Profilassi e percorsi gestionali dell endocardite: qualcosa è cambiato? Dr. Enrico Cecchi Ospedale Maria Vittoria di Torino.

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1 Profilassi e percorsi gestionali dell endocardite: qualcosa è cambiato? Dr. Enrico Cecchi Ospedale Maria Vittoria di Torino.

2 1. NELLE LINEE-GUIDA ESC 2009 LA PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE PROCEDURE ODONTOIATRICHE SI EFFETTUA a) SOLO NELLE PROTESI VALVOLARI, CONGENITI COMPLESSI, PREGRESSE ENDOCARDITI b) NEI PAZIENTI A RISCHIO MODERATO ED ELEVATO DI EI c) IN NESSUN PAZIENTE d) SOLO NELLE PROTESI VALVOLARI

3 PROFILASSI. LINEE-GUIDA. DAL 1955 AD OGGI Serie 1 Serie 1

4 DOPO LA SEMPLIFICAZIONE DELLE LINEE-GUIDA ATTENTA OSSERVAZIONE EPIDEMIOLOGICA TUTTI GLI STUDI NON HANNO EVIDENZIATO AUMENTO DI EI. ANCHE IN ITALIA CON IL RIEI PROCEDURE ODONTO 32 4,7% PROFILASSI 40.6% PROCEDURE NON ODONTO ,5% PROFILASSI 48.2% STR. VIRIDANS 73 14,84%

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6 COMMENTO LA SEGNALAZIONE INGLESE NON PERMETTE CONCLUSIONI INVITA ALLA CAUTELA ED A PROSPETTARE UNO STUDIO MULTICENTRICO RANDOMIZZATO NEL FRATTEMPO, SI CONTINUA A SEGUIRE LE LINEE GUIDA ESC. PROFILASSI ANTIBIOTICA E ALTRE MISURE LOCALI IN INTERVENTI CARDIACI E VASCOLARI IMPORTANZA DI EDUCAZIONE IN TUTTI I SOGGETTI A RISCHIO

7 PROCEDURE CHE DETERMINANO EI ASSOCIATA ALLE CURE MEDICHE. INCIDENZA IN AUMENTO E PROGNOSI SEVERA PROBLEMA MEDICO RILEVANTE PROFILASSI ANTIBIOTICA NON E INDICATA RIGOROSE MISURE DI ASEPSI DURANTE PROCEDURE, MANIPOLAZIONE E GESTIONE DI CATETERI.

8 PERCORSI GESTIONALI

9 DIAGNOSI PRECOCE: ALTO INDICE DI SOSPETTO E BASSA SOGLIA PER TEST DIAGNOSTICI IN SOGGETTI A RISCHIO Cardiopatia predisponente Anziani (> 65 anni) Tossicodipendenti attivi ev Devices intracardiaci Emodialisi Cure mediche ospedaliere Cure mediche fuori ospedale nei 90 giorni precedenti Immunodepressione Diabetici FEBBRE/FORME INFIAMMATORIE +/- SOFFIO Sepsi da microganismi compatibili con EI*

10 2. I CRITERI DIAGNOSTICI DI DUKE HANNO SENSIBILITA DI a) 100% b) 80% c) 60% d) 40%

11 SOSPETTA EI *EMOCOLTURE E ALTRI TEST MICROBIOLOGICI SE NEGATIVE DOPO 48 ORE *ETT E/O EET ACCELLERARE E MIGLIORARE IL PROCESSO DIAGNOSTICO *KIT EI: EMOCOLTURE E SIEROLOGIA IN 2 ORE *PCR SPECIFICA PER PATOGENI *ECO 3D *TAC *PET *RM ENCEFALICA DIAGNOSI EZIOLOGICA POSITIVA

12 3D EET. STUDI PRELIMINARI

13 IMAGING FUNZIONALE

14 DIAGNOSI EZIOLOGICA POSITIVA TERAPIA ANTIBIOTICA ADATTATA AI RISULTATI MICROBIOLOGICI RIDURRE IL RISCHIO DI SEPSI, STROKE, MORTE IMPROVVISA RAPIDO INIZIO DI TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA DOPO I PRELIEVI MICROBIOLOGICI E ADATTAMENTO SUCCESSIVO TERAPIA ANTIBIOTICA

15 TERAPIA ANTIBIOTICA INTEGRAZIONE DI TUTTE LE INFORMAZIONI CLINICHE MICROBIOLOGICHE E DI IMAGING MIGLIORARE LA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA SCORE DI RISCHIO BIOMARKER VALIDATI (BNP,TP) SVILUPPO DI NUOVI BIOMARKER STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

16 PAZIENTI AD ALTO RISCHIO SCOMPENSO CARDIACO EVENTI EMBOLI RICORRENTI FEBBRE PERSISTENTE 7-10 GIORNI ESTENSIONE PERIVALVOLARE INSUFFICIENZA VALVOLARE SEVERA SN SEGNI DI AUMENTATE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO A SINISTRA, IPERTENSIONE POLMONARE PATOGENI DIVERSI DA STR. VIRIDANS, SPECIALMENTE ST. AUREO, FUNGHI, GRAM- STROKE, ALTERAZIONI STATO MENTALE SHOCK SETTICO VEGETAZIONI GROSSE O IN AUMENTO NUOVO BLOCCO CARDIACO SEVERA DISFUNZIONE PROTESICA BASSA FRAZIONE DI EIEZIONE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA -TRASFERIMENTO IN CENTRI CON TEAM MULTIDISCIPLINARE -VALUTARE MONITORAGGIO STRETTO IN UTIC

17 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO RIFERIMENTO ALLA CARDIOCHIRURGIA IN CASO DI COMPLICAZIONI MIGLIORARE LA COMPLIANCE ALLA TERAPIA -PRECOCE INVIO A CENTRI SPECIALISTICI PER EI -TRATTAMENTI STANDARDIZZATI -PAZIENTI AD ALTO RISCHIO IN UTIC -TEAM MULTIDISCIPLINARE DEDICATO INDICAZIONE A CHIRURGIA PRECOCE NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO

18 CHIRURGIA PRECOCE PER PAZIENTI AD ALTO RISCHIO -RESEZIONE DI TUTTI I TESSUTI INFETTI -PREFERIRE RIPARAZIONE VALVOLARE RIDURRRE LE COMPLICAZIONI POSTOPERATORIE -CHIRURGHI SPECIALIZZATI IN EI -CHIRURGIA MINIINVASIVA IN PAZIENTI FRAGILI -ANNULOPLASTICA INTRANULARE CON MATERIALE BIODEGRADABILE SCELTA DEL TIPO DI CHIRURGIA

19 DIMISSIONE MIGLIORARE SOPRAVVIVENZA -FOLLOW UP A LUNGO TERMINE PER EVIDENZIARE COMPLICAZIONI ED EVENTI AVVERSI DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA - PROGRAMMI NUTRIZIONALI PROGNOSI A DISTANZA

20 CONCLUSIONI. EMERGONO NUOVI PERCORSI GESTIONALI PER RIDURRE LA MORTALITA DELL EI. HANNO COME SCOPO: ACCELLERARE LA DIAGNOSI ACCELLERARE IL PROCESSO PROGNOSTICO RIDURRE I RITARDI A INIZIARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA AFFIDARE I PAZIENTI A RISCHIO A CENTRI SPECIALIZZATI IN EI POTENZIARE LA RICERCA DI NUOVI MARKER DIAGNOSTICI E PROGNOSTICI