Data di nascita fiscale cittadinanza Luogo di nascita: Comune Provincia Sta to Residenza: Comune Provincia Via/Piazza N C.A.P.

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1 Al Comune di Tricesimo TRICESIMO (UD) SCIA PER IL COMMERCIO IN SEDE FISSA, COMMERCIO SU AREE PUBBLICHE., COMMERCIO ELETTRONICO, COMMERCIO DI COSE ANTICHE O USATE E LA VENDITA DI QUOTIDIANI O PERIODICI Io sottoscritto/a cognome e nome Sesso: M F codice 16 Caratteri Data di nascita fiscale cittadinanza Luogo di nascita: Comune Provincia Sta to Residenza: Comune Provincia Via/Piazza N C.A.P In qualità di: Titolare dell omonim a impresa individuale C.F. 16 Caratteri P. IVA 11 Caratteri con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza N C.A.P. t N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Impresa non iscritta 1

2 Legale rappresenta nte della Società C.F. 11 Caratteri P. IVA (se diversa da C.F.) 11 Caratteri denominazione o ragione sociale con sede legale nel Comune di Provincia Via/Piazza N C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Impresa non iscritta recapiti per comunicazioni telefono fax t. mobile fax P.E.C. Selezionare il tipo di attività produttiva esercizio di commercio al dettaglio in sede fissa commercio sulle aree pubbliche In possesso di licenza per il commercio intinerante rilasciata da Selezionare la durata dell attività: durata permanente durata stagionale durata temporale 2

3 Selezionare la modalità di esercizio dell attività in locale appositamente dedicato ( negozio ) in posteggio su aree pubbliche presso il mercato del avendo in forma promiscua, all interno di un locale aperto al pubblico destinato prevalentemente ad altri usi ( ad esempio, in abbinamento con esercizi di somministrazione, con attività artigiane alimentari quali pizze al taglio, gelaterie artigiane, rosticcerie artigiane con palestre, centri sportivi, con associazioni o circoli privati ecc) in spacci interni mediante apparecchi automatici vendita per corrispondenza o altri sistemi di comunicazione vendita diretta al domicilio dei consumatori o mediante contratti negoziati fuori dai locali commerciali Selezionare la tipologia dell attività in sede fissa, in relazione alla sua superficie Attività di vicinato Attività di media struttura Selezionare causale del subingresso / reintestazione subingresso per atto tra vivi subingresso per causa di morte reintestazione con attivazione senza attivazione Selezionare settore merceologico alimentare alimentare con somministrazione di alimenti e bevande su aree pubbliche NON alimentare Stampa quotidiana e periodica in forma esclusiva non esclusiva Tabella speciale per: farmacie rivendite generi di monopolio tabella impianti distribuzione automatica carburanti cose antiche ed usate senza valore storico ed artistico cose antiche ed usate con valore storico ed artistico 3

4 Sezione a NUOVA APERTURA DI ATTIVITA Sottosezione A1 - Nuova apertura Sottosezione A2 - Nuova apertura di attività in forma promiscua Sottosezione A3 - Estensione vendita all altro settore merceologico Sezione b VARIAZIONE DEI LOCALI Sottosezione B1 - Trasferimento di sede Sottosezione B2 - Ampliamento di superficie Sottosezione B3 - Riduzione di superficie Sezione c VARIAZIONE DEI SOGGETTI Sottosezione C1 Sostituzione preposto / legale rappresentante Sottosezione C2 Reintestazione / subingresso tra vivi o a causa di morte Sezione d REQUISITI PER L ACCESSO ALLE ATTIVITA Sottosezione D1 Dichiarazione requisiti morali della L.R. 29/2005 Sottosezione D2 Dichiarazione requisiti morali del TULPS Sottosezione D3 - Dichiarazione requisiti professionali Sottosezione D4 Dichiarazione di accettazione del preposto 4

5 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comporta l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n 445/2000. Dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: LA COMPILAZIONE COMPLETA ED ESAUSTIVA DEL SINGOLO QUADRO E OBBLIGATORIA SOTTOSEZIONE A1 Nuova apertura SEZIONE A NUOVA APERTURA DI ATTIVITA Indirizzo dell esercizio: Via /Piazza civico Dati catastali dei locali: foglio mappale del NCT del NCEU - SOLO PER LA VENDITA MEDIANTE APPARECCHI AUTOMATICI: i distributori sono installati presso le seguenti attività: NOMINATIVO DITTA UBICAZIONE QUANTITA - SOLO PER LA VENDITA ON-LINE di essere titolare di un sito di E COMMERCE registrato con il seguente dominio: 5

6 - SOLO PER LA VENDITA PRESSO IMPIANTI DI DISTRIBUZIONE AUTOMATICA DI CARBURANTI tabella speciale su una superficie di vendita dedicata di mq. settori merceologici aggiunti rispetto alla tabella speciale: alimentare su una superficie di vendita dedicata di mq. non alimentare su una superficie di vendita dedicata di mq. - SOLO PEL LA VENDITA PRESSO IMPIANTI DI DISTRIBUZIONE AUTOMATICA DI CARBURANTI CHE GIA COMMERCIALIZZASSERO, ALL ATTO DELLA DIA, I PRODOTTI DELLA RELATIVA TABELLA SPECIALE DI AVVALERSI DELLA FACOLTA DI VENDITA DI PRODOTTI DEL SETTORE: alimentare su una superficie di vendita dedicata di mq. non alimentare su una superficie di vendita dedicata di mq. (solo per la vendita di cose antiche ed usate con valore storico ed artistico) di essere a conoscenza di quanto disposto dalla legge 20 novembre 1971 n in materia di vendita di opere d arte, opere di pittura, di scultura, di grafica, di oggetti di antichità od interesse storico ed archeologico SOTTOSEZIONE A2 NUOVA APERTURA DI ATTIVITA IN FORMA PROMISCUA Indirizzo dell esercizio: Via/Piazza n Dati catastali dei locali: Foglio mappale del NCT del NCEU Di svolgere l attività commerciale in abbinamento con altra attività preesistente prevalente, ovvero: esercizio di somministrazione; attività artigiana alimentare; palestra, centro sportivo; associazione,circolo privato; altro SOTTOSEZIONE A3 ESTENSIONE VENDITA ALL ALTRO SETTORE MERCEOLOGICO Indirizzo dell esercizio: Via/Piazza n SUPERFICIE DI VENDITA DEDICATA AL NUOVO SETTORE MQ. Dati catastali dei locali: Foglio mappale del NCT del NCEU Al preesistente settore merceologico si aggiunge il seguente settore: alimentare non alimentare L estensione è avvenuta sottraend parte della superficie di vendita del settore già autorizzato, senza modifica della superficie di vendita totale, che rimane invariata 6

7 SEZIONE B VARIAZIONE DEI LOCALI L esercizio ubicato in via/piazza n Subirà le variazioni di cui alle successive sezioni b1 b2 b3 SOTTOSEZIONE B1 TRASFERIMENTO DI SEDE Nuovo indirizzo dell esercizio Via/Piazza n Dati catastali dei locali: foglio mappale del NCT del NCEU Nel rispetto delle norme igienico-sanitarie, urbanistiche e relative alla destinazione d uso, nonché delle disposizioni concernenti la prevenzione degli incendi, la disponibilità di superfici a parcheggio SOTTOSEZIONE B2 AMPLIAMENTO DI SUPERFICIE Nuova superficie dei locali a seguito dell ampliamento mq. Dati castastali dei locali foglio mappale del NCT del NCEU Nel rispetto delle norme igienico-sanitarie, urbanistiche e relative alla destinazione d uso, nonché delle disposizioni concernenti la prevenzione degli incendi, la disponibilità di superfici a parcheggio. SOTTOSEZIONE B3 RIDUZIONE DI SUPERFICIE Nuova superficie dei locali a seguito della riduzione mq. SEZIONE C VARIAZIONE DEI SOGGETTI L esercizio ubicato in via/pazza Subirà le variazioni di cui alle successive sezioni C1, C2 SOTTOSEZIONE C1 SOSTITUZIONE PREPOSTO/LEGALE RAPPRESENTANTE il nuovo preposto il nuovo legale rappresentante in possesso dei requisiti per l accesso alle attività specificati nella sezione D è nome e cognome 7

8 SOTTOSEZIONE C2 REINTESTAZIONE SUBINGRESSO TRA VIVI O A CAUSA DI MORTE All impresa A seguito di: acquisto d azienda affitto d azienda reintestazione a fine affittanza successione ereditaria donazione trasformazione societaria scioglimento di società conferimento di ditta individuale in società altre cause Le attrezzature dell esercizio: non sono state modificate sono state modificate in conformità ai requisiti previsti dalle leggi vigenti (solo per la vendita della stampa quotidiana e periodica ) l inizio della vendita di prodotti complementari (solo per la vendita presso tabacchino) di esercitare l attività prevalente di tabacchi previa autorizzazione/gerenza provvisoria dell Ispettorato compartimentale dei Monopoli di Stato (solo per la vendita all interno di un mercato ) di essere in regola con l assolvimento del canone OSAP in relazione a pregresse occupazioni della medesima o diversa natura: posteggio n di mq. metri lineari mercato di consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n 445 ai sensi delle LL.RR 12/02 e 03/01, e successive modifiche ed integrazioni, DICHIARA L inizio dell attività di cui alla presente dichiarazione decorre dal giorno durata dell attività temporale dal al durata dell attività stagionale dal al Superficie di vendita totale mq. così suddivida: settore alimentare mq. settore non alimentare mq. 8

9 -di svolgere l attività nel rispetto delle norme igienico sanitarie, urbanistiche e relative alla destinazione d uso, delle disposizioni concernenti la prevenzione degli incendi. Il/La sottoscritto/a elegge domicilio ai sensi dell art. 47 CC presso il seguente indirizzo: Sig. / Sig.ra Residente a Via Telefono Allegati: -planimetria dei locali in scala non inferiore a 1:100,, con evidenziata la superficie di vendita -estratto di mappa con evidenziata la porzione relativa all immobile oggetto della dichiarazione Data firma Informativa ex art. 13 del D.Lgs n 196/2003 Titolare del trattamento è il Comune di Tricesimo. Il titolare tratta i dati da lei forniti con modalità anche automatizzate per le finalità previste dall art. 24 comma 1 lettera a) del D.Lgs 196/2003 9

10 Sezione D Requisiti per l accesso alle attività Sottosezione D1 Dichiarazione requisiti morali della L.R. 29/05 Il/la sottoscritto/a Cognome e nome Sesso: m f Codice fiscale Nato a il Cittadinanza Residente a in via Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n 445/2000 DICHIARA Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 575/1965 ( antimafia ); Che nei propri confronti non sussistono le condizioni ostative elencate nell art. 6 della L.R. 29/2005; 2. Il divieto di esercizio dell'attivita' commerciale in caso di condanna permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena sia stata scontata o si sia in altro modo estinta. Il divieto non si applica, ai sensi dell'articolo 166 del codice penale, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena e sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione stessa Data Firma 10

11 SOTTOSEZIONE D2 DICHIARAZIONE REQUISITI MORALI DEL TULPS Il/la sottoscritto/a Cognome e nome Sesso: m f Codice fiscale Nato a il Cittadinanza Residente a in via Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n 445/2000 DICHIARA Di rispettare l art. 12 del R.D ,n 773 ( T.U: Leggi di pubblica sicurezza) Di non rientrare in alcuna delle ipotesi di cui all art. 11,comma 1 e 92 del R,D, n 773 ( T.U. leggi di pubblica sicurezza ) Data firma 11

12 SOTTOSEZIONE D3 DICHIARAZIONE REQUISITI PROFESSIONALI Il/la sottoscritto/a Cognome e nome Sesso: m f Codice fiscale Nato a il Cittadinanza Residente a in via Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n 445/2000 DICHIARA Di essere in possesso della qualificazione professionale, acquisita come meglio specificato nel modello denominato ALLEGATO REQUISITO PROFESSIONALE, che costituisce parte integrante della presente dichiarazione. Data firma 12

13 SOTTOSEZIONE D4 DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DEL PREPOSTO Il/la sottoscritto/a Cognome e nome Sesso: m f Codice fiscale Nato a il Cittadinanza Residente a in via Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n 445/2000 DICHIARA Di essere stato designato dal Sig. E di aver accettato tale designazione. Indirizzo dell esercizio: Via/Piazza n Titolare dell impresa individuale: p.i. sede Legale rappresentante della Società: p.i. sede impegnandosi nei confronti del proponente a garantire la propria stabile presenza: quale preposto nell attività di commercio in sede fissa quale proposto nell attività di commercio sulle aree pubbliche Data firma 13

14 ALLEGATO REQUISITO PROFESSIONALE Il/la sottoscritto/a Cognome e nome Sesso: m f Codice fiscale Nato a il Cittadinanza Residente a in via Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n 445/2000 DICHIARA Di essere in possesso del seguente requisito professionale per l accesso all attività di commercio al dettaglio di prodotti alimentari e/o di somministrazione alimenti e bevande: FREQUENZA CORSO PROFESSIONALE: di aver frequentato il corso professionale per il commercio di prodotti alimentari e/o per l attività di somministrazione di alimenti e bevande nei mesi di dell anno presso conclusosi con l esame sostenuto in data PRATICA COMMERCIALE di aver esercitato, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di vendita di prodotti alimentari all ingrosso e/o al dettaglio ovvero l attività di somministrazione di alimenti e bevande presso imprese esercenti le medesime attività in qualità di: associato in partecipazione titolare/amministratore/socio dell impresa Con sede nel Comune di Via/piazza n iscrizione REA n presso la CCIAA di dipendente qualificato addetto alla vendita o all amministrazione presso: Impresa Con sede nel Comune di Via/ Piazza Dal al Qualifica 14

15 Titolo di studio: di essere in possesso del seguente titolo di studio: laurea in Conseguita il presso diploma di scuola media di secondo grado/diploma di scuola alberghiera Conseguito il presso diploma di Conseguito il presso titolo equivalente al diploma ISCRIZIONE AL REC Di essere iscritto/a al REC ( Registro esercenti il commercio) per l attività di commercio somministrazione alimenti e bevande In qualità di persona fisica delegato legale rappresentante della Ditta Data Firma 15