aggregante o anti coagulante rappresentano un fattore di rischio per i sanguinamenti intra operatori, anche se i farmaci anti aggreganti o anti coagulanti vengono sospesi per 5-7 giorni prima dell intervento. Sanguinamenti saranno presenti anche in pazienti che assumono farmaci anti aggreganti / coagulanti a causa di patologie cardio-circolatorie che ne controindichino la sospensione durante l intervento ed il post operatorio. Il sanguinamento persistente può richiede un ulteriore intervento emostatico entro ore dal primo intervento ed emotrasfusioni. Pazienti immunodepressi (infezioni da hiv, terapia cortisonica, terapia con farmaci immunosoppressivi o con gravi deficit di anticorpi) o diabetici possono sviluppare più facilmente infezioni sistemiche, dell apparato urinario ed in sede di intervento. Problemi respiratori, cardiocircolatori, malattie neurologiche o alterazioni anatomiche (malformazioni, traumi alla colonna, ernie discali) possono rendere rischiose o particolarmente complesse le procedure anestesiologiche e chirurgica. Alterazioni anatomiche o malattie che non consentono un adeguato posizionamento del paziente sul letto operatorio (prostesi d anca o di ginocchio, gravi artrosi, esiti di traumi al bacino) possono impedire o rendere l intervento molto complesso. Pazienti portatori di voluminosa ipertrofia prostatica possono rendere l esame non agevole.

4 PAG. 4/7 I POTENZIALI RISCHI E LE POSSIBILI COMPLICANZE INTRA E POST TRATTAMENTO / INTERVENTO / PROCEDURA IMMEDIATE E A DISTANZA E LE MODALITÀ DI RISOLUZIONE Le principali complicanze intra operatorie: complicanze generali legate a qualsiasi intervento chirurgico che sono dovute alle manovre ed alle sostante con cui vengono a contatto i pazienti con reazioni allergiche inaspettate ed imprevedibili (con gonfiori, prurito, starnuti, eruzioni cutanee, capogiri o vomito, dispnea), dolore a con crisi vagali (abbassamento della pressione arteriosa fino allo svenimento, diminuzione della frequenza cardiaca, riduzione del calibro bronchiale, aumento della sudorazione, della salivazione, della lacrimazione e della secrezione gastrica, aumento della peristalsi intestinale, nausea e talora conati di vomito); la terapia immediata prevede somministrazione di farmaci atti a prevenire effetti collaterali, eventuale valutazione anestesiologica e, se necessario, ricovero. Dolore all introduzione del cistoscopia, tale da non rendere possibile l esame ( in questi casi esiste la possibilità di eseguire l esame in regime di ricovero, in anestesia generale, previa valutazione anestesiologica ). Sanguinamento persistente e grave, tale da dover ricorrere ad emotrasfusioni o a intervento emostatico sono molto raro, ed è più frequente in pazienti con deficit della coagulazione (come specificato nel paragrafo: Le condizioni morbose concomitanti che costituiscono fattori di rischio ). Danni secondari a perforazioni della parete vescicale o all uretra possono essere possibili (ma rari con l utilizzo di cistoscopi flessibili), con perdita di sangue dall uretra ed ematuria. Al momento delle dimissioni è valutata la capacità del paziente di urinare autonomamente con un buon flusso, l assenza di grave e persistente sanguinamento con l urina, l assenza di febbre o di dolore. In caso di stenosi serrate dell uretra o di particolare sensazione dolorosa all introduzione dello strumento, l esame ambulatoriale non potrà essere eseguito e dovrà essere effettuato in anestesia, con paziente ricoverato e con intervento di uretrotomia preliminare. Le principali complicanze post operatorie e modalità di risoluzione: ci può essere sanguinamento che può durare alcuni giorni dopo l esame: un sanguinamento persistente e grave, tale da dover ricorrere ad emotrasfusioni o a re-intervento emostatico è raro ed è più frequente in pazienti con deficit della coagulazione (come specificato nel paragrafo: Le condizioni morbose concomitanti che costituiscono fattori di rischio ). Pazienti immunodepressi o diabetici possono sviluppare infezioni sistemiche o all apparato urinario. ( come specificato nel paragrafo : Le condizioni morbose concomitanti che costituiscono fattori di rischio ). Infezioni urinarie malgrado l utilizzo di antibiotici intra e post operatori come profilassi, con: iperpiressia, orchiepididimiti (infezione ai testicoli), infiammazioni alla prostata con ascessi prostatici, alla vescica con cisititi (con una eccessiva frequenza minzionale e urgenza minzionale con stimoli imperiosi e dolore alla minzione) e alle vie urinarie con comparsa di febbre e pielonefrite con possibile sepsi. La risoluzione di questi problemi sarà affrontata con esami specifici (emocoltura, urino coltura, emocromo ed adeguata terapia antibiotica e, in caso di necessità, il paziente sarà ricoverato per le cure del caso ( cateterismo con lavaggio ed emotrasfusioni in causa di ematuria, antibiotici per via parenterale). Possibile presenza di dolore uretrale (assunzione di farmaci antidolorifici) e si può verificare emospermia (presenza di sangue nello sperma) specialmente in pazienti che assumono farmaci antiaggreganti o anticoagulanti. In pazienti portatori di ipertrofia prostatica si verifica fatica e disturbi nell urinare sino ad episodi di ritenzione acuta tali da dover rendersi indispensabile il posizionare di un catetere vescicale / catetere sovra pubico: la ritenzione può accadere il giorno stesso dell esame o anche a distanza di alcuni giorni. Esistono poi complicanze legate a qualsiasi intervento chirurgico (che possono accadere malgrado l esecuzione di accertamenti pre operatori) quali: infarti, ictus snc, embolie, tromboflebiti, edema polmonare, sepsi (queste complicanze sono possibili in tutte le procedure chirurgiche, ma molto rare). Le principali complicanze a distanza e modalità di risoluzione: abbiamo gli esiti delle complicanze che eventualmente si sono verificate dopo l intervento diagnostico. In caso di prostatite si può avere una cronicizzazione dell infiammazione con sintomi disurici ed alterazione del psa o con infezioni batteriche recidivanti (sarà impostata una adeguata terapia antibiotica ed antinfiammatoria). Presenza di ipo/atrofia testicolare post infiammatoria, presenza di idrocele ( raccolta liquida infiammatoria nello scroto) che, se sintomatica necessita di una correzione chirurgica. Il posizionamento di catetere vescicale può creare delle stenosi uretrali che necessiteranno di adeguata terapia chirurgica o endoscopica. A volte è possibile che si verifichino episodi di ritenzione acuta di urina (a causa di coaguli, dell edema e dell infiammazione a livello del collo vescicale / loggia prostatica); in questo caso si dovrà posizionare un catetere vescicale ed assumere adeguata terapia

5 PAG. 5/7 antinfiammatoria. Stenosi (restringimento) dell uretra che necessitano di intervento di uretrotomia endoscopica o di uretroplastica chirurgica secondo la situazione locale; trombosi venosa profonda (2%) con eventuali complicanze neurologiche o cardiopolmonari che necessita di terapia antitrombotica per os /sottocute e terapia per le eventuali complicanze previa valutazione del chirurgo vascolare, cardiologo, neurologo e pneumologo; lesione al meato uretrale esterno (0.5%): intervento in anestesia locale di meato plastica. Infezioni da epatite c in caso di trasfusioni (grazie al sistema di screening attuale, il rischio di contrarre una epatite C per una trasfusione di sangue è ridotto a meno dell'1%). I POSSIBILI ESITI IN CASO DI RIFIUTO DELLA PROCEDURA PROPOSTA In caso di mancata esecuzione manovra diagnostica non sarà possibile effettuare una corretta diagnosi ed impostare una adeguata terapia e non si potrà risolvere correttamente la patologia. LE POSSIBILI ALTERNATIVE DI PROCEDURA E RELATIVI E BENIFICI /RISCHI /COMPLICANZE Esami ematochimici come ctm urine e fish possono dare indicazioni ma non la certezza della diagnosi oncologica o la loro corretta stadi azione; ecografia, urografia, rnm e tac con mdc possono fare diagnosi di eteroplasia vescicale solo se di una certa grandezza. Per la ricerca di piccole neoformazioni o per una valutazione anatomica di uretra, prostata e vescica, si rende necessaria la cistoscopia. LA POSSIBILITÀ DI SCELTA TRA LE ALTERNATIVE PROPOSTE Presso la nostra struttura è possibile sottoporsi a cistoscopia sia diagnostica con strumenti flessibili LE CONSEGUENZE SULLA VITA FAMILIARE, SOCIALE E LAVORATIVA Se non vi sono complicanze, è possibile riprendere la vita abituale in modo graduale e progressivo; nei primi giorni seguenti alla cistoscopia diagnostica si può riscontrare la necessità di urinare frequentemente, la presenza di urgenza minzionale e bruciore nell urinare. Le urine possono rimanere rosate per 1-2 giorni. Questa situazione è transitoria e destinata a migliorare nel tempo, fino a risolversi. L attività lavorativa potrà essere ripreso entro 1-2 giorni dall intervento. LA POSSIBILITÀ DI REVOCARE IL CONSENSO IN QUALUNQUE MOMENTO Il pz ha la possibilità di revocare il consenso all intervento quando lo ritenga opportuno firmando l apposito consenso. LA POSSIBILITÀ CHE DURANTE IL TRATTAMENTO VENGANO EVIDENZIATE ALTRE PATOLOGIE In alcuni casi, potrebbe essere necessario ricorrere a procedure operative non inizialmente previste come, ad esempio, meatotomia (apertura chirurgica ) per stenosi (restringimento) del meato uretrale esterno, o uretrotomia endoscopica (apertura endoscopica) per stenosi (restringimento) uretrale o asportazione o biopsia di neoformazioni in uretra o in vescica (turv). Sarà programmato un nuovo ricovero per l esecuzione di manovre aggiuntive in anestesia locale/generale.

6 PAG. 6/7 LA POSSIBILITÀ CHE DURANTE LA PROCEDURA, DI FRONTE A SITUAZIONI INASPETTATE O URGENTI, SI DEBBA CAMBIARE LA TECNICA INIZIALMENTE PRESCELTA In alcuni casi non sarà possibile eseguire l esame e potrebbe essere necessario programmare, previo ricovero, procedure operative non inizialmente previste come, ad esempio, meatotomia (apertura chirurgica) per stenosi (restringimento) del meato uretrale esterno. In caso di stenosi uretrale grave che non permetta il posizionamento dello strumento, si procederà in un secondo tempo (previo ricovero) ad uretrotomia endoscopica. In caso di complicanze cardiocircolatorie inaspettate ed imprevedibili che accadano durante la procedura, l intervento sarà sospeso ed eventualmente rimandato sino alla risoluzione del problema. In caso di problematiche impreviste legate allo strumentario gli operatori sono autorizzati a modificare la tipologia di intervento concordata con altra altrettanto valida alternativa terapeutica. I RISCHI SPECIFICI DEL TRATTAMENTO/ INTERVENTO/ PROCEDURA DERIVATI DA PATOLOGIE CONCOMITANTI DI CUI IL PAZIENTE E AFFETTO Sanguinamento persistente e grave, tale da dover ricorrere ad emotrasfusioni o a re-intervento emostatico è rara nelle cistoscopie diagnostiche rispetto a quelle operative ed è più frequente in pazienti con deficit della coagulazione (come specificato nel paragrafo: Le condizioni morbose concomitanti che costituiscono fattori di rischio ). Pazienti immunodepressi (infezioni da hiv, terapia cortisonica, terapia con farmaci immunosoppressivi o con gravi deficit di anticorpi) o diabetici possono sviluppare infezioni in sede di intervento (come specificato nel paragrafo: Le condizioni morbose concomitanti che costituiscono fattori di rischio ). Alterazioni anatomiche o malattie che non consentono un adeguato posizionamento del paziente sul letto operatorio possono rendere estremamente difficoltoso l intervento. Alterazioni anatomiche dell uretra o presenza di protesi peniene o di ipo/epispadia (calibro non adeguato alla camicia del cistoscopio) rendono impossibile l esecuzione dell intervento; durante un nuovo ricovero, quando possibile, si esegue una uretrotomia endoscopica o una dilatazione prima della cistoscopia. Se malgrado questo intervento, non sarà possibile inserire lo strumento, l intervento sarà rimandato sino all ottenimento di un adeguato diametro uretrale o saranno valutate altre procedure diagnostiche. Pazienti con alterazioni del circolo periferico (vene varicose) sono maggiormente a rischio di sviluppare trombosi venose, embolie polmonari ed ictus. Problemi respiratori, cardiocircolatori, malattie neurologiche o alterazioni anatomiche (malformazioni, traumi alla colonna o al bacino, ernie discali) possono rendere rischiose o particolarmente complesse le procedure anestesiologiche e chirurgiche. Insufficienza d organo (rene, fegato o apparato respiratorio) rendono il decorso intra e post operatorio più a rischio di complicanze. PAZIENTI CHE ASSUMONO TERAPIA ANTICOAGULANTE O ANTIAGGREGANTE Un elevato numero di pazienti assumono terapia antiaggregante piastrinica. I farmaci più usati sono: Aspirina (nomi analoghi: Ascriptin, Cardirene, Aspirinetta, Cardioaspirin), la ticlopidina (Tiklid), il clopidogrel (Plavix). Questi farmaci bloccano la funzione delle piastrine, che sono particelle del sangue essenziali per poter arrestare le emorragie e che sono implicate anche nei processi di chiusura delle arterie (con rischi di comparsa di infarto, morte cardiaca, ischemia cerebrale, ictus). Questi farmaci, impedendo l'aggregazione delle piastrine, riducono il rischio di eventi trombotici arteriosi (effetto benefico), ma rendono più facili le emorragie. Quando un paziente in terapia antiaggregante deve essere sottoposto ad una procedura invasiva o un intervento chirurgico che presenta rischi emorragici si pone il problema se è opportuno sospendere i farmaci antiaggreganti per evitare complicanze emorragiche, poiché tale sospensione esporrebbe il paziente al rischio trombotico cardiovascolare. La modalità di gestione della terapia antiaggregante piastrinica proposta è stata scelta sulla base di linee guida sulla base della letteratura disponibile e dell'esperienza clinica. La gestione della terapia antiaggregante nel postoperatorio terrà conto del rischio trombotico di base, del rischio emorragico del paziente, dei tempi di ripresa della terapia orale. La modalità di gestione della terapia antiaggregante piastrinica consigliata cercherà di contenere i rischi cardiovascolari e nel contempo limitare le complicanze emorragiche anche gravi della procedura invasiva/intervento chirurgico a cui verrà sottoposto.

7 PAG. 7/7 Quando necessario il paziente sarà sottoposto a visita e parere cardiologico per valutare rischi e benefici della sospensione /sostituzione o prosecuzione del farmaco anti aggregante per l esecuzione dell intervento. Farmaco / farmaci antiaggreganti assunti : sospensione del farmaco.. da. giorni prima dell'intervento sua sostituzione con da.. giorni prima dell intervento PAZIENTI CHE DEVONO SOTTOPORSI A PROFILASSI PER ENDOCARDITE BATTERICA L Endocardite batterica è una infezione associata ad una reazione flogistica (in risposta al danno cellulare provocato dall infezione batterica) a carico delle valvole cardiache o dell endocardio, ossia il foglietto epiteliale di rivestimento delle camere cardiache. Si tratta di una affezione trattabile, ma potenzialmente letale che può condurre anche a gravi conseguenze come lo scompenso cardiaco, l ictus o l insufficienza renale. È causata da un infezione dell endocardio (che si instaura più facilmente se già leso) secondaria a batteriemia. Affinché un endocardite si sviluppi occorre, oltre ad una batteriemia, che sia presente una lesione dell endotelio che favorisca l adesione batterica; nelle affezioni cardiache congenite o acquisite l endotelio può essere danneggiato dalla turbolenza di flusso ematico rispetto al normale flusso laminare. Molte procedure diagnostiche e chirurgiche possono causare batteriemia. Una profilassi antibiotica può risultare efficace in : presenza di protesi valvolari cardiache, comprese valvole biologiche, autograft ed homograft., storia di pregressa endocardite batterica, cardiopatie congenite cianogene complesse (con ventricolo unico, trasposizioni dei grossi vasi, tetralogia di Fallot) e la maggior parte di cardiopatie congenite, presenza di shunt sistemico-polmonari creati chirurgicamente. disfunzioni valvolari acquisite (es. stenosi valvolare post-reumatica). cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva., prolasso valvolare mitralico con rigurgito valvolare o inspessimento dei lembi valvolari. Saranno somministrare antibiotici adeguati quali Ampicillina e Gentamicina 30 minuti prima dell inizio della procedura; in caso di allergia a penicillina si somministra Vancomicina. Dopo l'esame: Rimanere in osservazione in sala d'aspetto per almeno 1 ora e ½ per valutare la ripresa di una corretta minzione, eventuale presenza di sangue nelle urine Nelle ore successive all esame, in caso di impossibilità alla minzione (ritenzione di urina), di rialzo febbrile superiore a 38 C che non si risolve con la terapia medica per bocca o importante sanguinamento, recarsi al Pronto Soccorso più vicino al proprio domicilio. È importante ritirare il consenso informato prima dell esame e, dopo averlo letto attentamente, riportarlo adeguatamente compilato e firmato in sede di esame; in caso di: - mancata consegna del consenso, - mancata preparazione antibiotica, - mancata sospensione di antiaggreganti se richiesto specificatamente dal medico, - mancanza di esami, - mancanza di impegnative mediche, - mancanza di documentazione clinica urologica, l esame non sarà eseguito